Per molte donne che non vogliono avere altri figli, il parto offre un momento sicuro e conveniente per adottare la forma permanente di controllo delle nascite conosciuta formalmente come legatura delle tube, e informalmente come avere le tube legate. Per le donne la cui assistenza sanitaria è coperta da Medicaid, la burocrazia insensata può rendere questo difficile.
Una paziente che chiameremo Sofia (non useremo il suo vero nome per proteggere la sua privacy) è un perfetto esempio di questo problema. Aveva voluto fare una legatura delle tube dopo aver partorito il suo quarto figlio a marzo. Il tempismo è stato pessimo: era il picco del Covid-19 in Massachusetts, dove Sofia stava avendo il suo bambino, e le limitazioni di personale e risorse le hanno impedito di ottenere la procedura come previsto. Ha lasciato l’ospedale con un piano per riprogrammare la sua procedura più tardi.
Una volta che gli interventi chirurgici elettivi hanno ricominciato a funzionare in giugno, Sofia aveva in programma di prenotare nuovamente la sua legatura delle tube e di ripassare le istruzioni pre-operatorie. Ma poiché erano passati più di sei mesi da quando aveva firmato i documenti che Medicaid richiede a tutte le donne che cercano questa procedura, aveva bisogno di una visita di persona prima di poter essere prenotata per l’intervento – una visita telematica non era consentita poiché doveva firmare di nuovo fisicamente i documenti. Quando Sofia è venuta a firmare i documenti, il test di gravidanza che aveva alla visita (che viene fatto di routine prima di questo tipo di intervento) era positivo.
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La legatura tubarica, il secondo metodo più comune di controllo delle nascite negli Stati Uniti, è usato di più dalle donne nere e ispaniche e dalle donne con assicurazione sanitaria pubblica o senza. Molte donne che desiderano questa procedura la fanno subito dopo il parto, mentre hanno pronto accesso alle cure.
Se una donna coperta da Medicaid vuole legarsi le tube, deve compilare la sezione “Consenso alla sterilizzazione” del modulo del Titolo XIX di Medicaid almeno 30 giorni, e non più di 180 giorni, prima di avere la procedura. Una deroga di emergenza richiede ancora un periodo di attesa di 72 ore, anche se in ostetricia, le emergenze raramente durano 72 ore.
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Troppo spesso, una paziente coperta da Medicaid che riceve cure prenatali in un centro sanitario comunitario consegna il suo bambino in un ospedale senza accesso alla sua documentazione prenatale, compreso il modulo di consenso firmato – e a quel punto è troppo tardi per dimettersi. Se uno qualsiasi dei requisiti non è soddisfatto, Medicaid non pagherà la procedura.
Come risultato di queste barriere, solo circa il 53% delle legature delle tube desiderate sono effettivamente eseguite.
Questa politica è iniziata nel 1978 come un modo per proteggere le donne assicurate pubblicamente dalla sterilizzazione forzata, in un momento in cui le donne assicurate a livello federale erano spesso vittime di coercizione riproduttiva. Anche se inizialmente le intenzioni erano buone, molti esperti concordano sul fatto che questa politica ora discrimina paradossalmente le donne assicurate pubblicamente, imponendo ulteriori oneri per ottenere la contraccezione permanente che desiderano e limitando la loro autonomia riproduttiva.
Come risultato, molte pazienti Medicaid lasciano l’ospedale senza contraccezione e a più alto rischio di gravidanze indesiderate, per non parlare dell’ulteriore pedaggio fisico ed emotivo che deriva dalla gravidanza e dal parto. Le donne coperte da Medicaid sono particolarmente a rischio di gravidanze indesiderate e hanno un accesso limitato alle cure, poiché possono perdere la loro copertura assicurativa subito dopo aver partorito un bambino.
Anche se le vasectomie coperte da Medicaid includono queste limitazioni, solo cinque stati coprono esplicitamente la contraccezione maschile permanente nei loro piani sanitari regolati dallo stato. Contrariamente alla legatura delle tube, i tassi di vasectomia tendono ad aumentare con una maggiore istruzione e uno status socioeconomico più elevato e quindi sono più comuni tra gli uomini coperti da un’assicurazione privata.
I pazienti assicurati privatamente, donne e uomini, possono ottenere una legatura delle tube o una vasectomia quando vogliono, senza alcun prerequisito cartaceo o periodo di attesa di 30 giorni. Questo crea due standard di cura per cui coloro che hanno un’assicurazione privata hanno pronto accesso alla contraccezione permanente, mentre quelli che hanno un’assicurazione pubblica non hanno la stessa tempestività DeepL.
La pandemia di Covid-19 ha amplificato queste barriere mentre la malattia cambia radicalmente il modo di praticare la medicina. In ostetricia e ginecologia, molte visite ambulatoriali, comprese le visite prenatali e le visite ginecologiche di routine, sono state convertite alla telemedicina per ridurre al minimo l’esposizione non necessaria dei pazienti in ospedali e cliniche ad alto rischio. Molti ospedali durante la pandemia, compresi quelli in cui lavoriamo, hanno aggiornato le loro procedure standard per ottenere i consensi, raccomandando il consenso verbale da firmare per conto di un paziente per minimizzare il contatto.
Medicaid, tuttavia, ha chiarito che anche durante la Covid-19, i pazienti devono ancora firmare di persona il modulo di consenso specifico per Medicaid affinché la procedura sia coperta. Questo significa aggiungere una visita d’ufficio inutile e gravosa che toglie tempo al lavoro per la paziente e aumenta il rischio di esposizione alla SARS-CoV-2, il virus che causa il Covid-19, per lei e il suo bambino.
Pazienti come Sofia, che avevano firmato il modulo di consenso prima del Covid-19 e hanno avuto le loro procedure ritardate, sono ora cadute fuori dal periodo di attesa di 180 giorni e devono venire per una visita in ufficio per firmare di nuovo, e poi aspettare altri 30 giorni per programmare una procedura di cui sono già state consigliate e hanno espresso il desiderio di essere fatte.
Viviamo e lavoriamo in Massachusetts, uno stato che valorizza la giustizia riproduttiva e la salute materna. Con quasi la metà delle gravidanze non volute, un passo importante per ridurre la mortalità materna è dare alle donne la scelta e l’autorità di prendere decisioni sulla loro fertilità – e permettere alle pazienti che desiderano prevenire la gravidanza di farlo.
C’erano molte opportunità perse per prevenire la gravidanza non pianificata di Sofia. Il periodo di attesa per la legatura delle tube imposto da Medicaid era una barriera inutile e arcaica prima della Covid-19, e ancora più impegnativa e pertinente ora.
La pandemia porterà senza dubbio più barriere impreviste e non pianificate per accedere e ricevere assistenza sanitaria. In altre parti del sistema sanitario, ha generato flessibilità, intraprendenza e rapido adattamento. Dovrebbe innescare la stessa risposta in Medicaid. Esortiamo i politici ad approfittare di questo slancio in avanti: permettere le firme elettroniche, espandere le capacità di telemedicina per il consenso, estendere la scadenza di 180 giorni e, così facendo, dare alle donne assicurate pubblicamente l’autonomia riproduttiva di cui hanno bisogno e che meritano.
Divya Dethier è al suo ultimo anno di residenza in ostetricia e ginecologia al Brigham and Women’s Hospital e Massachusetts General Hospital di Boston. Megan L. Evans è un’ostetrica e ginecologa al Tufts Medical Center e assistente professore di ostetricia e ginecologia alla Tufts University School of Medicine di Boston. Erin Tracy Bradley è un ostetrico e ginecologo al Massachusetts General Hospital e professore associato di ostetricia, ginecologia e biologia riproduttiva alla Harvard Medical School.