Lacerazioni della lingua nei bambini: suturare o no?

Introduzione

Le lacerazioni della lingua, di solito dovute a cadute o lesioni sportive, sono comuni nei bambini e coinvolgono soprattutto il dorso anteriore della lingua, seguito dal dorso medio e dal ventrum anteriore. Le lacerazioni della lingua possono portare a emorragie, disfunzioni della lingua, deturpamento e possibile ostruzione delle vie aeree.

La scelta di un trattamento ottimale per le lacerazioni della lingua rimane una sfida a causa delle raccomandazioni contraddittorie e la mancanza di linee guida attuali. Più di 40 anni fa, English et al. hanno proposto che le piccole lacerazioni non hanno bisogno di essere suturate quando i margini sono in buona approssimazione. Negli anni ’90, sono state fatte diverse altre proposte: suturare sia le ferite del dorso che quelle del bordo laterale, suturare liberamente le ferite della lingua e mettere le ferite profonde in strati, e suturare solo le ferite più grandi di 2 cm o quando l’emorragia è una preoccupazione. Tuttavia, la sutura può predisporre la lingua all’infezione invasiva dello spazio chiuso. Queste linee guida contraddittorie confondono anche i medici generici e i pediatri, che spesso devono decidere quali bambini devono essere trasferiti in un dipartimento di emergenza pediatrica (ED) per il trattamento.

Lo scopo di una chiusura primaria della ferita è quello di approssimare i bordi della ferita al fine di facilitare il processo di guarigione per una funzione normale con il minimo rischio di infezione e dare un risultato cosmetico soddisfacente. La maggior parte dei pazienti sono bambini piccoli e quindi la sutura richiede per lo più un’anestesia generale con possibili complicazioni. Un trattamento alternativo è quello di lasciare la lacerazione da sola per guarire secondariamente. Questa è un’opzione perché la lingua ha un ricco apporto vascolare con un’efficace capacità di rigenerazione e quindi una marcata tendenza all’autoguarigione.

Il dipartimento di emergenza (ED) dell’ospedale pediatrico universitario di Zurigo tratta ogni anno circa 30 bambini con lacerazioni della lingua. Negli ultimi anni, il trattamento di scelta è passato dalla sutura generale delle ferite alla consulenza sulla guarigione secondaria della ferita, per lo più con la convinzione che il risultato è più o meno lo stesso. Tuttavia, è ancora necessario definire quali lacerazioni della lingua beneficiano della sutura.

Lo scopo di questo studio è quello di analizzare le lacerazioni della lingua trattate presso l’ED dell’Ospedale Universitario Pediatrico di Zurigo al fine di sviluppare una guida per la gestione ottimale delle lacerazioni della lingua nei bambini.

Materiali e metodi

Soggetti

I pazienti di età compresa tra 0 e 16 anni a cui è stata diagnosticata una lacerazione della lingua presso il DE dell’Ospedale universitario pediatrico di Zurigo tra il 1° gennaio 2010 e il 31 agosto 2015 sono stati inclusi in questo studio di coorte retrospettivo e monocentrico. I criteri di esclusione erano la mancanza di consenso informato e i disturbi noti della coagulazione o della guarigione delle ferite. Il comitato etico locale ha approvato questo studio.

Sono state riviste le cartelle cliniche di tutti i pazienti inclusi e sono stati raccolti i seguenti dati:

• Demografia: età (arrotondata al mezzo anno più vicino) e sesso
• Caratteristiche della ferita: bordi della ferita aperti, dimensioni approssimative, posizione, lacerazione passante
• Tempo trascorso tra l’incidente e la presentazione in ED
• Trattamento della ferita
• Outcome
• Durata (approssimativa) dei disturbi
• Tempo trascorso tra la visita in ED e l’intervista telefonica: meno di 6 mesi, da 6 a 12 mesi, più di 1 anno

Sono state seguite due procedure. In primo luogo, è stato valutato se i bordi della ferita erano aperti con la lingua in posizione di riposo e non con la protrusione della lingua, una tecnica di esame standardizzata presso il nostro ED (fig. 1). In secondo luogo, per completare i dati, tutte le famiglie sono state contattate per il consenso informato, la documentazione fotografica della lingua guarita e un’intervista telefonica. Se non avevamo una documentazione fotografica, abbiamo accettato una stima o una descrizione della ferita.

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Trattamento della ferita

Indipendentemente dal metodo scelto per la chiusura della ferita, tutti i pazienti sono stati esaminati per lesioni concomitanti, e le ferite sono state attentamente ispezionate per possibili corpi estranei, in particolare frammenti di denti. Le lacerazioni della lingua sono sempre state suturate da un medico d’urgenza con Vicryl® 3-0 o 4-0 (poliglactina rivestita 910, Ethicon), nonché con suture a bottone singolo e incassato. Gli antibiotici non sono mai stati prescritti; l’unico trattamento analgesico è stato con paracetamolo o farmaci antiflogistici non steroidei.

Statistiche

I dati categorici sono stati descritti come frequenze, mentre le variabili continue sono state descritte come medie con deviazione standard (SD) o mediane, come appropriato. Le analisi statistiche sono state eseguite con le statistiche IBM® SPSS® versione 24.

Risultati

Popolazione di pazienti

Un totale di 133 bambini con lacerazioni della lingua sono stati trattati durante il periodo dello studio. Sessanta (45,1%) pazienti hanno dovuto essere esclusi perché non c’era il consenso informato (anche se le famiglie erano state contattate fino a tre volte). Complessivamente, 73 (54,9%) casi hanno potuto essere analizzati, di cui 55 (75,3%) erano ragazzi. L’età media era di 4 ± 2,6 anni (range: da 6 mesi a 13,5 anni).

Il tempo trascorso tra l’incidente e la presentazione al DE era di 2,6 ± 6,1 ore.

Caratteristiche della ferita e trattamento

La tabella 1 mostra che le lacerazioni della lingua sulle quali è stata eseguita una sutura primaria della ferita erano più grandi di quelle del gruppo a guarigione spontanea e presentavano più spesso bordi della ferita aperti e coinvolgimento dei bordi della lingua. Nessuna delle nostre lacerazioni della lingua era costituita da lesioni complesse con emorragia attiva o ferite bisecanti.

Una cicatrice residua esisteva in 28 (38,4%) pazienti trattati, di cui sette erano suturati primariamente a causa di ferite aperte, sei avevano una lacerazione passante e cinque avevano i bordi della lingua interessati.

La durata mediana dei disturbi era di 13 giorni nel gruppo suturato e di 6,2 giorni nel gruppo a guarigione spontanea.

Nell’81% dei casi, l’intervallo di tempo tra la visita al pronto soccorso e l’intervista telefonica standardizzata era di dodici mesi o più.

Esempi di lacerazioni della lingua al momento dell’incidente e dopo la guarigione sono visibili nella figura 2.

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Discussione

Il trattamento ottimale di un bambino che presenta una lacerazione della lingua è una sfida per il team medico curante, con la questione se suturare o meno. I risultati del nostro studio indicano che la maggior parte delle lacerazioni della lingua probabilmente non richiedono sutura a causa della marcata capacità di rigenerazione della lingua.

La maggior parte dei pazienti del nostro studio erano bambini piccoli con un’età media di 4 anni, la maggior parte dei quali erano maschi. Questo risultato è in linea con ricerche precedenti che hanno dimostrato che ci sono più pazienti maschi in questa fascia di età. Molti genitori sono venuti direttamente all’ED entro 3 ore dalla lesione, altri genitori sono stati indirizzati al nostro ED per il trattamento della lacerazione della lingua da medici generici o pediatri alla luce della loro precedente esperienza.

Le lacerazioni della lingua erano per lo più localizzate sul dorso anteriore della lingua e la dimensione media era di circa 12 mm. Anche se i bordi della lingua erano coinvolti in 51 casi (69,9%), la sutura è stata eseguita solo in 11 di essi (21,6%). Pertanto, è probabile che i fattori decisivi che hanno determinato l’esecuzione di una chiusura primaria della ferita siano stati la lunghezza della lacerazione della lingua e il fatto che i bordi della ferita fossero aperti quando la lingua era a riposo, piuttosto che il coinvolgimento del bordo della lingua. Inoltre, raccomandiamo che una lacerazione della lingua sia valutata con la lingua a riposo perché questa è la posizione più frequente. Se i bordi della ferita non presentano gaping in questa posizione, allora le possibilità di una guarigione soddisfacente della ferita secondaria sono alte.

La non sutura, una gestione conservativa della ferita delle lacerazioni della lingua, sembra presentare meno svantaggi, è meno traumatica per il bambino e i genitori, e comporta meno tempo e meno costi della sutura. Un trattamento alternativo con adesivo per tessuti è stato suggerito da Rudresh et al. e Flinzberg et al. in singoli casi; tuttavia, rimane poco chiaro se nessun intervento avrebbe potuto portare allo stesso risultato.

La decisione di suturare una lacerazione della lingua in un bambino deve essere valutata attentamente. Normalmente, la procedura chirurgica deve essere eseguita in anestesia generale, che comporta potenziali rischi. Inoltre, i bambini occasionalmente perdono le suture poco dopo l’operazione perché masticano i punti. Per questo motivo raccomandiamo una tecnica di sutura con suture a bottone singolo e incassato e con filo assorbibile di spessore sufficiente (ad esempio, Vicryl® 3-0/4-0). Inoltre, la sutura non migliora in generale i risultati funzionali ed estetici. Le lacerazioni complesse della lingua che richiedono una riparazione sono ferite bisecanti, lembi di grandi dimensioni e ferite con emorragia attiva.

Le lacerazioni della lingua che abbiamo analizzato hanno portato a risultati auspicabili con un funzionamento normale dopo la guarigione, con solo un piccolo numero di complicazioni (6,8% dei casi). Per esempio, il granuloma può svilupparsi dopo la sutura della ferita con materiale non assorbibile a causa di una reazione da corpo estraneo. I danni alla guarigione della ferita dovuti alla formazione di granulomi sono stati notati nel 5,5% dei bambini. Questo si è risolto spontaneamente nel 75% (3 dei 4 bambini) dei casi. Lisping si è verificato in un bambino (1,4%) dopo la sutura della ferita. Non si è verificata alcuna infezione della ferita, il che indica che la chiusura secondaria della ferita non aumenta il rischio di infezione e che non c’è bisogno di una profilassi antibiotica.

Una cicatrice è stata notata nel 38,4% dei pazienti. Nel gruppo di gestione conservativa (senza suture), il tasso era del 34,4% (21/61 pazienti), mentre nel gruppo di gestione chirurgica (suture) era del 58,3% (7/12 pazienti). Le lesioni nel gruppo di chiusura primaria della ferita erano probabilmente più gravi che nel gruppo di chiusura secondaria della ferita, il che potrebbe spiegare il più alto tasso di cicatrici. Anche la durata dei disturbi è stata doppia nel gruppo di chiusura primaria della ferita (2 settimane) rispetto al gruppo di chiusura secondaria (1 settimana).

Lo Zurich Tongue Scheme (ZTS) è un metodo, basato sui dati del nostro studio, per identificare quali lacerazioni della lingua nei bambini beneficiano della sutura (fig. 3). Oltre alle lacerazioni complesse della lingua con perdita funzionale della lingua (ferite bisecanti e grandi lembi) ed emorragia attiva persistente, le seguenti lesioni della lingua con bordi della ferita aperti in posizione di riposo sembrano beneficiare di una chiusura primaria della ferita: lacerazioni della lingua che interessano la punta della lingua e quelle con una lunghezza superiore a 2 cm sul dorso della lingua. Non suturare queste lacerazioni potrebbe comportare un risultato cosmetico insoddisfacente sulla punta della lingua o una guarigione ritardata della ferita. Lo ZTS è anche inteso come una guida per la corretta selezione dei pazienti che devono essere trasferiti al pronto soccorso per la sutura. Dovrebbe quindi aiutare tutti gli operatori sanitari e i pediatri a decidere se suturare o meno. Tuttavia, indipendentemente dalla scelta della gestione della ferita, i medici devono valutare attentamente la ferita per non trascurare i corpi estranei e per escludere il coinvolgimento di lesioni ai denti.

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Limitazioni

Questo è stato uno studio retrospettivo e quindi comporta una serie di limitazioni. In primo luogo, questi risultati non possono essere generalizzati perché era monocentrico. In secondo luogo, non è stata effettuata alcuna randomizzazione perché ogni medico curante del DE ha scelto il regime di trattamento. In terzo luogo, la documentazione relativa alle dimensioni della ferita e alla durata dei disturbi è stata talvolta imprecisa perché è stata stimata dai genitori. Inoltre, le deviazioni standard riguardanti la lunghezza delle lacerazioni della lingua, specialmente nel gruppo di guarigione secondaria, erano grandi, probabilmente a causa del fatto che i medici non hanno seguito le linee guida e hanno accettato ferite più grandi per la guarigione spontanea nel corso degli anni. In quarto luogo, la metodologia retrospettiva ha fatto sì che nessun controllo delle ferite sia stato valutato in modo standard. Raccomandiamo quindi di condurre uno studio prospettico e randomizzato per valutare lo ZTS.

Conclusione

Le lacerazioni della lingua si verificano tipicamente nei bambini piccoli e quindi è necessaria un’attenta valutazione per determinare se è necessaria una chiusura primaria della ferita in anestesia generale, con le sue possibili complicazioni correlate. Raccomandiamo lo ZTS come guida per gli assistenti/medici quando prendono le loro decisioni; raccomandiamo inoltre una gestione conservativa della ferita, anche nelle lacerazioni con bordi della ferita aperti, per tutte le lacerazioni della lingua inferiori a 2 cm, tranne se è interessata la punta della lingua.