Come le file di bambini con diagnosi di ADHD in questo paese continuano a gonfiarsi – il 12% dei bambini in età scolare e ben il 20% dei ragazzi adolescenti, secondo l’ultimo conteggio del CDC – diventa sempre più urgente guardare quali forze potrebbero guidare questo fenomeno.
Il nuovo sondaggio del CDC, oltre a misurare la prevalenza nazionale delle diagnosi di ADHD e quanti bambini vengono medicati per il disturbo, ci dà una stuzzicante opportunità di confrontare le cifre tra gli stati e le regioni. E che ci dà l’opportunità di indagare le drammatiche discrepanze che appaiono quando si fa.
Per esempio, un bambino in Kentucky è tre volte più probabile essere diagnosticato con ADHD come un bambino in Nevada. E un bambino in Louisiana ha cinque volte più probabilità di prendere farmaci per l’ADHD di un bambino in Nevada. La maggior parte degli stati con i più alti tassi di diagnosi e prescrizioni di farmaci sono nel sud, con alcuni nel Midwest; la maggior parte degli stati con i tassi più bassi sono in Occidente o Nord-Est. Cosa spiega questa disparità regionale? Stephen Hinshaw, uno psicologo clinico, si è posto questa domanda per quasi un decennio, insieme al suo collega dell’Università della California, Berkeley, Richard Scheffler, un economista sanitario.
Cosa c’è dietro le differenze regionali?
“Stavamo cercando i modi in cui la variazione nella diagnosi e nel trattamento potrebbe essere spiegabile sulla base di più dei sintomi di un particolare bambino o della visita del medico particolare”, spiega il dottor Hinshaw. “Abbiamo pensato che potrebbe avere a che fare con l’offerta di fornitori – quanti pediatri o psichiatri infantili in una data regione – o i modi in cui gli stati integrano Medicaid. Potrebbe avere a che fare con la pubblicità. Ma non ci vuole un genio per capire che la maggior parte dei bambini viene notata per la prima volta per l’ADHD in un ambiente scolastico. Così ci siamo chiesti, ci sono politiche sulla scuola che potrebbero essere rilevanti?”
Si è scoperto che c’erano davvero politiche educative che variano da stato a stato che si collegano ai tassi di diagnosi ADHD.
Specificamente, Drs. Hinshaw e Scheffler team trovato una correlazione tra gli stati con i più alti tassi di diagnosi ADHD e leggi che penalizzano i distretti scolastici quando gli studenti falliscono. Alcune di queste leggi sono ciò che chiamano “statuti di responsabilità consequenziale” – cioè, leggi come No Child Left Behind, che rendono il finanziamento della scuola contingente sul numero di studenti che superano i test standardizzati. Un altro tipo di legge sulla responsabilità approvata da molti stati richiede esami per gli studenti dell’ultimo anno delle scuole superiori per qualificarsi per il diploma.
Quando il finanziamento scolastico è legato ai punteggi dei test
“Nel 2001, No Child Left Behind ha messo in guardia l’intero paese sul fatto che i distretti sono responsabili dei punteggi”, nota il dottor Hinshaw. “Ma se si torna indietro di due decenni, all’inizio degli anni ’80, alcuni stati sono saliti prima sul carro della valutazione consequenziale o sul carro dell’esame di scuola superiore.”
Quello che il team ha trovato è che negli stati che hanno attuato queste misure presto, entro un paio d’anni i tassi di diagnosi di ADHD hanno iniziato a salire, soprattutto per i bambini vicino alla soglia di povertà. Questo non è sorprendente come la diagnosi aiuta la scuola rispettare in diversi modi, Dr. Hinshaw nota. Se i bambini che stanno lottando con l’ADHD vengono trattati, dovrebbe migliorare il loro funzionamento a scuola e quindi i loro punteggi dei test. Ma è anche il caso, aggiunge, che in molte giurisdizioni, se si ottiene una diagnosi di ADHD i punteggi dei test non contano. E, naturalmente, c’è un bonus aggiunto che, poiché i ragazzi con ADHD non trattati sono spesso dirompenti in classe, farli calmare (o mandarli in classi separate) potrebbe avere un impatto positivo su un’intera classe e sui punteggi dei test di quella classe.
In altre parole: Quando alle scuole vengono dati incentivi finanziari per migliorare i tassi di successo degli studenti, è più probabile che agli studenti venga diagnosticata l’ADHD e vengano dati farmaci per curarla.
Differenze da stato a stato nel tasso di diagnosi
Per capire l’analisi di Hinshaw e Scheffler, facciamo un passo indietro e guardiamo i numeri. Il CDC ha rilasciato un grande strumento che permette a chiunque di prendere un’istantanea di quale percentuale di bambini stanno ottenendo diagnosi nei singoli stati – così come in ciascuna delle 10 regioni del paese – e quale percentuale stanno ottenendo prescrizioni per farmaci come Ritalin e Adderall.
Le differenze da stato a stato sono sorprendenti. Per i tassi di diagnosi di ADHD nei bambini di età 2-17, la diffusione corre tutta la strada dal Kentucky, che è in cima alla lista al 13,1%, al Nevada, in fondo, con 3,8% diagnosticato. Questo è più di tre volte il numero di bambini in Kentucky come in Nevada.
In termini di percentuale di bambini che ottengono farmaci ADHD, la Louisiana è in cima alla lista al 9,2% e Nevada, di nuovo, arriva in fondo, a 1,8%. Ciò significa che la Louisiana ha più di cinque volte più probabilità di medicare un bambino per l’ADHD rispetto al Nevada.
Differenze per regione
E la disparità non è solo una questione di un paio di stati outlier. I cinque stati che hanno il più alto tasso di diagnosi – Kentucky, Arkansas, Louisiana, Indiana e North Carolina – sono tutti oltre il 10%. Questo è più del doppio del tasso dei cinque stati con la più bassa percentuale diagnosticata-Nevada, New Jersey, Colorado, Utah e California, tutti sotto il 5%.
Se si guarda al tasso al quale i bambini sono medicati per ADHD, gli stessi cinque stati sono in cima alla lista, tutti con oltre l’8% dei bambini ottenere farmaci. Gli stati in fondo alla lista per i farmaci – Nevada, Hawaii, California, Alaska e New Jersey – sono tutti sotto il 3,1%.
Per dare un’occhiata a dove sono gli stati che fanno più diagnosi e prescrizioni, notiamo che il CDC divide il paese in 10 regioni. (La regione che ha il maggior numero di diagnosi di ADHD (9,3%) e il maggior numero di bambini in cura (6,6%) è quella che comprende Kentucky, Tennessee, Georgia, Alabama, Mississippi, Florida e Carolina (Regione 4). Per confronto, la regione che ha meno diagnosi (5,4%) e meno farmaci (3,1%) comprende California, Nevada e Arizona (Regione 9).
Se guardiamo un po’ più in generale, le quattro regioni (4,6,7,5) che hanno la più alta percentuale di ragazzi in cura con ADHD (una media del 6,5%) sono tutte raggruppate, geograficamente, nel Sud e nel Midwest. Un gruppo leggermente diverso (4,5,6,3), ma sempre nel Sud e nel Midwest, ha la più alta percentuale di diagnosi (media 8,8%).
Le quattro regioni (2,8,9,10) con la più bassa percentuale di bambini diagnosticati, tutte nel Nord-Est e nell’Ovest, hanno una media del 6% di diagnosi, e le stesse quattro regioni hanno il più basso tasso di bambini in cura, 3.I dottori Hinshaw e Scheffler attribuiscono queste differenze regionali alla politica dell’istruzione. Quando il presidente George W. Bush ha firmato la legge No Child Left Behind nel 2001, 30 stati avevano già approvato simili statuti di responsabilità. E molti altri avevano approvato leggi che richiedevano agli studenti di sostenere esami di competenza per qualificarsi per il diploma di scuola superiore. Si scopre che molti più stati del Sud avevano approvato leggi di responsabilità prima di NCLB (15 su 17), e più avevano approvato esami obbligatori per le scuole superiori (13 su 17) di qualsiasi altra regione geografica.
Esamineremo più in dettaglio il lavoro che i dottori Hinshaw e Scheffler hanno fatto quando il loro libro, che guarda più ampiamente a tutti i fattori che influenzano le diagnosi di ADHD, uscirà all’inizio del prossimo anno. Ma questa correlazione tra le leggi di responsabilità e il tasso di diagnosi di ADHD illustra l’importanza di indagare le forze che influenzano chi viene diagnosticato e con cosa.
“Dobbiamo renderci conto che per quanto questi disturbi siano reali, la diagnosi dipende dal comportamento”, spiega il dottor Hinshaw. “Non abbiamo un test di laboratorio, e quindi la diagnosi avrà sempre una componente soggettiva: Il comportamento di questo bambino si adatta a questa classe, o a questa famiglia o a questa cultura?”
Le aspettative della scuola guidano le diagnosi
Questo non significa che l’ADHD non sia un disturbo reale. Se i bambini non dovessero andare a scuola, ci sarebbero ancora bambini che sono insolitamente (o estremamente) attivi, disattenti e impulsivi – i sintomi chiave dell’ADHD. Questi sono comportamenti che causano seri problemi anche al di fuori della scuola, e una diagnosi rigorosa richiede infatti una compromissione in almeno due ambienti. Tuttavia, i cambiamenti in ciò che ci aspettiamo dai bambini a scuola, e l’aumento della pressione per soddisfare tali aspettative, può avere conseguenze in chi viene diagnosticato.
Questo non è unico per ADHD, il dottor Hinshaw nota. “La patologia psichiatrica fa parte di un quadro ecologico. La condizione è reale, ma è l’adattamento della persona nella nicchia che spesso fa la differenza se c’è una diagnosi o no.”
Le leggi sulla responsabilità possono essere solo uno dei fattori ambientali che modellano il tasso di diagnosi di ADHD, ma è un inizio importante, soprattutto se si concentra l’attenzione della comunità che è preoccupata per queste diagnosi in modo costruttivo.
“Questa è una ricerca epidemiologica correlazionale,” il dottor Hinshaw avverte. La correlazione, si dice, non implica causalità. “Ma per noi è quasi una pistola fumante.”
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