I pazienti con insufficienza respiratoria dovrebbero essere intubati endotrachealmente e messi su un ventilatore meccanico. L’intubazione e l’inserimento di cateteri vascolari non devono essere ritardati ma eseguiti delicatamente mentre si monitora attentamente il ritmo cardiaco per la fibrillazione ventricolare.
Misurare la temperatura interna utilizzando un termometro esofageo, rettale o vescicale a bassa lettura. I termometri timpanici sono inaffidabili in un contesto di ipotermia profonda e non dovrebbero essere utilizzati. Se si usa una sonda rettale, l’inserimento nelle feci può produrre letture falsamente basse.
Determinare se un paziente freddo è profondamente o leggermente ipotermico. I pazienti profondamente ipotermici si presentano con stupore o disritmia cardiaca (indipendentemente dalla temperatura registrata) e una temperatura interna di 30°C o inferiore. I pazienti lievemente ipotermici possono essere riscaldati in qualsiasi modo disponibile (per esempio, coperte calde, rimozione di indumenti freddi e bagnati) poiché il loro rischio di disritmia cardiaca è basso. Il riscaldamento superficiale è adeguato in questi casi, ma è inefficace in caso di temperature corporee molto basse e comporta un rischio aggiuntivo di temperatura dopo la caduta e di shock secondario alla vasodilatazione periferica.
Rimuovere gli indumenti bagnati e sostituirli con materiali caldi e asciutti.
L’ipotermia accertata è una vera emergenza, che garantisce la stessa rianimazione ad alta intensità di risorse dell’infarto miocardico. Il trattamento diretto al mantenimento o al ripristino della perfusione cardiaca; la massimizzazione dell’ossigenazione è indicata per un periodo prolungato fino a quando la temperatura del nucleo è di almeno 32°C.
Non tentare la rianimazione sul paziente con un torace congelato dove le compressioni non sono possibili.
Gestire con delicatezza i pazienti identificati con ipotermia profonda, e prendere misure immediate per prevenire la degenerazione dell’attività cardiaca in disritmia maligna.
Molti autori hanno precedentemente raccomandato il bretilio profilattico nei casi di ipotermia grave quando la conversione spontanea in fibrillazione ventricolare è possibile. Questa raccomandazione era dovuta al successo limitato di tale terapia sia in studi controllati sugli animali che in rapporti umani aneddotici. Secondo la US Food and Drug Administration, il bretilio è stato ritirato dal mercato nel 2011. Una revisione del 2014 non fa alcuna raccomandazione riguardo al bretilio o ad altri antidisritmici, a causa di prove inadeguate. Le disritmie cardiache iniziano a svilupparsi a una temperatura di 30°C. La suscettibilità alla fibrillazione ventricolare è maggiore al di sotto della temperatura di 22°C. Il bretilio (5 mg/kg inizialmente) è stato raccomandato da alcuni autori per qualsiasi paziente ipotermico che manifesti una nuova ectopia ventricolare significativa o una franca disritmia. Tuttavia, il bretilio è stato interrotto da tutti i produttori, causando una carenza a livello mondiale e non è più disponibile per la maggior parte dei centri dal 1999.
Iniziare ossigeno riscaldato e umidificato; fornire soluzione salina endovenosa riscaldata; e mettere coperte riscaldate o lampade di calore intorno a un paziente ipotermico.
Anche se molti testi suggeriscono che i fluidi endovenosi siano riscaldati a 45°C, questa scelta di temperatura è basata sulla convenienza di disegni di studi precedenti piuttosto che su prove concrete. Uno studio che ha utilizzato fluidi riscaldati a 65°C ha dimostrato una maggiore efficacia nel trattamento dell’ipotermia grave. I dipartimenti di emergenza che trattano abitualmente l’ipotermia possono tenere coperte e sacche di fluidi endovenosi in un riscaldatore condiviso. In situazioni urgenti, i fluidi endovenosi che non contengono destrosio o sangue possono essere riscaldati in un forno a microonde. Una volta che queste semplici misure sono state applicate, considerare le terapie di ri-riscaldamento più difficili.
Un paziente che non sta diventando progressivamente più freddo, è cosciente e ha un ritmo cardiaco perfusionale può non richiedere un intervento intensivo oltre ai metodi già discussi.
Il dibattito si concentra sugli interventi per i pazienti che stanno peggiorando, sono comatosi, hanno ritmi non perfusionali o sembrano morti. La maggior parte dei testi raccomanda una terapia aggressiva per i pazienti gravemente ipotermici, basando la raccomandazione su rapporti aneddotici di successo.
I ricercatori hanno recentemente confermato la giustificazione del trattamento aggressivo in una revisione longitudinale di 16 anni di ipotermia profonda. In questa serie di 32 pazienti svizzeri che si presentavano con ipotermia e arresto cardiaco, 15 pazienti sono stati rianimati con tecniche aggressive e tutti e 15 hanno mostrato un recupero neurologico completo.
In una vecchia revisione, è stato notato che il riscaldamento a tassi più veloci di 2°C/h riduce la mortalità rispetto ai tassi più lenti.
Una strategia di riscaldamento ottimale è sfuggente. Alcuni hanno postulato che riscaldare rapidamente un paziente a 33°C e mantenerlo a quella temperatura, usando l’ipotermia terapeuticamente come se fosse un paziente in arresto cardiaco, potrebbe essere vantaggioso.
Le tecniche ottimali di riscaldamento dipendono dalle condizioni del paziente, dalle capacità degli operatori e dalla disponibilità di assistenza in ospedale e di dispositivi di riscaldamento. Se la temperatura corporea non risponde agli sforzi di riscaldamento, bisogna prendere in considerazione un’infezione sottostante o uno squilibrio endocrino.
Per semplicità, i metodi aggressivi di riscaldamento possono essere classificati come lenti, moderati o rapidi. Il ririscaldamento lento fornisce calore da 17-30 kcal/h, corrispondente all’aumento della temperatura di 0,3-1,2°C/h. (I paragoni sono un po’ difficili perché diversi gruppi di studio hanno usato diverse misurazioni del guadagno di calore). I metodi di riscaldamento lento includono soluzioni IV riscaldate a 45°C (17 kcal/h); ossigeno riscaldato e umidificato tramite maschera (30 kcal/h o 0,7°C/h); coperte riscaldate (0,9°C/h); e ossigeno riscaldato e umidificato tramite tubo endotracheale (1,2°C/h). Se intatti, i meccanismi fisiologici endogeni di un paziente (diversi dai brividi) forniscono tassi simili di riscaldamento (30 kcal/h).
I metodi di riscaldamento moderati forniscono calore a circa 3°C/h. I metodi includono lavaggi gastrici riscaldati (2,8°C/h), soluzioni endovenose riscaldate a 65°C (2,9°C/h), e lavaggi peritoneali con fluido a 45°C a 4 L/h (70 kcal/h o 3°C/h).
I metodi di riscaldamento rapido forniscono calore a livelli superiori a 100 kcal/h. I metodi includono il lavaggio toracico a 500 mL/min (6,1°C/h), il bypass cardiopolmonare (400 kcal/h o 18°C/h), il lavaggio toracico a 2 L/min (19,7°C/h), l’ECMO e la dialisi AV (1-4 gradi all’ora e l’immersione in acqua calda).
In confronto, il brivido endogeno fornisce un riscaldamento a una velocità di 300 kcal/h. Nessuna tecnica non invasiva scalda così rapidamente come l’immersione di tutto il corpo in acqua calda. Conosciuta come la tecnica della vasca di Hubbard, l’immersione ha riscaldato con successo gli esseri umani con grave ipotermia. Importante, tuttavia, l’efficacia dei bagni di acqua calda per i pazienti ipotermici è controversa. L’immersione in acqua calda non è stata raccomandata da una revisione del 2014 da parte di un gruppo di esperti a causa delle preoccupazioni per il calo della temperatura del nucleo e il rischio di collasso cardiovascolare.
Anche la defibrillazione è difficile; tuttavia, la defibrillazione è probabilmente inutile una volta che la temperatura interna del paziente scende sotto i 30°C.
Iniziare la RCP per i pazienti ipotermici che peggiorano in fibrillazione ventricolare. Questi pazienti richiedono anche una defibrillazione immediata basata sul peso (2 J/kg).
Considerare l’avvio del bypass cardiopolmonare per qualsiasi caso di fibrillazione ventricolare o ipotermia profonda con deterioramento. I pazienti con questo grado di ipotermia hanno ottimizzato i risultati con procedure come il bypass cardiopolmonare e il lavaggio pleurico. Tuttavia, questi metodi sono invasivi, spesso non disponibili, e poco utilizzati e come tali sono soggetti all’inesperienza dell’utente.
La fibrillazione ventricolare dovrebbe essere trattata immediatamente con la defibrillazione, nonostante il fatto che la maggior parte delle altre disritmie si correggono con il solo riscaldamento. Se i tentativi iniziali di defibrillazione non hanno successo, ulteriori tentativi di defibrillazione e di somministrazione di farmaci antiaritmici per via endovenosa devono essere trattenuti fino a quando il paziente non è riscaldato a più di 30°C. Durante questo intervallo, il supporto vitale di base viene continuato. Se la fibrillazione ventricolare persiste nonostante il riscaldamento, le attuali linee guida AHA raccomandano la somministrazione di amiodarone.
Anche se mancano studi in medicina d’urgenza, i chirurghi cardiotoracici che inducono l’ipotermia per eseguire procedure a cuore aperto riscaldano quotidianamente i pazienti utilizzando il massaggio cardiaco aperto con soluzione salina riscaldata. Pertanto, un caso disperato di ipotermia grave può giustificare la considerazione del riscaldamento cardiaco diretto tramite toracotomia aperta del dipartimento di emergenza con massaggio cardiaco aperto.
Il bypass cardiotoracico è stato utilizzato con successo per trattare casi di ipotermia che si presentano in arresto cardiaco. Per avere successo, il bypass deve essere eseguito rapidamente. Se si prevede un ritardo, il medico può accelerare il bypass durante un periodo intermedio posizionando cateteri cordis nella vena femorale e nell’arteria del paziente. Per facilitare questo posizionamento può essere necessario un taglio all’inguine; se il taglio è necessario, eseguirlo senza esitazione. Se il bypass non è disponibile o è in ritardo, sono disponibili 2 metodi precedentemente descritti per il riscaldamento interno: lavaggio toracico riscaldato e scambio in controcorrente riscaldato arterovenoso (AV).
Il riscaldamento del sangue con ossigenazione a membrana extracorporea (EMCO) è disponibile in alcuni reparti di emergenza in Europa e negli Stati Uniti e può diventare una valida alternativa ad altri metodi di bypass cardiopolmonare se i medici di emergenza diventano abili nel loro uso. Se disponibile, l’ECMO venoarterioso è preferito ad altri metodi di bypass perché fornisce l’ossigenazione del sangue con la circolazione.
La letteratura descrive 2 metodi di lavaggio toracico; il metodo più semplice utilizza l’attrezzatura disponibile e fornisce tassi di riscaldamento equivalenti al bypass cardiopolmonare.
La tecnica prevede il posizionamento di 2 tubi toracici da 38 French sul lato sinistro (terzo spazio intercostale linea medioclavicolare e sesto spazio intercostale linea medio-ascellare). La soluzione salina isotonica, in sacche da 3 litri riscaldate ad almeno 41°C, viene infusa attraverso il tubo anteriore a 2 L/min, poi drenata per gravità attraverso il tubo posteriore. Quando la soluzione salina riscaldata non era disponibile, i medici hanno infuso con successo acqua di rubinetto riscaldata.
Il metodo di riscaldamento AV, sviluppato presso l’Università di Washington, utilizza una tecnica di bypass modificata per il riscaldamento rapido del sangue utilizzando un riscaldatore di liquidi di livello uno che è familiare ai medici esperti nella rianimazione dei traumi. Il trattamento è preferito per i pazienti con ipotermia profonda e stato emodinamico marcatamente depresso o arresto cardiaco. Il riscaldamento AV richiede un impulso spontaneo, poiché la pressione sanguigna intrinseca del paziente guida il flusso attraverso il modulo in controcorrente. (In un vero bypass cardiotoracico, una pompa esterna è incorporata nella macchina.) I cateteri sono posizionati nell’arteria femorale e nella vena cordis.
Una volta posizionati i cateteri, l’uscita arteriosa è collegata alla porta di afflusso di uno scaldino controcorrente di livello uno, dove sono collegati i fluidi intravenosi. La porta di uscita è collegata al catetere venoso femorale. L’acqua viene fatta circolare, a una temperatura preimpostata sul dispositivo di livello uno, intorno ai tubi contenenti sangue; il sangue si riscalda mentre scorre attraverso il modulo controcorrente. Il metodo AV ha riscaldato pazienti profondamente ipotermici 5 volte più rapidamente (39 min vs 199 min) rispetto ai metodi standard e ha dimostrato di diminuire il tasso di mortalità.
In una tecnica alternativa di riscaldamento endovascolare, un catetere viene avanzato nella vena cava inferiore e fa circolare fluidi riscaldati. Il catetere funge da radiatore indwelling in quanto è collegato a una sonda di temperatura esofagea e utilizza un ciclo di feedback per raggiungere e mantenere la temperatura programmata del paziente. Con questo metodo, la temperatura corporea centrale può essere aumentata al ritmo di 3 gradi all’ora. Inoltre, si tratta di una tecnica invasiva per aumentare la temperatura corporea che utilizza abilità con cui i medici d’emergenza sono già ben addestrati e a loro agio.
La vasodilatazione aumenta lo spazio vascolare; di conseguenza, i pazienti che sono stati ipotermici per più di 45-60 minuti spesso richiedono la somministrazione di liquidi. L’ipotensione deve essere affrontata con la rianimazione del volume; gli agenti inotropi, come la dopamina, devono essere evitati a meno che l’ipotensione sia refrattaria ai fluidi endovenosi a causa della possibile stimolazione/ectopia cardiaca che i pressori possono indurre.
Le sonde per la pulsossimetria posizionate sulle orecchie o sulla fronte sembrano essere meno influenzate dalla vasocostrizione periferica delle dita associata alla diminuzione della temperatura del corpo.
La valutazione dovrebbe includere un’indagine su tutto il corpo per escludere lesioni locali indotte dal freddo.
Preoccupazioni particolari
La questione della dichiarazione di morte in un paziente ipotermico è controversa.
Un approccio ragionevole è quello di iniziare la rianimazione su tutti i pazienti ipotermici a meno che il paziente non presenti un torace congelato o altre lesioni evidenti non sopravviventi. Un paziente può essere riscaldato in modo aggressivo e rianimato fino a quando la temperatura del nucleo sale sopra i 32°C. A quel punto, se non sono presenti segni di vita e il paziente non risponde alle misure di supporto cardiaco avanzato, può essere indicata l’interruzione della rianimazione.
Il giudizio clinico individuale è fondamentale in questi contesti e le variabili, come l’età del paziente e qualsiasi condizione comorbida, devono essere prese in considerazione. I livelli di potassio nel siero possono essere utili per determinare quando cessare la rianimazione; i pazienti con livelli di potassio di 10 mmol/L o superiori hanno esiti molto scarsi.
E’ chiaro che l’ipotermia profonda può simulare la morte clinica. Tuttavia, i pazienti con ipotermia profonda possono essere rianimati con successo con buoni risultati neurologici. L’adagio che “un paziente non è morto finché non è caldo e morto” è di una certa utilità.
In alcuni casi, gli sforzi prolungati per portare un paziente senza segni di vita a una temperatura corporea normale possono essere inutili. Se il torace di un paziente è congelato, gli sforzi di rianimazione non sono necessari.
Altre cure ospedaliere
Le complicazioni mediche dell’ipotermia spesso risultano e richiedono il ricovero in ospedale in ipotermia moderata e grave. I pazienti gravemente ipotermici devono essere ricoverati in un’unità di terapia intensiva dove la loro funzione respiratoria e cardiaca e la temperatura possono essere strettamente monitorate.
L’edema polmonare acuto deve essere trattato con ossigeno, antibiotici empirici per la polmonite da aspirazione, e diuretici come necessario. In casi speciali in cui viene avviato l’ECMO, l’edema polmonare può essere trattato contemporaneamente mentre il paziente viene riscaldato.
Il congelamento e altre lesioni da freddo localizzate provocano un danno ai tessuti profondi. L’esplorazione chirurgica e lo sbrigliamento possono essere necessari. Le parti del corpo colpite possono dover essere amputate se si sviluppa la cancrena. Tale procedura è di solito eseguita in qualche intervallo di tempo ritardato una volta che una linea di demarcazione si è dichiarata giorni o settimane dopo.
Lo sviluppo della rabdomiolisi dovrebbe essere monitorato.