Background: Gli innesti di tendine osseo-patellare-osso (osso-tendine-osso) e di tendine del ginocchio a quattro fili (tendine del ginocchio) sono gli autotrapianti più comunemente utilizzati per la ricostruzione primaria del legamento crociato anteriore (ACL). Gli studi clinici esistenti, gli studi di registro e le meta-analisi offrono opinioni contrastanti sulla scelta dell’innesto più favorevole.
Domande/scopo: Quale tipo di innesto per la ricostruzione dell’ACL (osso-tendine-osso o hamstring) presenta un rischio maggiore di (1) rottura dell’innesto e/o (2) lassità dell’innesto?
Metodi: Abbiamo eseguito una meta-analisi di studi controllati randomizzati (RCT), studi prospettici di coorte e studi di registro nazionali di alta qualità per confrontare i risultati della ricostruzione primaria dell’ACL con autotrapianto osseo-tendineo-osso o autotrapianto di tendine del ginocchio. Gli studi che confrontavano questi tipi di innesto sono stati identificati attraverso una ricerca completa dei database elettronici (PubMed, MEDLINE, EMBASE, e la Cochrane Library). Due revisori indipendenti hanno utilizzato la scala Jadad per la qualità degli studi RCT e il Modified Coleman Methodology Score per la qualità degli studi prospettici comparativi e di registro. Gli studi inclusi sono stati analizzati per la misura dell’esito primario della rottura dell’innesto con o senza intervento chirurgico di revisione del legamento crociato anteriore. Negli innesti sopravvissuti, gli esiti secondari della lassità dell’innesto sono stati quantificati dal test KT1000/2000™, da un test di spostamento del perno positivo e da un test di Lachman positivo. La meta-analisi è stata eseguita con Review Manager. Un totale di 47.613 ricostruzioni ACL (39.768 osso-tendine-osso e 7845 hamstring) da 14 RCT, 10 studi comparativi prospettici e uno studio di registro nazionale di alta qualità sono stati inclusi in questa meta-analisi. L’età media era di 28 anni in entrambi i gruppi. Il 63% dei pazienti della coorte osso-tendine-osso erano uomini contro il 57% dei pazienti della coorte del tendine del ginocchio. Il follow-up medio era di 68 ± 55 mesi.
Risultati: Duecentododici di 7560 (2,80%) innesti osso-tendine-osso si sono rotti rispetto a 1123 di 39.510 (2,84%) nel gruppo hamstring (odds ratio = 0,83, 95% intervallo di confidenza, 0,72-0,96; p = 0,01). L’analisi del numero necessario per trattare ha rilevato che 235 pazienti avrebbero dovuto essere trattati con un innesto osseo-tendineo-osso rispetto a un innesto del tendine dell’omero per prevenire la rottura di un innesto. L’analisi della lassità strumentale ha mostrato che il 22% (318 di 1433) dei pazienti nel gruppo osso-tendine-osso aveva lassità rispetto al 18% (869 di 4783) nel gruppo del tendine del ginocchio (odds ratio = 0,86; p = 0,16). L’analisi del pivot shift ha mostrato un pivot shift positivo nel 19% (291 di 1508) del gruppo osso-tendine-osso rispetto al 17% (844 di 5062) nel gruppo del tendine del ginocchio (odds ratio = 0,89; p = 0,51). Il test di Lachman ha mostrato un Lachman positivo nel 25% (71 di 280) dei pazienti che hanno ricevuto innesti osso-tendine-osso rispetto al 25% (73 di 288) nel gruppo hamstring (odds ratio = 0,96; p = 0,84).
Conclusioni: In questa meta-analisi del follow-up a breve e medio termine dopo la ricostruzione primaria dell’ACL, gli autotrapianti di tendine del ginocchio sono falliti ad un tasso più alto rispetto agli autotrapianti osso-tendine-osso. Tuttavia, i tassi di fallimento erano bassi in ogni gruppo, la differenza osservata era piccola, e abbiamo osservato poche differenze tra i tipi di innesto in termini di lassità. Entrambi i tipi di innesto rimangono opzioni valide per la ricostruzione primaria del legamento crociato anteriore, e la differenza nel tasso di fallimento dovrebbe essere una parte di una conversazione più ampia con ogni singolo paziente sulla scelta dell’innesto che dovrebbe anche includere potenziali differenze nella morbilità del sito del donatore, nei tassi di complicazione e nelle misure di risultato riferite dal paziente. La continua raccolta prospettica dei dati dei pazienti sarà importante in futuro, nel tentativo di caratterizzare ulteriormente le potenziali differenze nei risultati attribuibili alla selezione dell’innesto.
Livello di evidenza: Livello III, studio terapeutico.