Paralisi facciale

Introduzione

La paralisi facciale è dovuta al danno nel nervo facciale che fornisce i muscoli del viso. Può essere suddivisa in due categorie in base alla localizzazione della patologia casuale:

1. Paralisi facciale centrale – dovuta a danni sopra il nucleo facciale
2. Paralisi facciale periferica – dovuta a danni al o sotto il nucleo facciale

Anatomia clinicamente rilevante

Per maggiori dettagli sull’anatomia del nervo facciale, vedere la pagina del nervo facciale.

Il VII nervo cranico ha il suo nucleo nel ponte e prende un percorso piuttosto tortuoso prima di uscire dal cranio attraverso il forame stilomastoideo. Passa poi attraverso la ghiandola parotide, dividendosi in 5 rami: Temporale, zigomatico, buccale, mandibolare e cervicale.

Vedi Video dei Muscoli Facciali :muscoli facciali

Cause della Paralisi Facciale Periferica

Ci sono diverse cause di Paralisi Facciale:

• Paralisi Idiopatica o di Bell – Causa non conosciuta ma probabilmente legata all’infezione da Herpes Simplex. Questa è la causa più comune di paralisi facciale.

• Tumore – Un tumore che comprime il nervo facciale può provocare una paralisi facciale, ma più comunemente il nervo facciale è danneggiato durante la rimozione chirurgica di un tumore. Il tumore più comune che provoca paralisi facciale durante la rimozione chirurgica è il Neuroma Acustico (AKA Vestibular Schwannoma). Meno comunemente, il colesteatoma, l’emangioma, lo Schwannoma Facciale o i tumori della ghiandola parotidea (o l’intervento chirurgico per rimuoverli) sono la causa.

• Infezione
  • Sindrome di Ramsay Hunt – Causata dall’infezione da Herpes Zoster = una manifestazione sindromica di paralisi facciale, eruzioni vescicolari erpetiformi, e disfunzione vestibolococleare. I pazienti che presentano la sindrome di Ramsay Hunt hanno generalmente un rischio maggiore di perdita dell’udito rispetto ai pazienti con paralisi di Bell, e il decorso della malattia è più doloroso. Inoltre, un tasso di recupero inferiore è osservato in questi pazienti.
  • Malattia di Lyme – L’infezione da Borrelia burgdorferi attraverso i morsi di zecca è un’altra causa di paralisi facciale. Dei pazienti affetti da malattia di Lyme, 10% sviluppare paralisi facciale, con 25% di questi pazienti che presentano paralisi facciale bilaterale.

• Danno iatrogeno del nervo facciale – danno iatrogeno del nervo facciale si verifica più comunemente in sostituzione dell’articolazione temporomandibolare, mastoidectomia, e parotidectomia.

• Congenito

• Cause rare – Queste includono:
  • Neurosarcoidosi, Otite media, Sclerosi multipla, Sindrome di Moebius, Sindrome di Melkersson-Rosenthal, Sindrome di Guillain-Barre, Sindrome di Millard-Gubler AKA Ventral Pontine Syndrome (paralisi facciale omolaterale con emiplegia controlaterale causata dal coinvolgimento del tratto corticospinale insieme alla paralisi del retto laterale sul lato omolaterale dovuta al coinvolgimento del nervo abducente), Sindrome di Foville AKA Inferior Medial Pontine Syndrome (paralisi facciale omolaterale, emiplegia controlaterale con effetti di sguardo coniugato omolaterale), Sindrome dell’otto e mezzo (paralisi facciale con oftalmoplegia internucleare e paralisi dello sguardo orizzontale)

• Trauma, specialmente fratture dell’osso temporale e mastoideo

Fattori di rischio

• Diabete
• Gravidanza – potrebbe essere dovuto a ipercoagulabilità, pressione sanguigna elevata, aumento del carico di liquidi, infezioni virali e immunità soppressa
• Infezione dell’orecchio
• Infezione delle vie respiratorie superiori
• Obesità

Presentazione clinica

La paralisi dei muscoli forniti dal nervo facciale si presenta sul lato interessato del viso come segue:

Apparenza e gamma di movimento:

• Incapacità di chiudere l’occhio
• Incapacità di muovere le labbra ad es. in un sorriso, in una smorfia
• A riposo, il lato interessato della faccia può “cadere” anche se se la persona è in sincinesi, il lato interessato della bocca può stare più in alto dell’altro lato
• La palpebra inferiore può cadere e girare verso l’esterno – “ectropion”

Effetti funzionali:

• Difficoltà a mangiare e bere perché la mancanza di tenuta delle labbra rende difficile mantenere i fluidi e il cibo nella cavità orale
• Ridotta chiarezza del discorso perché i “consonanti labiali” (es. b, p, m, v, f) richiedono tutte la tenuta delle labbra
• Secchezza dell’occhio colpito – vedi la pagina Occhio Secco per maggiori dettagli

Effetti Sintomatici:

Il nervo facciale fornisce le ghiandole lacrimali dell’occhio, le ghiandole della saliva, e al muscolo dell’osso della staffa nell’orecchio medio (la staffa). Trasmette anche il gusto dai 2/3 anteriori della lingua.

La paralisi facciale spesso coinvolge:

• Mancata produzione di lacrime nell’occhio colpito, causando un occhio secco, con rischio di ulcerazione corneale.
• Nella paralisi del nervo facciale ci sono 2 problemi che contribuiscono a rendere l’occhio secco:
  • Il nervo petroso maggiore, derivato dal nervo facciale, fornisce la componente parasimpatica autonoma della ghiandola lacrimale. – controllando la produzione di umidità/strappo negli occhi.
  • Il ramo zigomatico del nervo facciale rifornisce l’Orbicularis Oculi, e la paralisi risultante causa l’incapacità (o la ridotta capacità) di chiudere l’occhio o sbattere le palpebre, quindi le lacrime (o la lubrificazione artificiale sotto forma di gocce, gel o pomata) non vengono diffuse correttamente sulla cornea.

• Iperacusia = sensibilità ai rumori forti e improvvisi
• Alterata sensazione del gusto.

Fenomeno di Bell

Diagnosi differenziale

Neurone motore superiore contro neurone motore inferiore

Se la fronte non è interessata (cioè il paziente è in grado di sollevare completamente il sopracciglio sul lato interessato) allora la paralisi facciale è probabilmente il risultato di una lesione del neurone motore superiore (UMN). La paralisi che include la fronte, tale che il paziente non è in grado di sollevare il sopracciglio interessato, è una lesione del neurone motore inferiore (LMN).

Tuttavia, si consiglia cautela nell’usare la conservazione della funzione della fronte per diagnosticare una lesione centrale. I pazienti possono avere la conservazione della funzione della fronte con lesioni nel nucleo del nervo facciale pontino, con lesioni selettive nell’osso temporale, o con una lesione del nervo nella sua distribuzione nel viso. Vale la pena ricordare che una lesione corticale che produce una paralisi/paresi facciale inferiore è di solito associata a un deficit motorio della lingua e alla debolezza del pollice, delle dita o della mano sul lato omolaterale.

Procedimenti diagnostici

• Le indagini di laboratorio includono un audiogramma, studi di conduzione nervosa (ENoG), tomografia computerizzata (CT) o risonanza magnetica (MRI), elettromiografia (EMG).

• Secondo una linea guida clinica, pubblicata nel 2013, i medici “non dovrebbero ottenere test di laboratorio e di imaging di routine in pazienti con paralisi di Bell di nuova insorgenza”.

Misure di risultato

• Sunnybrook Facial Grading System
• House-Brackmann facial nerve grading scale
• Synkinesis Assessment Questionnaire
• Linear Measurement Index
• Facial Disability Index
• Lip-lunghezza delle labbra (LL) e del muso (S)
• Scala a cinque punti

Gestione / Interventi

La gestione medica e chirurgica dipende dalla causa della paralisi facciale.

Gestione medica

La paralisi di Bell e la sindrome di Ramsay Hunt sono trattate con corticosteroidi (prednisone), dati entro 72 ore dall’inizio, e questo può essere accompagnato da farmaci antivirali; si prega di vedere le pagine collegate per maggiori dettagli sulla gestione medica in queste 2 condizioni.

Gestione chirurgica

Tumori come neuromi acustici e schwannomi facciali sono spesso resecati chirurgicamente. Vedere le pagine Neuroma acustico e Schwannoma facciale per maggiori dettagli su questi tumori e la loro gestione chirurgica.

I pazienti ad alto rischio di ulcera corneale possono essere sottoposti a chirurgia oculoplastica per proteggere l’occhio.

Per i pazienti con paralisi facciale densa e senza funzione nervosa, possono essere utilizzati diversi interventi chirurgici. Questi rientrano nelle seguenti categorie:

1. Interventi di rianimazione facciale che comportano l’innesto o l’anastomosi dei nervi
2. Interventi di rianimazione facciale che comportano la trasposizione dei muscoli
3. Interventi statici, cioè chirurgia plastica per migliorare la simmetria a riposo ma nessun miglioramento nel movimento

Fisioterapia

Nelle prime fasi della paralisi facciale, la cosa più importante da fare è controllare che il paziente si prenda cura dell’occhio colpito in modo adeguato. Poiché il nervo facciale è responsabile della produzione di lubrificazione della cornea, è molto probabile che il paziente soffra di occhio secco nelle prime settimane e mesi di paralisi facciale, il che lo mette a rischio di sviluppare un’ulcera corneale, che può portare a danni alla vista in quell’occhio.

Il terapista dovrebbe educare il paziente nella gestione di un occhio secco, se questo non è stato fatto da altro personale medico. Se l’occhio appare arrossato o il paziente riferisce frequenti episodi di arrossamento, è necessario un riferimento urgente all’oftalmologia (o consigliare al paziente di recarsi al Pronto Soccorso di un ospedale oculistico). Si prega di consultare la pagina sull’occhio secco per informazioni più dettagliate, compresa la presentazione dell’occhio secco, i rischi di ulcera corneale e la gestione, compreso il taping e l’uso di lubrificazione artificiale.

• Reducazione neuromuscolare (NMR) – per i dettagli di questo concetto si prega di consultare la pagina sulla Rieducazione neuromuscolare nella paralisi facciale.
• Elettromiografia (EMG) e biofeedback a specchio
• Stimolazione elettrica trofica (TES)
• Tecniche di facilitazione neuro muscolare propedeutiche
• Tecnica del bagno
• Mimaterapia

Evidenza dei trattamenti fisioterapici

• Secondo le linee guida di pratica clinica, la fisioterapia è raccomandata (“raccomandazione debole”) nella paralisi di Bell, e le tecniche di ritrattamento neuromuscolare sono efficaci per aumentare la gamma di movimento del viso e la simmetria, così come per ridurre/minimizzare la sincinesia.
• La terapia mimica può migliorare la funzionalità dei pazienti con paralisi facciale. La terapia consiste in esercizi con specchi.
• L’effetto della stimolazione elettrica è controverso.
• Uno studio ha trovato che la tecnica PNF è più efficace degli esercizi convenzionali.
• Uno studio ha trovato che la tecnica PNF/Kabat è più efficace di nessun esercizio.

Complicazioni/Sequelae

La sincinesia (AKA rigenerazione aberrante) si verifica dopo una lesione del nervo facciale. Per maggiori informazioni su questo, vedi la pagina dedicata alla sincinesia.

La sincinesia si sviluppa nei casi di danno assonotmico al nervo facciale, ed è quindi una normale conseguenza del danno al nervo facciale.

La fisioterapia è estremamente utile nella gestione della sincinesia, e le tecniche di riqualificazione neuromuscolare e gli esercizi di mirror feedback in particolare sono efficaci nel ridurre i problemi di sincinesia.

Effetti sulla qualità della vita

Un grande studio retrospettivo pubblicato a settembre 2018 ha esaminato la correlazione tra la gravità della paralisi facciale e la qualità della vita; ha concluso “Una correlazione tra la gravità della paralisi facciale e la qualità della vita è stata trovata in una vasta coorte di pazienti comprendente varie eziologie. Inoltre, sono stati rivelati nuovi fattori che predicono la qualità della vita nella paralisi facciale”.

Risorse

Charity for Facial Palsy from any cause

Bell’s Palsy Association, Charity

Sito web informativo sulla paralisi di Bell

Ecco un link al gruppo Facebook per Facialpalsy.org

Questo link è per un video introduttivo sugli effetti della paralisi facciale

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