Mal di testa post puntura lombare

31 marzo 2014

Mal di testa post puntura lombare

La puntura lombare è una procedura che viene comunemente eseguita nel dipartimento di emergenza (ED) sia per motivi diagnostici che terapeutici. La cefalea post puntura lombare (LP) è una delle complicazioni più comuni della puntura lombare (6-36% di incidenza) ed è essenzialmente una diagnosi clinica basata sulla storia di una puntura durale e sulla natura posturale della cefalea con sintomi associati. Inoltre, le cefalee post-puntura lombare non trattate possono causare un’alterazione della capacità di svolgere le attività della vita quotidiana e sono stati riportati casi di ematoma subdurale, ernia e morte. In termini di prevenzione e trattamento delle cefalee post-LP, entrambi sono ugualmente importanti nella gestione. Segue una discussione su quali tecniche e misure preventive sono basate sull’evidenza e quali no.

Qual è la fisiopatologia dietro il mal di testa post puntura lombare?

Ci sono due meccanismi che crediamo siano la causa del mal di testa post puntura lombare:

1. La puntura lombare è una procedura traumatica, in cui un ago viene inserito attraverso la dura per accedere allo spazio durale. Dopo che l’ago viene ritirato dallo spazio durale, ci può essere un “buco” persistente nella dura. Se questo “buco” è abbastanza grande, il fluido CSF può fuoriuscire e causare un calo di pressione del CSF. Si ritiene che questo calo di pressione diminuisca il fluido che sostiene il cervello causando una trazione sul cervello che provoca il conseguente mal di testa.
2. Si è anche teorizzato che un calo del volume del CSF provochi un’attivazione diretta dei recettori di adenosina. Questa attivazione porta alla vasodilatazione dei vasi cerebrali che può causare “stiramento cerebrale” e provocare mal di testa.

Quali sono le prove per la prevenzione del mal di testa post LP?

Dimensione dell’ago: La dimensione del sito di puntura durale è direttamente proporzionale alla probabilità di sviluppo del mal di testa. Incidenza della cefalea:

• 16 – 19G Ago ≈ 70%
• 20 – 22G Ago ≈ 40%
• 24 – 27G Ago ≈ 12%

La dimensione dell’ago deve comunque essere abbastanza grande per prelevare il fluido in modo sicuro, efficiente e misurare pressioni di apertura accurate. Gli aghi spinali < 22G possono dare false letture della pressione di apertura e impiegare fino a 6 minuti per prelevare 2mL di CSF, quindi l’ago più piccolo raccomandato per le punture lombari diagnostiche e terapeutiche è 22G

Direzione della smussatura dell’ago: Le fibre durali corrono in una direzione longitudinale dall’alto al basso, quindi, una smussatura dell’ago che passa parallelamente a queste fibre le spingerà a parte piuttosto che lacerarle giusto? :

• 1021 punture lombari fatte
• Direzione perpendicolare = 10,2% di incidenza di mal di testa post LP
• Direzione parallela = 5,5% di incidenza di mal di testa post LP
• Conclusione: La direzione parallela della smussatura dell’ago diminuisce l’incidenza della cefalea post LP

Sostituzione dello stiletto: La mancata sostituzione dello stiletto prima della rimozione dell’ago spinale può causare un aumento dell’incidenza della cefalea post LP. La teoria è che un filamento di aracnoide, che potrebbe entrare nell’ago con il CSF in uscita durante la puntura lombare e al momento della rimozione dell’ago, essere infilato di nuovo attraverso la dura per produrre una perdita prolungata di CSF:

• 600 LP eseguiti
• 300 hanno avuto lo stiletto sostituito rispetto a quello non sostituito prima del ritiro dell’ago spinale
• L’incidenza del mal di testa post LP era del 16% nel gruppo che non aveva sostituito lo stiletto rispetto al 5% nel gruppo che lo aveva fatto
• Conclusione: La sostituzione dello stiletto prima del ritiro dell’ago spinale diminuisce l’incidenza del mal di testa post LP

Riposo a letto dopo la LP: Il riposo a letto dopo la puntura lombare diminuisce l’incidenza della cefalea post LP?

• Cochrane Review
• 12 studi (1519 partecipanti)
• Nessun effetto benefico sull’incidenza del mal di testa post LP con il riposo a letto rispetto alla mobilizzazione immediata (26,4% vs 20,5%; RR 1,30)
• Conclusione: Non c’è differenza nell’incidenza della cefalea post LP con la mobilizzazione precoce rispetto al riposo a letto dopo la LP

Anche una revisione sistematica che esamina il riposo a letto rispetto alla mobilizzazione precoce della LP guardando l’OR della cefalea post LP ha mostrato :

• Tutti i mal di testa (11 studi; 1693 pazienti) = OR 1.1
• Cefalea posturale (8 studi; 1254 pazienti) = OR 1.2
• Cefalea posturale grave (8 studi; 1342 pazienti) = OR 1.1
• Conclusione: Il riposo a letto di qualsiasi durata dopo la LP non diminuisce l’incidenza della cefalea post LP

Numero di tentativi di LP: Fisiopatologicamente ha senso che più tentativi di puntura lombare si fanno, più è probabile che una persona soffra di cefalee post-LP. Poiché le cefalee post-LP sono secondarie a perdite persistenti di CSF, più traumi sono stati causati dall’operatore, più è probabile che il paziente perda CSF e soffra di cefalee. Quali sono le prove?

• Nessuno studio finora è stato condotto per confrontare un solo tentativo rispetto a tentativi multipli

Volume di liquido liquorale rimosso: Il volume di liquido cerebrospinale rimosso è un fattore di rischio per la cefalea dopo la puntura lombare?

• 501 LP eseguiti
• Questionario somministrato ai pazienti
• Rimozione media del CSF 12.9mL senza mal di testa post LP vs 12.4mL con mal di testa post LP (non statisticamente significativo)
• Conclusione: Il volume del CSF non era un fattore di rischio per la cefalea post LP

Posizione del paziente: La posizione seduta rispetto al decubito laterale fa la differenza nell’incidenza della cefalea post LP?

• Cochrane Review
• 2 studi con 120 pazienti
• Nessuna differenza tra le posizioni per quanto riguarda l’incidenza di mal di testa post LP (RR 0,86)
• Conclusione: La posizione in cui viene eseguita la puntura lombare non fa la differenza nella cefalea post LP

IVF prima della puntura lombare: Dare la FIVF prima della puntura lombare diminuisce l’incidenza della cefalea post LP?

• 100 pazienti con mielografia CT eseguita
• 2 L di FIV 2 ore prima della procedura vs nessuna FIV (RR 0,9)
• Conclusione: La FIV prima della puntura lombare non diminuisce l’incidenza della cefalea post LP, ma può diminuire la durata della cefalea > 24 ore.

Quali sono le prove per i trattamenti della cefalea post puntura lombare?

Idratazione precoce dopo la puntura lombare: La somministrazione di liquidi dopo la puntura lombare diminuisce l’incidenza del mal di testa post-puntura lombare?

Solo uno studio ha esaminato questo aspetto:

• 100 pazienti sottoposti a LP
• Ai pazienti è stato chiesto di bere liquidi per via orale 1.5L vs 3.0L post LP
• Il 64% non ha avuto mal di testa post LP in entrambi i gruppi
• Limitazione: Idratazione orale post LP valutata solo
• Conclusione: L’idratazione orale post LP non sembra diminuire l’incidenza del mal di testa post LP

Caffeina: La caffeina per via endovenosa migliora il mal di testa post LP?

• Caffeina endovena somministrata a 41 pazienti
• Mal di testa persistente a 1 – 2 ore dalla somministrazione
• Riduzione del rischio assoluto di 0,68 (NNT 1,6)
• Limitazione: Elevata ricorrenza del mal di testa (30%)
• Conclusione: La caffeina 500mg per via endovenosa fornisce un miglioramento temporaneo dei sintomi per la cefalea post LP
• Un’avvertenza: Una tazza di caffè contiene circa 50 – 100 mg di caffeina e le bibite contengono 35 – 50 mg

Patch ematico profilattico:

Si è notato presto che i pazienti con “rubinetti traumatici” o “rubinetti sanguinanti” avevano una minore incidenza di mal di testa post-LP. È stato teorizzato che questo può essere dovuto al sistema di coagulazione del paziente stesso che aiuta a formare un cerotto sul foro creato dall’ago nella dura madre. Una volta che la cefalea post-LP è già insorta, un cerotto di sangue fatto iniettando 10-30 mL di sangue del paziente nello spazio epidurale può causare la risoluzione dei sintomi nell’85-98% dei casi se fatto nelle prime 24 ore. Questo è probabilmente dovuto all’effetto coagulante del sangue sulla compromissione durale. Ha senso che l’uso di una toppa di sangue profilattica subito dopo aver terminato la procedura aiuterebbe a prevenire il mal di testa post-LP. Tuttavia, i dati sono contrastanti. Questo è probabilmente dovuto al fatto che gli studi che hanno esaminato il tamponamento ematico profilattico hanno limitato la quantità di sangue utilizzato a 2-3 mL, che potrebbe essere insufficiente. I dati sono molto favorevoli al cerotto ematico una volta che il mal di testa si è insediato.

Conclusione: Un cerotto di sangue di almeno 10-30 mL è abbastanza efficace nel trattamento del mal di testa post LP

Messaggi da portare a casa

Cosa aiuta a prevenire il mal di testa post LP:

1. Aghi da 20 – 22G sembrano essere la misura ottimale per LP diagnostici/terapeutici negli adulti
2. Smusso dell’ago parallelo alle fibre durali
3. Sostituzione dello stiletto prima del ritiro dell’ago spinale
4. Cambulazione precoce, NON sdraiarsi dopo la procedura
5. Numero di tentativi di puntura lombare (Mai studiato, ma patofisiologicamente ha senso)

Cosa NON aiuta a prevenire il mal di testa post puntura lombare:

1. Volume di CSF rimosso
2. Posizione del paziente
3. IVF prima della LP, ma può diminuire la durata del mal di testa essendo > 24 ore

Trattamento:

1. L’idratazione orale dopo la puntura lombare non migliora il trattamento (vorrebbe vedere uno studio con la FIV)
2. Le prove sono deboli, ma la caffeina per via endovenosa o orale migliora il mal di testa post LP, ma con un alto tasso di ricorrenza
3. Il cerotto al sangue è un trattamento efficace per il mal di testa post LP

1. Ahmed SV et al. Cefalea post-perforazione lombare: Diagnosi e gestione. Postgrad Med J 2006. PMID: 17099089
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3. Lybecker H et al. Incidenza e previsione di cefalea postdurale. Uno studio prospettico di 1021 anestesie spinali. Anesthesiologists Analg 1990. PMID: 2316881
4. Strupp M et al. Incidenza della sindrome da puntura post-lombare ridotta dal reinserimento dello stiletto: Uno studio prospettico randomizzato su 600 pazienti. J Neurol 1998. PMID: 9758296
5. Arevalo-Rodriguez I et al. Postura e fluidi per prevenire la cefalea post-perforazione. Cochrane Database Syst Rev 2013. PMID: 23846960
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7. Kuntz KM et al. Post-Lumbar Puncture Headaches: Esperienza in 501 procedure consecutive. Neurologia 1992. PMID: 1407567
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11. Morley-Forster PK et al. The Effect of Epidural Needle Type on Postdural Puncture Headache: Uno studio randomizzato. Can J Anaesth 2006. PMID: 16738291

Per saperne di più su questo argomento Checkout:

• Ken Milne a The SGEM: SGEM#134 – Listen, to what the British Doctors Say about LPs post CT for SAH
• Rob Orman a ERCast: The Subarachnoid Enigma

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Nick Spampinato

PGY-1 Specializzando in Medicina d’Emergenza presso l’Università del Texas Health Science Center di San Antonio (UTHSCSA)

REBEL EM Collaboratore ospite e autore

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