L’idea della Medicina Basata sulle Evidenze (EBM) è grande. La realtà, però, non così tanto. La percezione umana è spesso imperfetta, quindi la premessa dell’EBM è di studiare formalmente i trattamenti medici e ci sono stati certamente alcuni successi.
Considerate la procedura di angioplastica. I medici inseriscono un catetere nei vasi sanguigni del cuore e usano un dispositivo simile a un palloncino per aprire l’arteria e ripristinare il flusso di sangue. Negli attacchi cardiaci acuti, gli studi confermano che si tratta di una procedura efficace. Nelle malattie cardiache croniche lo studio COURAGE e più recentemente lo studio ORBITA hanno dimostrato che l’angioplastica è in gran parte inutile. L’EBM ha aiutato a distinguere l’uso migliore di una procedura invasiva.
Perciò, perché i medici più importanti chiamano l’EBM per lo più inutile? Le 2 riviste di medicina più prestigiose del mondo sono The Lancet e The New England Journal of Medicine. Richard Horton, direttore di The Lancet ha detto questo nel 2015
“Il caso contro la scienza è semplice: gran parte della letteratura scientifica, forse la metà, può essere semplicemente falsa”
Dr. Marcia Angell, ex redattore capo del NEJM ha scritto nel 2009 che,
“Semplicemente non è più possibile credere a molte delle ricerche cliniche che vengono pubblicate, o fare affidamento sul giudizio di medici fidati o su linee guida mediche autorevoli. Non provo alcun piacere in questa conclusione, che ho raggiunto lentamente e a malincuore nel corso dei miei due decenni come editore”
Questo ha enormi implicazioni. La medicina basata sulle prove è completamente inutile se la base delle prove è falsa o corrotta. È come costruire una casa di legno sapendo che il legno è infestato dalle termiti. Cosa ha causato questo triste stato di cose? Bene, il Dr. Relman, un altro ex direttore del NEJM, ha detto questo nel 2002
“La professione medica è stata comprata dall’industria farmaceutica, non solo in termini di pratica della medicina, ma anche in termini di insegnamento e ricerca. Le istituzioni accademiche di questo paese si stanno permettendo di essere gli agenti pagati dall’industria farmaceutica. Penso che sia vergognoso”
Le persone responsabili del sistema – i redattori delle più importanti riviste mediche del mondo, imparano gradualmente in pochi decenni che il lavoro della loro vita è stato lentamente e costantemente corrotto. I medici e le università si sono lasciati corrompere.
Gli esempi in medicina sono ovunque. La ricerca è quasi sempre pagata dalle aziende farmaceutiche. Ma si sa che gli studi fatti dall’industria hanno risultati positivi molto più spesso. Le sperimentazioni condotte dall’industria hanno il 70% di probabilità in più di quelle finanziate dal governo di mostrare un risultato positivo. Pensate a questo per un secondo. Se l’EBM dice che 2+2 = 5 è corretto il 70% delle volte, vi fidereste di questo tipo di “scienza”?
Pubblicazione selettiva – Gli studi negativi (quelli che non mostrano alcun beneficio per i farmaci) sono probabilmente soppressi. Per esempio, nel caso degli antidepressivi, 36/37 studi favorevoli ai farmaci sono stati pubblicati. Ma degli studi non favorevoli ai farmaci, un misero 3/36 è stato pubblicato. La pubblicazione selettiva di risultati positivi (per la casa farmaceutica) significa che una revisione della letteratura suggerirebbe che il 94% degli studi sono favorevoli ai farmaci, mentre in realtà solo il 51% erano effettivamente positivi. Supponete di sapere che il vostro agente di cambio pubblica tutte le sue operazioni vincenti, ma sopprime tutte le sue operazioni perdenti. Vi fidereste di lui con i vostri soldi? Eppure, ci fidiamo dell’EBM per le nostre vite, anche se sta succedendo la stessa cosa.
Guardiamo il seguente grafico del numero di studi completati rispetto a quelli pubblicati. Nel 2008, la società Sanofi ha completato 92 studi ma solo 14 sono stati pubblicati. Chi decide quali vengono pubblicati e quali no? A destra. Sanofi. Quali pensate che saranno pubblicati? Quelli che favoriscono i suoi farmaci o quelli che dimostrano che i loro farmaci non funzionano? Giusto. Tenete a mente che questa è l’unica linea d’azione razionale che la Sanofi, o qualsiasi altra azienda, può perseguire. È idiota pubblicare dati che ti danneggiano. È un suicidio finanziario. Quindi questo tipo di comportamento razionale accadrà ora, e non si fermerà in futuro. Ma sapendo questo, perché crediamo ancora alla medicina basata sulle prove, quando la base delle prove è completamente distorta? Un osservatore esterno, guardando solo tutti i dati pubblicati, concluderà che i farmaci sono molto, molto più efficaci di quanto siano in realtà. Eppure, se fai notare questo nei circoli accademici, la gente ti etichetta come un ciarlatano, che non ‘crede all’evidenza’.
Regolazione degli esiti – O considera l’esempio della registrazione degli esiti primari. Prima dell’anno 2000, le aziende che facevano trial non avevano bisogno di dichiarare quali punti finali misuravano. Così misuravano molti endpoint diversi e semplicemente capivano quale fosse il migliore e poi dichiaravano il successo della sperimentazione. Un po’ come lanciare una moneta, guardare quale viene fuori di più e dire che stavano sostenendo la parte vincente. Se si misuravano abbastanza risultati, qualcosa era destinato a risultare positivo.
Nel 2000, il governo si è mosso per fermare questi trucchi. Hanno richiesto alle aziende di registrare in anticipo ciò che stavano misurando. Prima del 2000, il 57% delle prove mostrava un risultato positivo. Dopo il 2000, un misero 8% ha mostrato buoni risultati. Un’altra prova del fatto che la base delle prove è completamente corrotta dagli interessi commerciali, e i medici accademici che si stavano arricchendo tacitamente permettendo la corruzione perché sanno che non si morde la mano che ti nutre
‘Advertorials’ – O questo esempio di un documento di revisione nel NEJM che i tassi di frattura causati dai redditizi farmaci bifosfonati erano “molto rari”. Non solo le compagnie farmaceutiche hanno pagato molti onorari di consulenza ai medici, ma tre degli autori di questa revisione erano impiegati a tempo pieno! Permettere che un advertorial sia pubblicato come il miglior fatto scientifico è scandaloso. I medici, fidandosi del NEJM per pubblicare consigli di qualità e imparziali, non hanno idea che questo articolo di revisione è pura pubblicità. Eppure, continuiamo a considerare il NEJM come l’apice della medicina basata sull’evidenza. Invece, come riconoscono tristemente tutti i redattori delle riviste, è diventata un’editoria basata sul lucro. Più soldi = migliori risultati.
Soldi dalle ristampe – Le ragioni di questo problema sono ovvie per tutti – è follemente redditizio per le riviste prendere soldi da Big Pharma. Le riviste vogliono essere lette. Quindi tutte cercano di ottenere un alto Impact Factor (IF). Per fare questo, è necessario essere citati da altri autori. E niente aumenta le valutazioni come un blockbuster prodotto da Big Pharma. Hanno i contatti e la forza di vendita per rendere qualsiasi studio un punto di riferimento. Un beneficio meno ovvio è il compenso che viene generato da Big Pharma che acquista articoli per la ristampa. Se un’azienda pubblica un articolo sul NEJM, può ordinare diverse centinaia di migliaia di copie dell’articolo da distribuire a medici ignari ovunque. Queste tasse non sono banali. L’editore del NEJM, la Massachusetts Medical Society, ottiene il 23% delle sue entrate dalle ristampe. The Lancet – 41%. L’American Medical Association – uno sbudellante 53%. Non c’è da stupirsi che queste riviste siano pronte a vendere i loro lettori (i medici comuni) lungo il fiume. Paga. Chi ha bisogno dell’etica giornalistica quando c’è una Mercedes nel vialetto? Mo money, baby. Mo money.
Bribery of Journal Editors – Un recente studio di Liu et al nel BMJ ha fatto più luce sul problema dei giornali disonesti. Redattori di riviste disonesti. I direttori giocano un ruolo cruciale nel determinare il dialogo scientifico, decidendo quali manoscritti vengono pubblicati. Determinano chi sono i revisori peer. Usando il database Open Payments, hanno guardato quanti soldi i redattori delle riviste più influenti del mondo prendevano da fonti industriali. Questo include i pagamenti per la ‘ricerca’, che sono in gran parte non regolamentati. Come menzionato in precedenza, molta ‘ricerca’ consiste nell’andare a riunioni in luoghi esotici. È buffo quante conferenze si tengano in bellissime città europee come Barcellona, e quante poche siano fatte nel brutalmente freddo Quebec City.
Di tutti i direttori di riviste che potevano essere valutati, il 50,6% erano sul lastrico. Il pagamento medio nel 2014 è stato di 27.564 dollari. Ciascuno. Questo non include una media di 37.330 dollari dati per pagamenti di “ricerca”. Altre riviste particolarmente corrotte includono:
Questo è leggermente orribile. Ogni redattore del Journal of the American College of Cardiology ha ricevuto in media $475 072 personalmente e altri $119 407 per la ‘ricerca’. Con 35 redattori, sono circa 15 milioni di dollari in tangenti ai medici. Non c’è da stupirsi che il JACC ami i farmaci e i dispositivi. Paga le bollette delle scuole private. Mo money = pubblicheremo i vostri studi truffaldini per voi. Mo money, baby, mo money.
Publication Bias – La base di prove da cui dipende l’EBM è completamente distorta. Alcune persone pensano che io sia davvero anti-Pharma, ma questo non è proprio vero. Le aziende Big Pharma hanno il dovere verso i loro azionisti di fare soldi. Non hanno alcun dovere verso i pazienti. D’altra parte, i medici hanno un dovere verso i pazienti. Le università hanno il dovere di rimanere imparziali.
Il problema è il fallimento dei medici e delle università nel tenere le loro avide zampe fuori dall’influenza corruttrice del denaro di Big Pharma. Se Big Pharma ha il permesso di spendere molti $$$ per pagare medici, università e professori, allora dovrebbe farlo per massimizzare i profitti. Questa è la loro missione. I medici amano incolpare le compagnie farmaceutiche perché questo distoglie lo sguardo della gente dal vero problema – un sacco di medici che prendono $$$ da chiunque paghi. L’industria farmaceutica non è il problema. Il problema è la corruzione dei medici universitari – un problema che è facilmente risolvibile se esiste la volontà politica.
Considera questo studio. Esaminando gli studi nel campo delle malattie neurodegenerative, i ricercatori hanno esaminato tutti gli studi iniziati ma mai terminati o mai pubblicati. Circa il 28% degli studi non è mai arrivato al traguardo. Questo è un problema. Se tutti gli studi che non sembrano promettenti per i candidati farmaci non vengono pubblicati, allora sembra che i farmaci siano molto più efficaci di quanto non siano in realtà. Ma la ‘base di prove’ pubblicata sosterrebbe falsamente il farmaco. Infatti, le prove sponsorizzate da Pharma avevano 5 volte più probabilità di essere non pubblicate.
Immaginate di avere una gara di lancio della moneta. Supponiamo che un giocatore chiamato “Big Pharma” scelga testa, e paghi anche chi lancia la moneta. Ogni volta che il lanciatore di monete tira fuori croce, il risultato non conta. Ogni volta che esce testa, conta. Questo accade il 28% delle volte. Ora, invece di una divisione di 50/50 tra testa e croce, è più una divisione di 66/34 tra testa e croce. Così l’amante della ‘medicina basata sulle prove’ sostiene che è molto più probabile che esca testa che croce, e castiga le persone che non credono ai risultati come ‘anti-scienza’.
La medicina basata sulle prove dipende interamente dall’avere una base affidabile di prove (studi). Se la base di prove viene manomessa, e pagata, allora l’EBM come scienza è completamente inutile. Infatti, gli stessi redattori la cui intera carriera è stata l’EBM hanno ora scoperto che è inutile. Il CEO di Phillip Morris (produttore di sigarette Marlboro) fuma? Questo vi dice tutto quello che dovete sapere sui rischi per la salute. I redattori del NEJM e del Lancet credono ancora all’EBM? Assolutamente no. Quindi nemmeno noi dovremmo. Non possiamo credere alla medicina basata sull’evidenza finché l’evidenza non è stata ripulita dall’influenza corruttrice degli interessi commerciali.
I conflitti di interesse finanziario (COI), noti anche come regali ai medici, sono una pratica ben accettata. Un sondaggio nazionale nel New England Journal of Medicine del 2007 mostra che il 94% dei medici aveva legami con l’industria farmaceutica. Questo treno della cuccagna viaggia solo in una direzione. Da Big Pharma ai portafogli dei medici. Certo, Big Pharma può semplicemente pagare i medici direttamente, e lo fa in abbondanza. Non è una sorpresa che gli studenti di medicina con più esposizione ai rappresentanti farmaceutici sviluppino un atteggiamento più positivo nei loro confronti. Molte scuole di medicina hanno limitato l’esposizione degli studenti di medicina in risposta, ma hanno rifiutato di scendere dal treno del sugo loro stessi. C’è una semplice relazione tra quanto è prominente un medico (più articoli pubblicati – quasi sempre medici e professori accademici) e quanti soldi prendono da Big Pharma. Mo prominent = mo money. Inoltre, c’è un “chiaro e forte legame” tra prendere i soldi dell’industria e minimizzare il rischio di effetti collaterali dei farmaci. Cosa, pensavi che la gente insegnasse in istituzioni prestigiose come le università per il bene dell’umanità? Forse è per questo che ci sono andati, ma non è per questo che restano. Sono venuti per la scienza. Sono rimasti per i soldi.
Ecco una lista schiacciante di tutti i problemi dell’EBM
- Pubblicazione selettiva
- Esiti manipolati
- Pubblicità
- Redditi di stampa
- Corruzione dei direttori delle riviste
- Pubblication Bias
- Conflitti di interessi finanziari
Quando la base delle prove della medicina è comprata e pagata, la gente muore. È così che i medici hanno creato questa crisi degli oppioidi che uccide migliaia di persone. Le compagnie farmaceutiche vogliono pagare i medici, proprio come i signori della droga vogliono pagare i giudici e gli agenti di polizia. I medici, essendo umani, dovrebbero mettere delle protezioni contro questa tentazione. Sfortunatamente, i medici e le università hanno partecipato volentieri a questo gioco di uccidere per profitto. Dobbiamo porvi fine ora. Porre fine alla corruzione delle università. Fermate la corruzione dei medici.
Il dottor Aseem Malhotra parlerà proprio di questo problema al Parlamento europeo questo giovedì.