POS: POS sta per “Punto di Servizio”. I piani POS combinano elementi di entrambi i piani HMO e PPO. Come membro di un piano POS, vi può essere richiesto di scegliere un medico di assistenza primaria che farà poi riferimento a specialisti nella rete di fornitori preferiti della compagnia di assicurazione sanitaria. Le cure prestate da fornitori che non fanno parte della rete vi costeranno in genere di più di tasca propria e potrebbero non essere coperte affatto. Un piano POS potrebbe essere giusto per voi se:
- Sei disposto a giocare secondo le regole e possibilmente a coordinare le tue cure attraverso un medico di base
- Il tuo medico preferito partecipa già alla rete (usa il nostro strumento Doctor Finder per scoprirlo)
PPO: PPO significa “Preferred Provider Organization”. Come il nome implica, con un piano PPO avrete bisogno di ottenere le vostre cure mediche da medici o ospedali sulla lista dei fornitori preferiti della compagnia assicurativa se volete che le vostre richieste siano pagate al livello più alto. Probabilmente non vi sarà richiesto di coordinare le vostre cure attraverso un singolo medico di base, come fareste con un HMO, ma sta a voi assicurarvi che i fornitori di assistenza sanitaria che visitate partecipino al PPO. I servizi resi da fornitori fuori rete potrebbero non essere coperti o potrebbero essere pagati a un livello inferiore. È disponibile un’ampia varietà di piani PPO, molti con premi mensili bassi. Un PPO può essere giusto per voi se:
- Il tuo medico preferito partecipa già al PPO (usa il nostro strumento Trova il medico per scoprirlo)
- Vuoi un po’ di libertà nel dirigere la tua assistenza sanitaria ma non ti dispiace lavorare all’interno di una lista di fornitori preferiti
Impiegato part-time: Ai fini della qualificazione per l’assicurazione sanitaria di gruppo, un dipendente part-time è uno che lavora tra 20-29 ore alla settimana. Invalidità parziale: Una condizione in cui, come risultato di una malattia o infortunio, un membro dell’assicurazione sanitaria di gruppo non può svolgere tutti i compiti della sua professione, ma può svolgerne alcuni. Le definizioni esatte differiscono tra i piani di assicurazione sanitaria. Servizi di ospedalizzazione parziale: Chiamati anche “giorni di ospedale parziale”, questo è un termine sanitario usato per riferirsi ai servizi ambulatoriali eseguiti in un ambiente ospedaliero come alternativa o follow-up al trattamento ospedaliero per la salute mentale o per l’abuso di sostanze. Fornitore partecipante: Generalmente, questo termine è usato come sinonimo di Fornitore di rete. Tuttavia, non tutti i fornitori di assistenza sanitaria hanno contratti con le compagnie di assicurazione sanitaria allo stesso livello. Alcuni fornitori che contrattano con gli assicuratori a livelli inferiori possono a volte essere definiti “fornitori partecipanti” in contrapposizione ai “fornitori preferiti”. Peer Review: Questo termine si riferisce al processo attraverso il quale un medico o un gruppo di specialisti sanitari rivedono i servizi, il corso del trattamento medico, o le conclusioni di uno studio medico scientifico condotto da un altro medico o gruppo di esperti medici. La revisione paritaria deve essere fornita da un medico o da un gruppo di esperti medici con formazione e competenza pari a quella del medico o del gruppo che conduce il trattamento o la ricerca in questione. Esame periodico della salute: Tipicamente, un esame sanitario periodico è un esame che si verifica su base regolare per scopi preventivi, come un esame fisico di routine o un check-up annuale. Esame ginecologico periodico: Tipicamente, un esame OB-GYN periodico è un esame OB-GYN di routine che si verifica su base regolare, tipicamente per scopi preventivi, come uno striscio PAP. Terapia fisica: Tipicamente, i servizi di terapia fisica includono servizi di riabilitazione forniti da un fisioterapista autorizzato per aiutare a ripristinare le funzioni corporee come camminare, parlare, l’uso degli arti, ecc. Luogo di servizio: Il tipo di struttura in cui sono stati forniti i servizi sanitari, sia che si tratti di casa, ospedale, clinica, ufficio, ecc. Nome del piano: Il nome del piano sanitario offerto dalla compagnia di assicurazione. Tipo di piano:PPO
PPO significa “Preferred Provider Organization”. Come il nome implica, con un piano PPO avrete bisogno di ottenere le vostre cure mediche da medici o ospedali sulla lista dei fornitori preferiti della compagnia di assicurazione se volete che le vostre richieste siano pagate al livello più alto. Probabilmente non vi sarà richiesto di coordinare le vostre cure attraverso un singolo medico di base, come fareste con un HMO, ma sta a voi assicurarvi che i fornitori di assistenza sanitaria che visitate partecipino al PPO. I servizi resi da fornitori fuori rete potrebbero non essere coperti o potrebbero essere pagati a un livello inferiore. È disponibile un’ampia varietà di piani PPO, molti con premi mensili bassi. Un PPO può essere giusto per voi se:
- Il tuo medico preferito partecipa già al PPO (usa il nostro strumento Trova il medico per scoprirlo)
- Vuoi un po’ di libertà nel dirigere la tua assistenza sanitaria ma non ti dispiace lavorare all’interno di una lista di fornitori preferiti
HMO
HMO significa “Health Maintenance Organization”. I piani HMO offrono una vasta gamma di servizi sanitari attraverso una rete di fornitori che hanno un contratto esclusivo con l’HMO, o che accettano di fornire servizi ai membri ad una tariffa pre-negoziata. Come membro di un HMO, dovrai scegliere un medico di assistenza primaria (“PCP”) che fornirà la maggior parte della tua assistenza sanitaria e ti indirizzerà agli specialisti HMO se necessario. Alcuni piani HMO richiedono di soddisfare una franchigia prima che i servizi siano coperti. Altri richiedono solo il pagamento di una quota quando i servizi vengono prestati. I servizi sanitari ottenuti al di fuori dell’HMO non sono in genere coperti, anche se ci possono essere delle eccezioni in caso di emergenza. Un HMO può essere giusto per te se:
- Sei disposto a giocare secondo le regole e a coordinare le tue cure attraverso un medico di base
- Sei alla ricerca di prestazioni complete ad un premio mensile ragionevole
- Ti interessano i servizi di assistenza preventiva: la copertura per le visite, le vaccinazioni e servizi simili sono spesso enfatizzati dagli HMO
Network
Un piano “Network” è una variazione di un piano PPO. Con un piano di rete dovrete ottenere le vostre cure mediche da medici o ospedali nella rete della compagnia di assicurazione se volete che le vostre richieste siano pagate al livello più alto. Probabilmente non ti sarà richiesto di coordinare le tue cure attraverso un singolo medico di base, come faresti con un HMO, ma sta a te assicurarti che i fornitori di assistenza sanitaria che visiti partecipino alla rete. I servizi resi da fornitori fuori rete potrebbero non essere coperti o potrebbero essere pagati a un livello inferiore. Un piano di rete potrebbe essere giusto per te se:
- Il tuo medico preferito partecipa già alla rete (usa il nostro strumento Trova il medico per scoprirlo)
- Vuoi un po’ di libertà nel dirigere la tua assistenza sanitaria ma non ti dispiace lavorare all’interno di una rete di fornitori preferiti
POS
POS sta per “Point of Service”. I piani POS combinano elementi di entrambi i piani HMO e PPO. Come membro di un piano POS, vi può essere richiesto di scegliere un medico di assistenza primaria che poi farà riferimento a specialisti nella rete di fornitori preferiti della compagnia di assicurazione sanitaria. Le cure prestate da fornitori che non fanno parte della rete vi costeranno tipicamente di più di tasca propria, e potrebbero non essere coperte affatto. Un piano POS potrebbe essere giusto per voi se:
- Sei disposto a giocare secondo le regole e possibilmente a coordinare le tue cure attraverso un medico di base
- Il tuo medico preferito partecipa già alla rete (usa il nostro strumento Doctor Finder per scoprirlo)
Indennità
Detti anche piani “fee-for-service”, i piani di indennità in genere ti permettono di dirigere la tua assistenza sanitaria e visitare qualsiasi medico o ospedale tu voglia. La compagnia di assicurazione paga poi una parte stabilita delle vostre spese totali. Può essere richiesto di pagare per alcuni servizi in anticipo e poi chiedere il rimborso alla compagnia di assicurazione. I piani d’indennizzo richiedono tipicamente che si soddisfi una franchigia annuale. A causa della libertà che permettono ai membri, i piani di indennità sono a volte più costosi di altri tipi di piani. Un piano di indennità può essere giusto per te se:
- Vuoi il massimo livello di libertà possibile nella scelta dei medici o degli ospedali da visitare
- Non ti dispiace coordinare da solo la fatturazione e il rimborso delle tue richieste
EPO (Exclusive Provider Organization).
Un EPO è un’organizzazione di fornitori esclusivi. Come membro di una EPO, puoi usare i medici e gli ospedali della rete EPO, ma non puoi andare fuori dalla rete per le cure. Non ci sono benefici al di fuori della rete. Numero di polizza: Un numero unico che identifica ogni polizza di assicurazione sanitaria depositata presso il dipartimento delle assicurazioni di uno stato. Durata della polizza: Il periodo di tempo per il quale una polizza di assicurazione sanitaria fornisce la copertura. PPACA: Il 23 marzo 2010, il presidente Obama ha firmato il Patient Protection and Affordable Care Act (PPACA) in legge. La legislazione (Public Law 111-148), comunemente indicata come la legge di riforma sanitaria. Tra le altre cose, la nuova legge richiede che tutti gli americani mantengano una copertura minima essenziale a partire dal 2014. A quel tempo, le compagnie di assicurazione sanitaria non potranno negare la copertura assicurativa agli individui sulla base di una condizione preesistente. Infermiera pratica: Un’infermiera con licenza che fornisce servizi di assistenza “custodiale”, come l’assistenza nel camminare, fare il bagno, nutrire, ecc. Gli infermieri pratici non somministrano farmaci o eseguono altri servizi strettamente medici. Pre-Admission Authorization: -vedi Preauthorization/Precertification #2. Preautorizzazione/Precertificazione: Questi sono termini che sono spesso usati in modo intercambiabile, ma che possono anche riferirsi a processi specifici in un contesto di assicurazione sanitaria o di assistenza sanitaria.
1) Più comunemente, “preautorizzazione” e “precertificazione” si riferiscono al processo attraverso il quale un paziente è pre-approvato per la copertura di una specifica procedura medica o un farmaco da prescrizione. Le compagnie di assicurazione sanitaria possono richiedere che i pazienti soddisfino certi criteri prima di estendere la copertura per alcuni interventi chirurgici o per alcuni farmaci. Per pre-approvare tale farmaco o servizio, la compagnia di assicurazione generalmente richiede che il medico del paziente presenti note e/o risultati di laboratorio che documentino la condizione del paziente e la storia del trattamento.
2) Il termine “precertificazione” può anche essere usato per il processo con cui un ospedale notifica a una compagnia di assicurazione sanitaria il ricovero di un paziente. Questo può anche essere indicato come “autorizzazione di pre-ammissione”. Condizione preesistente: Un problema di salute che esisteva o è stato trattato prima della data effettiva della vostra copertura assicurativa sanitaria. La maggior parte dei contratti di assicurazione sanitaria hanno una clausola di condizione preesistente che descrive le condizioni in cui la compagnia di assicurazione sanitaria coprirà le spese mediche relative a una condizione preesistente. Per ulteriori informazioni, vedere anche Esclusione delle condizioni preesistenti. Pre-existing Condition Exclusion: vedi Condizione preesistente. In alcuni casi, una compagnia di assicurazione sanitaria può escludere le condizioni preesistenti di un paziente dalla copertura di un nuovo piano di assicurazione sanitaria. Questo è più tipico nei piani di assicurazione sanitaria individuale e familiare e meno comune nei piani di assicurazione sanitaria di gruppo. La legislazione HIPAA impone alcune limitazioni su quando una compagnia di assicurazione sanitaria può escludere la copertura per una condizione preesistente.PPACA vieta le esclusioni per condizioni preesistenti per tutti i piani a partire da gennaio 2014 e vieta le esclusioni per condizioni preesistenti per tutti i bambini sotto i 19 anni nelle nuove politiche vendute a partire dal 23 settembre 2010. Premio: L’importo totale pagato alla compagnia di assicurazione per la copertura assicurativa sanitaria. Questo è tipicamente un costo mensile. Nel contesto della copertura assicurativa sanitaria di gruppo, il premio è pagato in tutto o in parte dal datore di lavoro per conto del dipendente o delle persone a carico del dipendente. Medicinale su prescrizione: Un farmaco che può essere ottenuto solo con la prescrizione di un medico e che è stato approvato dalla Food and Drug Administration. Copertura dei farmaci da prescrizione: La copertura dei farmaci da prescrizione varia a seconda della compagnia e del tipo di piano. Di solito, i farmaci da prescrizione sono coperti in uno dei due modi seguenti:
– L’assicurazione copre una percentuale dopo che la franchigia del piano è soddisfatta.
– L’assicurazione copre il costo del farmaco, ma un copay è richiesto con la prescrizione. Prestazioni preventive: Servizi coperti che sono destinati a prevenire la malattia o a identificare la malattia quando è più facilmente trattabile. PPACA richiede agli assicuratori di fornire la copertura per alcune prestazioni preventive senza franchigie, co-pagamenti o coassicurazione. Questa regola non si applica ai piani Grandfathered. L’HHS sta continuando ad aggiornare ciò che definisce come benefici preventivi. Cure preventive: Cure mediche rese non per un disturbo specifico, ma incentrate sulla prevenzione e sull’individuazione precoce della malattia. Questo tipo di cura è meglio esemplificato dagli esami di routine e dalle vaccinazioni. Alcuni piani di assicurazione sanitaria limitano la copertura per i servizi di cura preventiva, mentre altri incoraggiano tali servizi. Notate che la cura del bambino, le vaccinazioni, gli esami periodici della prostata, il pap test e le mammografie, anche se considerate cure preventive, possono essere coperte anche se il vostro piano di assicurazione sanitaria limita la copertura per altri servizi di cura preventiva. Cure primarie: servizi sanitari di base, generalmente prestati da coloro che praticano la medicina di famiglia, la pediatria o la medicina interna. Medico di Assistenza Primaria (PCP): Ad un paziente può essere richiesto di scegliere un medico di assistenza primaria (PCP). Un medico di assistenza primaria di solito serve come principale fornitore di assistenza sanitaria di un paziente. Il PCP serve come primo punto di contatto per l’assistenza sanitaria e può indirizzare il paziente a specialisti per servizi aggiuntivi. Copertura primaria: Se una persona è coperta da più di un piano di assicurazione sanitaria, la copertura primaria è quella fornita dal piano di assicurazione sanitaria che paga per primo i sinistri. Vedi anche, COB. Prior Authorization: -vedi Preauthorization/Precertification #1. Periodo di prova: Un periodo di attesa determinato dalla compagnia di assicurazione sanitaria durante il quale la copertura per certe condizioni preesistenti può essere esclusa. Fornitore: Un termine comunemente usato dalle compagnie di assicurazione sanitaria per designare qualsiasi fornitore di assistenza sanitaria, sia esso un medico o un infermiere, un ospedale o una clinica. Cancellazione del fornitore: La differenza tra l’addebito effettivo e l’addebito consentito, che un fornitore della rete non può addebitare a un paziente che appartiene a un piano di assicurazione sanitaria che utilizza la rete di fornitori. Vedere Tariffa consentita per maggiori informazioni.