Introduzione dell’editore: Il Dr. Stuart Frost illustra un trattamento innovativo per il sorriso gengivale che comporta meno costi, meno rischi e risultati sorprendenti.
Il Dr. Stuart Frost illustra un trattamento innovativo per una condizione spesso non trattata
I pazienti con sorriso gengivale hanno sempre presentato agli ortodontisti un enorme dilemma. Per molti anni, sentivo quel brivido nello stomaco quando un paziente con la gengiva si presentava al mio studio per un consulto, perché l’unico percorso chiaro per correggere veramente la gengiva era l’apparecchio e la chirurgia. Le mie scelte erano di menzionarlo al paziente o scegliere di ignorare la gengivite e presentare un piano di trattamento che semplicemente allineava i denti. La maggior parte dei pazienti con il sorriso gengivale che venivano per le consultazioni non elencavano il loro sorriso gengivale come un reclamo principale perché la maggior parte non sapeva che c’era qualcosa che poteva essere fatto. Fino all’ultimo decennio, la correzione del sorriso gengivale è stata poco studiata e priva di innovazione.
Spesso questi pazienti vengono trattati allineando i denti e creando un bel sorriso dritto, lasciando la gengivite e sentendosi meglio quando il paziente sorride davvero e mostra un acro di gengive. Solo pochi millimetri di gengive possono distrarre anche il caso ortodontico più ben trattato. Qui sta il dilemma: trattare o ignorare!
Per gli ortodontisti, offriamo un piano di trattamento invasivo perché sappiamo come può influenzare positivamente la vita del paziente, ma corriamo il rischio che rifiutino il trattamento? O ci accontentiamo di cure di routine, facendo del nostro meglio senza affrontare l’elefante nella stanza?
Questi casi sono sempre stati estremamente difficili da trattare, e anche quando tentiamo di trattarli, il percorso del trattamento può sembrare poco chiaro su come ottenere una finitura desiderabile senza compromettere il sorriso per una minore esposizione delle gengive. Storicamente, l’unica opzione efficace per correggere i casi di sorriso gengivale è stata la chirurgia della mascella, in particolare togliendo un cuneo dalla mascella per impattare tramite la chirurgia di LeFort, eliminando così l’eccesso di esposizione gengivale. Quando alla maggior parte dei pazienti viene presentato questo tipo di piano di trattamento, la maggior parte rifiuta dopo aver sentito la parola “chirurgia”. Questo può essere dovuto agli alti rischi associati all’intervento chirurgico, al costo elevato o a una combinazione di questi obiettivi. Quindi, dal punto di vista dei pazienti, correggere i loro sorrisi gommosi sembra senza speranza. Un metodo alternativo di trattamento dovrebbe essere considerato per ottenere l’impattazione e correggere il sorriso gengivale con meno costi, meno rischi, e risultati sorprendenti.
Si dovrebbe anche notare che altri metodi di trattamento non ortodontici sono stati tentati, tra cui il neuromodulatore BOTOX®, che paralizza il muscolo, o parti del levator labii, levator labii superioris, e parti dei muscoli zigomatici minori, e l’allungamento della corona con gengivoplastica. Il trattamento con BOTOX può essere efficace, il mantenimento trimestrale può essere costoso e non risolve la fonte del problema. L’allungamento della corona e la gengivoplastica sono un’opzione solo per alcuni pazienti, a seconda dell’altezza della corona e della quantità di attaccamento gengivale.
Negli ultimi dieci anni, abbiamo avuto pionieri in Cina, Giappone, Corea e nel nostro cortile (i dottori John Pobanz e John Graham) che hanno mostrato casi di sorriso gengivale splendidamente trattati utilizzando i TAD per impattare la mascella e correggere il sorriso gengivale con poca invasività. Va notato che con oltre un paio di decenni di ricerca solida e centinaia di casi trattati con successo, può essere difficile nel migliore dei casi per ridurre lo spettacolo gommoso e creare un bel sorriso allo stesso tempo.
Come ho saltato nella parte profonda di questo enorme piscina di pazienti con sorriso gommoso, ho scoperto che sono diventati i tipi più gratificanti di casi che tratto, e le trasformazioni del sorriso su questi pazienti è stato emotivamente e fisicamente che cambia la vita di questi individui. Vedo sempre persone nella mia sala d’esame con sorrisi gommosi, e quando dico loro che possiamo sistemarli non chirurgicamente, la maggior parte di loro sono scioccati perché hanno scartato la possibilità di farlo senza passare attraverso un doloroso intervento chirurgico. Mi piace vedere i loro occhi illuminarsi mentre considerano la possibilità di avere la loro vita trasformata attraverso un trattamento ortodontico non invasivo che di solito richiede meno di 24 mesi.
Questo caso studio parlerà di un paziente che ho trattato con il mio protocollo per il sorriso gommoso e dimostrerà quanto spettacolari possano essere questi trattamenti con i giusti semplici protocolli.
Diagnosi
Il primo passo per trattare un sorriso gommoso è una diagnosi accurata. La maggior parte delle persone che mostrano molte gengive quando sorridono sono di solito molto brave a nasconderle. Nell’esame iniziale, è fondamentale far sorridere il paziente con il suo sorriso autentico, non un sorriso in posa o nascosto. Inoltre, quando si ottengono registrazioni e fotografie, è importante ottenere un sorriso veramente autentico con una rappresentazione accurata dell’esposizione gengivale.
Oltre a far condividere ai pazienti il loro sorriso autentico per valutare la mostra delle gengive, è importante valutare la lunghezza del labbro superiore e la quantità di esposizione degli incisivi a riposo. Una delle cose peggiori che potremmo fare come professionisti sarebbe quella di colpire la mascella e invecchiare un sorriso eliminando l’esposizione degli incisivi a riposo, che è associata ad un sorriso giovane.
Per valutare l’esposizione degli incisivi a riposo, farò ripetere al paziente la parola Emma e gli farò tenere le labbra separate. La normale esposizione degli incisivi a riposo può essere categorizzata in millimetri o in percentuale di esposizione dello smalto al labbro. L’esposizione ideale degli incisivi a riposo dovrebbe essere di 2-3 mm o un terzo dello smalto. Se il paziente mostra il 50% o più dei suoi incisivi centrali a riposo, indago ulteriormente per vedere quanto il labbro superiore si ritrae sorridendo e misuro la quantità di gengiva esposta al sorriso. La decisione di trattare il sorriso gengivale è più facile conoscendo questi risultati.
Il caso presentato è il mio coordinatore del trattamento, Brooke (32 anni). Dopo aver lavorato nel mio ufficio per 2 anni, mi ha chiesto di correggere alcuni affollamenti e di darle un bel “sorriso di Frost”. È interessante notare che non ha menzionato nulla riguardo alla correzione del suo sorriso gommoso. Guardando il suo caso, ho notato che ha grandi caratteristiche facciali a riposo, un po’ di asimmetria nella mascella inferiore, ma una buona visualizzazione del vermiglio. Dal suo profilo, sembra avere una buona proiezione del labbro superiore, ma ha un leggero bottone del mento e potrebbe essere leggermente retrognatico. Nella sua fotografia sorridente, mostra il 100% dei suoi incisivi, più altri 4 mm-6 mm di esposizione della gengiva. (Con tutta questa esposizione di gengive, considererei questo caso come un esempio moderato-estremo di sorriso gengivale). Spesso, i pazienti hanno un sorriso posato o sorvegliato quando hanno un eccesso di gengiva, quindi mi assicuro di fare una battuta nella stanza di consultazione per ottenere un sorriso autentico e vedere quanto tessuto gengivale mostrano in realtà. In base a come i suoi occhi si illuminano nella fotografia, considererei questa foto come il suo sorriso autentico. È il sorriso che immagino mostri quando vede i suoi figli dopo una grande giornata di lavoro. Vedrete che i suoi denti anteriori sono sulla linea mediana del suo viso, e a labbra ferme mostra il 100% dei suoi incisivi. Guardando la sua foto sorridente, noto anche che i suoi denti posteriori sono leggermente scaricati e che i suoi due denti anteriori hanno tutta la dominanza del sorriso. Ha un leggero arco del sorriso, il che è buono. Noto una leggera usura delle cuspidi e vedo che ha molari e canini di I classe, con circa 3 mm di spazio tra il 2 e il 3 superiore sinistro. Guardando le sue arcate, la sua arcata superiore sembra essere asimmetrica, e ha una lieve quantità di affollamento su quella inferiore. La sua scansione cone beam mostra che ha una lunghezza e un’altezza delle radici normali. Non ha mai avuto un trattamento ortodontico prima, quindi ho pensato che questa sarebbe stata un’esperienza straordinaria per lei.
Piano di trattamento
Brooke ha scelto di avere la staffa Damon™ Clear 2 per il suo trattamento. Il protocollo per questo caso sarebbe quello di posizionare staffe a bassa coppia superiore 2-2 per impedire loro di svasarsi quando si intrufolano, e coppia standard sui cuspidi perché sono gravemente scaricati in. Nella parte inferiore, ho scelto una coppia regolare 2-2 con una coppia alta sui 3s. Quando posiziono le staffe, lego per un arco di sorriso esagerato perché una volta che abbiamo finito l’intrusione, è molto comune che un sorriso appaia piuttosto piatto. Vogliamo mantenere l’aspetto naturale dei denti superiori che seguono la linea del labbro inferiore. Quindi, per un caso normale, legherei le cuspidi a 5 mm dalla punta della cuspide allo slot, ma per un sorriso gommoso, le lego a 6 mm. Per i centrali e i laterali, li lego a 6,5 mm.
In un caso come questo, in cui stiamo intrudendo sia i posteriori che gli anteriori, molti ortodontisti userebbero un arco transpalatale per tenere i molari in posizione durante l’intrusione per evitare che rotolino fuori e si svasino. Tuttavia, mi piace mantenere la meccanica semplice in questi casi e l’approccio è leggermente diverso. Il protocollo che uso è quello di posizionare due TAD anteriori per l’intrusione, posizionare i turbo bite sull’occlusale dei 7 inferiori, e far fare al paziente un esercizio di squeeze che consiste in 60 squeeze al giorno, concentrandosi veramente sull’impegno delle fibre posteriori del muscolo temporale per impattare l’arco posteriore, mantenendolo eretto mentre intrudiamo gli anteriori. Quello che ho scoperto è che per casi come quello di Brooke, dove ci sono 4 mm-6 mm di gengiva, ci vogliono circa 10 mesi di intrusione per ottenere una correzione completa del sorriso gommoso.
La figura 2 mostra Brooke circa 4 settimane prima che io posizionassi i TAD. Come potete vedere, abbiamo progredito attraverso i nostri fili iniziali per correggere i problemi di rotazione e di coppia. A questo punto, è in un filo 16×25 SS superiore e inferiore. Avanzeremo ad un 19×25 per la maggior parte dell’intrusione per mantenere le coppie anteriori sotto controllo mentre intrude il mascellare.
La figura 3 mostra Brooke il giorno in cui abbiamo messo i TAD. Come potete vedere, le ho posizionate distalmente alle 2 e mesialmente alle 3. Qualcosa da notare: è estremamente importante non usare forze troppo pesanti. Se lo si fa, gli incisivi superiori si svaseranno e sarà molto difficile riprendere il controllo del caso. Ci sono due modi in cui attacco i TAD al filo per la forza d’intrusione. Il primo metodo che uso si vede qui nel caso di Brooke. Ho preso una molla di chiusura a doppio delta da 5 mm e 150 g dal TAD, l’ho avvolta intorno al filo e ho agganciato l’altra estremità al TAD. Usare una molla di chiusura è ottimo perché il clinico può agganciarla una volta e lasciarla per tutta la durata dell’intrusione. L’unico problema dell’uso delle molle è che possono causare infiammazioni nel tessuto gengivale e a volte possono incastrarsi nel tessuto. Se questo succede in un caso, passo al secondo metodo che uso, che è la catena elettrica. La catena di alimentazione è ottima perché è molto più bassa, e la catena di alimentazione chiara non è così evidente come l’antiestetica molla di chiusura. L’unico svantaggio è che bisogna cambiarle perché perdono la loro elasticità.
La figura 4 mostra Brooke 3 mesi dopo l’intrusione. Ora che le molle hanno avuto la possibilità di iniziare a fare la loro magia, il protocollo è quello di iniziare a triangolare gli elastici anteriori per mantenere l’arco inferiore in avanti e in alto per incontrare l’impronta. Brook ha indossato i suoi elastici dal perno superiore al 3-4 inferiore su entrambi i lati.
La figura 5 mostra Brooke a 10 mesi di intrusione. Questo è circa il momento in cui do un’occhiata alle foto per vedere cosa è rimasto del sorriso gommoso. Tenete a mente quando valutate a questo punto che qualsiasi paziente che viene trattato in questo modo per un sorriso gengivale avrà bisogno di un contorno gengivale alla fine del trattamento. Tutti perdono la loro architettura gengivale in una certa misura dopo l’impatto con la mascella. A questo punto, il sorriso gommoso di Brooke non sembra più gommoso! Ho deciso di togliere i TAD e lavorare sui ritocchi finali per il suo caso.
Sommario
Il tempo totale di trattamento per questo caso è stato di 22 mesi. (Brooke era titubante riguardo all’idea dei TAD, così abbiamo iniziato ad intrometterci un po’ più tardi del solito. Se avessimo iniziato prima, avrei potuto finirla un po’ prima.
Le figure 1 e 6 mostrano il confronto prima e dopo il caso di Brooke. Che grande trasformazione! Notate come il suo sorriso ora illumina il suo viso. Ci sono diverse cose che voglio sottolineare guardando il suo confronto prima e dopo. Nelle sue fotografie sorridenti, notate come il suo sorriso non attira più l’attenzione su nessuna parte del sorriso. Prima, il suo sorriso era dominato dai suoi denti anteriori. Notate che c’è circa 1 mm di gengiva da anteriore a posteriore, il che è perfetto per un sorriso giovanile. Ricordate che quando le donne invecchiano, il labbro superiore tende ad allungarsi, quindi vogliamo trattare per un invecchiamento aggraziato e una bella estetica. Notate quanto è ampio e largo il suo sorriso ora. I corridoi buccali sono ora pieni di bei denti, il che, a sua volta, le dà più supporto facciale superiore. Ha ancora più vermiglione, e la proiezione del labbro superiore dalla sua foto di profilo appare migliorata. Poiché abbiamo impattato la mascella, la mascella inferiore l’ha seguita ed è venuta avanti e in alto. Notate come questo le ha dato anche migliori caratteristiche del mento. Tutti questi cambiamenti possono essere visti anche su una sovrapposizione 3D. Notate come potete vedere i 4 mm-5 mm di impattazione e il nuovo angolo della mandibola. Si può anche vedere il guadagno di larghezza dell’arco nel segmento posteriore. Tutto sommato, questa è una trasformazione incredibile che ha cambiato la vita di Brooke. Questi sono i tipi di casi che ci perdiamo se scegliamo di ignorare il problema dell’eccessiva esposizione gengivale nei pazienti che si presentano al nostro studio. Ora viviamo in un’epoca in cui questi tipi di casi sono un’opportunità per la crescita dello studio, piuttosto che un dilemma. Vai a cambiare la vita di qualcuno trattando un sorriso gengivale!
Il Dott. Benedito Freitas ha affrontato il sorriso gengivale del suo paziente descrivendo il “Trattamento ortodontico di una malocclusione di II classe divisione 1 con grave esposizione gengivale mascellare utilizzando mini-impianti come ancoraggio”. Vedere qui.