Medicare Secondary Payer

Medicare Secondary Payer (MSP) è il termine generalmente usato quando il programma Medicare non ha la responsabilità primaria di pagamento – cioè, quando un’altra entità ha la responsabilità di pagare prima di Medicare. Quando Medicare iniziò nel 1966, era il pagatore primario per tutte le richieste tranne quelle coperte da Workers’ Compensation, benefici federali per i polmoni neri, e benefici della Veteran’s Administration (VA).

Nel 1980, il Congresso approvò una legislazione che rese Medicare il pagatore secondario di alcuni piani primari nel tentativo di spostare i costi da Medicare alle appropriate fonti private di pagamento. Le disposizioni MSP hanno protetto i fondi fiduciari di Medicare assicurando che Medicare non paghi per articoli e servizi che certe assicurazioni o coperture sanitarie sono principalmente responsabili di pagare. Le disposizioni MSP si applicano a situazioni in cui Medicare non è la principale copertura assicurativa sanitaria del beneficiario. Lo statuto e i regolamenti di Medicare richiedono che tutte le entità che fatturano a Medicare per articoli o servizi resi ai beneficiari di Medicare devono determinare se Medicare è il primo pagatore per quegli articoli o servizi.

I pagatori primari sono quelli che hanno la responsabilità primaria di pagare una richiesta. Medicare rimane il primo pagatore per i beneficiari che non sono coperti da altri tipi di assicurazione sanitaria o copertura. Medicare è anche il primo pagatore in certi casi, a patto che siano soddisfatte diverse condizioni.

CMS ha messo a disposizione un curriculum di corsi di formazione basati sul computer (CBT) che vi aiuteranno a capire i fondamenti di MSP. Puoi accedere o scaricare questi CBT dalla sezione Download qui sotto. Il primo elemento elencato è il documento MSP Curriculum che contiene un elenco completo dei corsi, le loro descrizioni e la durata dei corsi.

Situazioni comuni di responsabilità primaria o secondaria del pagatore

La seguente lista identifica alcune situazioni comuni in cui Medicare e altre assicurazioni o coperture sanitarie possono essere presenti, e quale entità sarà il pagatore primario o secondario.

1. Working Aged (beneficiari Medicare di età pari o superiore a 65 anni) e piano sanitario di gruppo del datore di lavoro (GHP):

• L’individuo ha 65 anni o più, è coperto da un GHP attraverso l’attuale occupazione o l’attuale occupazione del coniuge E il datore di lavoro ha meno di 20 dipendenti:
  Medicare paga il primario, GHP paga il secondario
• L’individuo ha 65 anni o più, è coperto da una GHP attraverso l’impiego attuale o l’impiego attuale del coniuge E il datore di lavoro ha 20 o più dipendenti (o almeno un datore di lavoro è un gruppo multi-employer che impiega 20 o più individui):
  GHP paga il primario, Medicare paga il secondario
• L’individuo ha 65 anni o più, è un lavoratore autonomo ed è coperto da una GHP attraverso l’attuale occupazione o l’attuale occupazione del coniuge E il datore di lavoro ha 20 o più dipendenti (o almeno un datore di lavoro è un gruppo multi-datore di lavoro che impiega 20 o più individui):
  GHP paga il primario, Medicare paga il secondario

2. Disabilità e datore di lavoro GHP:

• L’individuo è disabile, è coperto da una GHP attraverso il proprio impiego attuale (o attraverso l’impiego attuale di un membro della famiglia) E il datore di lavoro ha 100 o più dipendenti (o almeno un datore di lavoro è un gruppo multi-datore di lavoro che impiega 100 o più individui)
  GHP paga il primario, Medicare paga il secondario

3. Malattia renale allo stadio terminale (ESRD):

• L’individuo è affetto da ESRD, è coperto da una GHP ed è nei primi 30 mesi di idoneità o diritto a Medicare
  GHP paga il primario, Medicare paga il secondario durante il periodo di coordinamento di 30 mesi per ESRD
• L’individuo è affetto da ESRD, è coperto da un Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act del 1985 (piano COBRA) ed è nei primi 30 mesi di idoneità o diritto a Medicare
  COBRA paga primario, Medicare paga secondario durante il periodo di coordinamento di 30 mesi per ESRD

Per maggiori informazioni, consultare la pagina ESRD.

4. Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act del 1985 (COBRA) – la legge che fornisce una copertura continua dei benefici sanitari di gruppo ai dipendenti e alle loro famiglie al verificarsi di alcuni eventi qualificanti in cui tale copertura sarebbe altrimenti terminata.

• L’individuo ha ESRD, è coperto da COBRA ed è nei primi 30 mesi di idoneità o diritto a Medicare
  COBRA paga il primario, Medicare paga il secondario durante il periodo di coordinamento di 30 mesi per ESRD
• L’individuo ha 65 anni o più ed è coperto da Medicare & COBRA:
  Medicare paga il primario, COBRA paga il secondario
• L’individuo è disabile e coperto da Medicare & COBRA:
  Medicare paga il primario, COBRA paga il secondario

5. Retiree Health Plans

• L’individuo ha 65 anni o più e ha un piano di pensionamento del datore di lavoro:
  Medicare paga il primario, la copertura dei pensionati paga il secondario

6. No-fault Insurance and Liability Insurance

• L’individuo ha diritto a Medicare e ha avuto un incidente o un’altra situazione in cui è coinvolta un’assicurazione no-fault o responsabilità civile.
  L’assicurazione di responsabilità civile paga in primo luogo per l’incidente o per altri servizi sanitari relativi alla situazione richiesti o rilasciati, Medicare paga in secondo luogo

7. Assicurazione di compensazione dei lavoratori

• L’individuo ha diritto a Medicare ed è coperto dalla compensazione dei lavoratori a causa di una malattia o lesione legata al lavoro:
  La compensazione dei lavoratori paga in primo luogo per gli articoli o servizi sanitari relativi a malattie o lesioni legate al lavoro. Medicare generalmente non pagherà per un infortunio o una malattia coperta dall’indennizzo dei lavoratori. Se tutta o parte di una richiesta viene negata dall’indennizzo dei lavoratori in quanto non coperta dall’indennizzo dei lavoratori, può essere presentata una richiesta con Medicare. Medicare può pagare una richiesta che riguarda un servizio medico o un prodotto coperto da Medicare se la richiesta non è coperta dal risarcimento dei lavoratori. Prima di patteggiare un caso di indennizzo dei lavoratori, le parti dell’accordo devono considerare l’interesse di Medicare in relazione ai futuri servizi medici e se l’accordo deve includere un Workers’ Compensation Medicare Set-aside Arrangement (WCMSA).

Nota: Quando vi è la prova che l’assicuratore della responsabilità civile, o il piano di indennizzo dei lavoratori non pagherà prontamente, Medicare può effettuare un pagamento condizionato. Un pagamento condizionato è un pagamento che Medicare effettua per servizi di cui un altro pagatore potrebbe essere responsabile. Medicare effettua questo pagamento condizionato in modo che il beneficiario non debba usare il proprio denaro per pagare la fattura. Il pagamento è “condizionato” perché deve essere restituito a Medicare quando viene effettuato un accordo, una sentenza, un premio o un altro pagamento.

La legge federale ha la precedenza sulle leggi statali e sui contratti privati. Anche se un ente ritiene di essere il pagatore secondario di Medicare a causa della legge statale o del contenuto della sua polizza assicurativa, le disposizioni MSP si applicherebbero quando si fatturano i servizi.

Responsabilità dei beneficiari sotto MSP

Come beneficiario, vi consigliamo di:

• Rispondere alle lettere di sviluppo delle richieste MSP in modo tempestivo per garantire il corretto pagamento delle sue richieste Medicare;
• Essere consapevoli che i cambiamenti di lavoro, compreso il pensionamento e i cambiamenti nelle compagnie di assicurazione sanitaria possono influenzare il pagamento delle sue richieste;
• Quando riceve servizi di assistenza sanitaria, informi il suo medico, gli altri fornitori e il Centro di Coordinamento dei Benefici (BCRC) di qualsiasi cambiamento nella sua assicurazione sanitaria dovuto a lei, al suo coniuge o a un membro della sua famiglia che ha cambiato lavoro o copertura;
• Contattare il BCRC se lei, o un avvocato a suo nome, intraprende un’azione legale per una richiesta medica;
• Contattare il BCRC se è coinvolto in un incidente automobilistico; e
• Contattare il BCRC se è coinvolto in un caso di risarcimento dei lavoratori.

Per maggiori informazioni, selezionare Beneficiary Services nella sezione Related Links qui sotto.

Responsabilità dei fornitori sotto MSP

Come fornitore istituzionale della Parte A (es, ospedali), dovreste:

• ottenere informazioni di fatturazione prima di fornire servizi ospedalieri. Si raccomanda di utilizzare il questionario CMS o un questionario che pone tipi di domande simili; e
• Inviare qualsiasi informazione MSP all’intermediario utilizzando i codici di condizione e occorrenza sulla richiesta di rimborso.

Come fornitore della Parte B (cioè, medici e fornitori), dovete:

• Seguire le regole appropriate per ottenere informazioni MSP come la copertura sanitaria di gruppo attraverso l’impiego o la copertura sanitaria non di gruppo risultante da un infortunio o una malattia;
• Chiedere al beneficiario al momento della visita se sta intraprendendo un’azione legale in relazione ai servizi eseguiti; e
• Inviare una Spiegazione dei benefici (EOB) con tutte le informazioni MSP appropriate al vettore designato. Se si presenta un reclamo elettronico, fornire i campi, i cicli e i segmenti necessari per elaborare un reclamo MSP.

Selezionare i Servizi del fornitore nella sezione Link correlati di seguito per ulteriori informazioni.

Responsabilità dei datori di lavoro sotto MSP

Come datore di lavoro, devi:

• Assicurarsi che i vostri piani identifichino gli individui a cui si applica il requisito MSP;
• Assicurarsi che i vostri piani prevedano pagamenti primari adeguati per cui la legge Medicare è il pagatore secondario; e
• Assicurarsi che i vostri piani non discriminino i dipendenti e i coniugi dei dipendenti di 65 anni o più, le persone che soffrono di insufficienza renale permanente, e i beneficiari disabili di Medicare per cui Medicare è pagatore secondario.

Per ulteriori informazioni, selezionare Servizi per i datori di lavoro nella sezione Link correlati qui sotto.

Disposizioni legali e normative

Le informazioni di cui sopra forniscono solo una panoramica di alto livello delle disposizioni MSP. Vedere 42 U.S.C. 1395y(b), e 42 C.F.R. Part 411, per le disposizioni legislative e regolamentari applicabili.