REVIEW ARTICLE
Anno : 2018 | Volume : 1 | Issue : 2 | Page : 42-49
Gestione ottimale dell’infezione della rete: Evidenza e opzioni di trattamento
Michael R Arnold1, Angela M Kao1, Korene K Gbozah2, B Todd Heniford1, Vedra A Augenstein1
1 Dipartimento di chirurgia, Divisione di chirurgia gastrointestinale e mini-invasiva, Carolinas Medical Center, Charlotte, NC, USA
2 Dipartimento di chirurgia generale, The University of North Carolina at Chapel Hill, Chapel Hill, NC, USA
| Data di presentazione | 17-lug-2018 |
| Data di accettazione | 25-lug-2018 |
| Data di pubblicazione sul web | 16-ago-2018 |
Indirizzo di corrispondenza:
Dr. Vedra A Augenstein
Caroline Medical Center, 1025 Morehead Medical Dr., Suite 300, Charlotte, NC 28204
USA
Fonte del sostegno: Nessuno, Conflitto di interessi: Nessuno
DOI: 10.4103/ijawhs.ijawhs_16_18
| Abstract |
Il rinforzo della rete è generalmente considerato lo standard di cura nella riparazione dell’ernia ventrale. L’infezione è una complicazione comune dopo la riparazione dell’ernia ventrale. L’infezione che si estende alla rete è un problema complesso. La conoscenza delle attuali strategie di trattamento è necessaria per i chirurghi che eseguono la ricostruzione della parete addominale. È stata eseguita una revisione completa della letteratura attuale per valutare i fattori di rischio e le opzioni di trattamento per l’infezione della mesh. I fattori di rischio modificabili per le infezioni da mesh includono il fumo attivo, il diabete mellito scarsamente controllato, problemi di pelle o ferite addominali e l’obesità. I fattori operativi che aumentano il rischio di infezione da mesh includono precedenti riparazioni di ernia, enterotomia e contaminazione del campo chirurgico. Tra le maglie sintetiche, il polipropilene leggero ha la più alta probabilità di recupero. I pazienti che sono fumatori, quelli con altri tipi di mesh sintetiche e quelli infettati da MRSA vengono salvati raramente. Dopo l’escissione della rete infetta, si può prendere in considerazione la ricostruzione della parete addominale in più fasi. La mesh biologica o biosintetica è raccomandata quando si riparano le ernie incisionali dopo l’escissione della mesh infetta e probabilmente rappresenta la migliore possibilità del paziente per una riparazione definitiva dell’ernia. La chiusura primaria ritardata assistita da VAC dovrebbe essere considerata nei pazienti ad alto rischio. L’infezione della mesh è una complicanza complessa che viene comunemente riscontrata dai chirurghi che eseguono la riparazione dell’ernia. La prevenzione attraverso l’ottimizzazione del paziente dovrebbe essere eseguita ogni volta che è opportuno. Tuttavia, quando i pazienti sviluppano un’infezione da mesh, la maggior parte richiederà l’escissione completa della mesh e una riparazione dell’ernia ricorrente.
Parole chiave: Ernia, infezione, gestione, mesh, trattamento
Come citare questo articolo:
Arnold MR, Kao AM, Gbozah KK, Heniford B T, Augenstein VA. Gestione ottimale dell’infezione della maglia: Evidenza e opzioni di trattamento. Int J Abdom Wall Hernia Surg 2018;1:42-9
Come citare questo URL:
Arnold MR, Kao AM, Gbozah KK, Heniford B T, Augenstein VA. Gestione ottimale dell’infezione della mesh: Evidenza e opzioni di trattamento. Int J Abdom Wall Hernia Surg 2018 ;1:42-9. Disponibile da: http://www.herniasurgeryjournal.org/text.asp?2018/1/2/42/239132
| Introduzione |  |
La riparazione dell’ernia ventrale (VHR) è una delle operazioni più comuni effettuate negli Stati Uniti. Circa 350.000 casi vengono eseguiti ogni anno, e il numero sta aumentando dell’1%-2% all’anno. La protesi in mesh ha dimostrato un chiaro beneficio nel ridurre la recidiva dell’ernia rispetto alla sola riparazione con sutura grazie al rinforzo del tessuto nativo, consentendo la crescita del tessuto e la lateralizzazione della forza attraverso l’intera parete addominale. Numerosi studi hanno dimostrato che la rete è il metodo più conveniente per prevenire la recidiva dell’ernia durante la ricostruzione della parete addominale (AWR), quindi il rinforzo della rete è considerato il metodo standard di riparazione dell’ernia. Sfortunatamente, l’impianto di corpi estranei può essere associato a complicazioni postoperatorie tra cui sieroma, migrazione della mesh, infezione della mesh o fistola della mesh., L’infezione della mesh può verificarsi tra l’1% e l’8% delle VHR e rimane una complicanza postoperatoria impegnativa., Le infezioni della mesh sono la terza causa principale di reintervento dopo la VHR e possono comportare una significativa morbilità del paziente, un’ospedalizzazione prolungata e maggiori costi per il paziente e il sistema sanitario., Oltre alle conseguenze cliniche, l’impatto economico delle infezioni della mesh è notevole. Darouiche ha stimato che il costo annuale delle infezioni secondarie a dispositivi impiantabili ha raggiunto 3 miliardi di dollari in uno studio che ha quasi 15 anni, Dato il costo e il potenziale re-intervento, la prevenzione e il trattamento delle infezioni della mesh sono un obiettivo importante della PLE.
| Fattori di rischio per l’infezione della mesh | |
I chirurghi che eseguono la PLE dovrebbero riconoscere il potenziale di infezione di qualsiasi mesh e comprendere i rischi e le strategie di gestione dell’infezione della mesh. È stato dimostrato che le comorbidità preoperatorie come il fumo attivo, il diabete mellito mal controllato, i problemi della pelle o della ferita e l’obesità aumentano il rischio di infezioni della mesh. I fattori operativi e tecnici che sono stati precedentemente identificati come fattori di rischio per l’infezione della mesh includono l’approccio chirurgico, il tempo operativo prolungato, le operazioni di emergenza, la classificazione della ferita, la chirurgia gastrointestinale concomitante (GI), e enterotomie involontarie.,,
Esistono numerose strategie per ridurre l’incidenza delle complicazioni della ferita che producono un aumento di 3 volte dell’infezione della mesh. Questi fattori includono l’attenuazione preoperatoria delle comorbidità modificabili, così come la profilassi antibiotica appropriata secondo il Surgical Care Improvement Program. Nonostante ciò, la VHR è la seconda operazione più comune che porta alla riammissione in ospedale, secondo uno studio dell’American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program. Uno dei motivi più comuni di riammissione è l’alto tasso di complicazioni della ferita, che si verifica nel 29%-66% dei pazienti.,,,,,, Una meta-analisi ha valutato 2418 ernioplastiche con mesh e ha rilevato un tasso combinato di infezione della mesh del 7,2% dopo la VHR. La stessa analisi ha anche identificato i fattori del paziente quali l’età avanzata, il punteggio dell’American Society of Anesthesiologists ≥3 e il fumo di tabacco come fattori di rischio significativi per lo sviluppo dell’infezione della mesh. È stato ulteriormente dimostrato che il fumo aumenta l’incidenza delle infezioni della ferita e delle riammissioni a 30 giorni nella VHR aperta. Ciò si verifica probabilmente a causa della diminuzione dell’ossigenazione dei tessuti che influisce negativamente sulla guarigione della ferita. Una tendenza verso tassi di infezione della mesh più elevati è stata notata anche in pazienti con diabete mellito incontrollato, obesità e malattia polmonare ostruttiva cronica, spingendo molti chirurghi a incoraggiare la perdita di peso, la cessazione del fumo e il controllo glicemico per ottimizzare dal punto di vista medico i pazienti prima dell’intervento e ridurre le complicazioni della ferita. Tali sforzi per modificare le comorbilità dei pazienti hanno dimostrato di avere un impatto significativo sulle spese ospedaliere associate alla chirurgia, oltre al miglioramento dei risultati dei pazienti. L’equazione Carolinas per la determinazione dei rischi associati (CeDAR) è un’applicazione per smartphone utilizzata in tutto il mondo per assistere i fornitori nell’identificazione e nella stratificazione dei fattori di rischio preoperatori. I fattori più significativamente associati alle complicazioni della ferita sono l’HbA1c preoperatorio >7,2 con un odds ratio (OR) di 2,01, una precedente riparazione dell’ernia (OR: 2,64), enterotomia (OR: 2,65), o un campo chirurgico infetto (OR: 2,07). L’uso dell’app CeDAR consente ai chirurghi di consigliare adeguatamente i pazienti e di istituire interventi preoperatori come l’assistenza per la perdita di peso, la gestione del diabete e la cessazione del fumo. Con l’implementazione di tali interventi preoperatori, i pazienti post-app hanno avuto una significativa diminuzione delle complicazioni legate alla ferita, compresa la successiva diminuzione dell’infezione della mesh e una drastica riduzione dei costi di cura del paziente.,
Le infezioni della mesh possono derivare sia da approcci chirurgici aperti che minimamente invasivi (MIS), anche se l’incidenza dopo la VHR minimamente invasiva è inferiore. I tassi MIS possono raggiungere il 3,6%, mentre il tasso di infezione della rete a seguito di una VHR aperta può raggiungere il 10%. Tali infezioni di solito si presentano con i classici segni di eritema, tenerezza, calore, fluttuazione o drenaggio. Ci possono essere anche sintomi generalizzati come malessere, febbre, brividi e dolore. Le infezioni da mesh possono anche presentarsi come un’incisione di scarsa guarigione o un piccolo seno drenante a intermittenza. Una raccolta di fluido sulla rete è spesso presente sull’ecografia o sulla tomografia computerizzata (TC); tuttavia, la scintigrafia dell’infezione può anche essere utilizzata come si fa nei pazienti ortopedici e vascolari per valutare l’infezione quando una raccolta di fluido è assente. Questa tecnica può anche essere usata per differenziare tra la normale infiammazione postoperatoria e l’infezione in seguito a VHR con mesh. Nonostante i buoni risultati, la riparazione dell’ernia MIS non è utilizzata frequentemente negli Stati Uniti, e solo il 30% della VHR viene eseguita in laparoscopia.
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Figura 1: Immagine preoperatoria di un paziente con drenaggio cronico del seno e ferite addominali di scarsa guarigione Clicca qui per vedere |
| Dati limitati sul trattamento | |
Nonostante l’impatto e la portata, esistono pochi dati sulla gestione delle infezioni da mesh, e certamente non ci sono linee guida. La nostra pratica è stata inizialmente quella di seguire i metodi di trattamento stabiliti dalle linee guida ortopediche per le protesi infette, vale a dire l’aspirazione rapida del fluido e il workup microbiologico, con antibiotici mirati. La durata di tale terapia è stata poi determinata seguendo la velocità di eritrosedimentazione e i livelli di proteina C-reattiva con o senza l’assistenza di consulenti di malattie infettive. La mancanza di dati e di consenso sulla gestione è multifattoriale. Non esiste un database dedicato che segua ogni paziente con mesh impiantata. Spesso, i pazienti che hanno una complicazione postoperatoria non seguono il loro chirurgo originale ma cercano aiuto altrove. In un’indagine su 284 pazienti, tutti con ernie ricorrenti, il 57% ha riferito di aver avuto una complicazione postoperatoria dopo la riparazione dell’ernia. Di questi pazienti, solo il 44% aveva informato il proprio chirurgo primario delle complicazioni o della recidiva dell’ernia. Inoltre, le infezioni da mesh sono poco studiate e spesso si presentano a distanza dall’operazione iniziale. Anche se si potrebbe supporre che le infezioni da mesh si manifestino nel primo periodo perioperatorio come altre infezioni del sito chirurgico, una grande serie di oltre 160 infezioni da mesh ha scoperto che i segni, i sintomi e la successiva presentazione del paziente sono spesso lontani dall’operazione originale. Solo il 57% dei pazienti si è presentato entro 6 mesi e più di un terzo dei pazienti si è presentato un anno o più dal momento della riparazione dell’ernia. Questa presentazione ritardata è coerente con la natura indolente di molte infezioni da mesh, probabilmente a causa del tempo impiegato dalla contaminazione allo sviluppo del biofilm che permette la proliferazione batterica a causa della funzione immunitaria soppressa e la penetrazione degli antibiotici. Ulteriore aggiunta alla difficoltà di rintracciare i pazienti con mesh infetta è la frequenza relativamente bassa di questa complicazione e i chirurghi che non eseguono un alto volume di riparazioni erniarie o che non seguono il termine dei loro pazienti; pertanto, è difficile stabilire modelli di infezione, trattamento e salvataggio.
| Salvataggio della mesh | |
Data la recidiva erniaria prevista che segue lo sbrigliamento del tessuto infetto e la rimozione della mesh dove i difetti sono talvolta più grandi dell’ernia originale, l’espianto della mesh è una conseguenza sfortunata ma spesso inevitabile dell’infezione della mesh. Le complicazioni del sito chirurgico sono state identificate come il principale fattore predittivo dell’espianto della mesh. Ci sono sostenitori della gestione medica delle infezioni della mesh con antibiotici e terapia locale della ferita, con l’intento di salvare la mesh e prevenire un’operazione successiva. Questa strategia comporta tipicamente il drenaggio percutaneo o lo sbrigliamento locale con sistemi VAC combinati con regimi antibiotici prolungati.,,, Tuttavia, i dati a sostegno del salvataggio della mesh o dell’escissione parziale della mesh sono limitati a case report e serie di casi. Stremitzer et al. hanno dimostrato un tasso di salvataggio del 55% in una serie di 31 pazienti con infezione della mesh. Berrevoet et al. hanno riportato una serie di pazienti con salvataggio della mesh utilizzando la terapia a pressione negativa e hanno dimostrato che le uniche mesh che richiedevano costantemente l’espianto a causa dell’infezione in corso e della mancanza di tessuto di granulazione che copriva la mesh erano le mesh in poliestere multifilamento. Ciò è probabilmente dovuto all’aumento del biofilm presente sulla rete in poliestere multifilamento rispetto alla rete in polipropilene.,
Altre serie hanno dimostrato tassi di fallimento più elevati anche con un follow-up a breve termine. Gli studi a lungo termine hanno mostrato scarsi risultati con il salvataggio della mesh, e dati recenti suggeriscono che i pazienti hanno risultati peggiori con l’escissione parziale della mesh, La nostra serie precedentemente descritta di oltre 160 pazienti con quasi 3 anni di follow-up ha anche dimostrato che il salvataggio della mesh è improbabile. Questo è particolarmente vero quando sono presenti alcuni fattori del paziente, come il fumo in corso o la colonizzazione di Staphylococcus aureus resistente alla meticillina. In questo studio, solo 32 pazienti hanno avuto successo nel tentativo di salvare la mesh, con la metà dei pazienti che hanno richiesto antibiotici cronici o intermittenti soppressivi. Pertanto, si potrebbe affermare che solo 16 pazienti (10%) hanno veramente avuto la loro mesh salvata ad una media di 33,9 mesi di follow-up dal momento della diagnosi di infezione. In questa serie, nessun paziente ha presentato sepsi durante il periodo dello studio, il che implica che, sebbene meno efficace, è probabilmente sicuro tentare il salvataggio della mesh nei pazienti appropriati. Tuttavia, ci sono ulteriori preoccupazioni per la salute quando i pazienti sono sotto antibiotici soppressivi cronici a causa delle complicazioni associate all’infezione cronica indolente, tra cui il diabete scarsamente controllato, l’aterosclerosi e le malattie cardiovascolari.,
Questo studio ha inoltre dimostrato che il salvataggio di successo della mesh dipendeva fortemente dal tipo di mesh. Il tasso di salvataggio della rete in polipropilene era superiore a quello della rete in politetrafluoroetilene (PTFE) (19,6% vs. 4,5%), con il polipropilene leggero che aveva un tasso di salvataggio più alto rispetto alla rete media o pesante (62,5% vs. 12,5%). Nessun paziente con mesh in poliestere o composito è stato salvato con successo. Hawn et al. hanno dimostrato tassi ancora più elevati di espianto di mesh con PTFE. Tuttavia, ci sono più di 200 tipi di mesh disponibili negli Stati Uniti, e nessuna mesh sintetica ha dimostrato la superiorità. Inoltre, il posizionamento di una mesh sintetica in un campo contaminato è controverso. Per esempio, il polipropilene leggero ha dimostrato di avere la maggiore probabilità di eliminare l’infezione della mesh ed è stato utilizzato in campi contaminati con buoni risultati a breve termine, ma i dati a lungo termine hanno mostrato alti tassi di recidiva erniaria a causa della frattura centrale della mesh.,,
Con cautela, va notato che, al momento dell’operazione per l’escissione della mesh, il 17% dei pazienti è stato trovato con una fistola mesh-enterica quiescente. In una serie precedentemente riportata di 78 pazienti con fistola a rete, nessun paziente ha avuto la risoluzione della fistola a rete senza intervento chirurgico. Caratteristiche simili associate al fallimento della gestione non operativa dell’infezione della mesh sono state dimostrate da altri gruppi.
| Escissione della mesh – completa contro parziale | |
Con i dati che mostrano una scarsa percentuale di salvataggio della mesh, la maggior parte dei pazienti con infezione della mesh alla fine richiedono l’escissione della mesh infetta. L’escissione completa è spesso difficile a causa dell’infiammazione cronica e di una parete addominale già compromessa. Alcuni sostengono che un tentativo aggressivo di escissione completa della mesh può portare a enterotomie o lesioni della vascolarizzazione della parete addominale che portano a ischemia e lesioni fasciali, complicando ulteriormente la riparazione dell’ernia, Tuttavia, il corpo estraneo trattenuto dopo l’escissione parziale della mesh predispone il paziente all’infezione persistente, e la reazione da corpo estraneo da materiale piccolo come la sutura è stata a lungo conosciuta per potenziare le complicazioni infettive., Questi argomenti opposti si riflettono nella letteratura, con alcuni studi che dimostrano meno complicazioni quando si rimuovono solo porzioni infette di mesh, mentre si lascia la mesh ben incorporata, Tuttavia, questo ha dimostrato di avere un alto tasso di fallimento nei pazienti con il 20%-50% o più che richiedono un qualche tipo di intervento procedurale successivo., In un recente studio di 1904 pazienti dall’American Hernia Society Quality Collaborative, Kao et al. hanno eseguito un’analisi con corrispondenza di propensione che ha dimostrato un tasso sostanzialmente più elevato di morbilità postoperatoria, in particolare l’occorrenza del sito chirurgico che richiede un intervento procedurale e un nuovo intervento con l’escissione parziale della mesh rispetto alla completa escissione della mesh. Queste differenze erano più impressionanti nei pazienti con infezione della mesh e fistola della mesh. I risultati di questo grande database multicentrico sull’ernia sono stati ulteriormente stabiliti dai risultati preliminari del nostro istituto che ha studiato gli esiti in 263 pazienti con infezioni o fistole della mesh. In seguito al trattamento chirurgico per l’escissione della mesh precedente, coloro che sono stati sottoposti a escissione parziale hanno avuto un aumento significativo delle complicazioni della ferita e degli ascessi. In 78 pazienti con fistola da mesh, quelli sottoposti a escissione parziale della mesh avevano un aumento di 4,5 volte del tasso di recidiva della fistola e un aumento di 4 volte del tasso di recidiva dell’ernia. Questi dati suggeriscono che, quando è sicuro, l’intera mesh, tutte le suture, i chiodi e altro materiale estraneo dovrebbero essere rimossi in caso di infezione della mesh.
| Escissione della mesh – tecnica | |
Quando si intraprende l’escissione della mesh per pazienti con un’infezione della mesh, l’importanza dell’ottimizzazione preoperatoria rimane significativa. I pazienti possono generalmente essere gestiti dal punto di vista medico con un drenaggio e una copertura antibiotica appropriata guidata da una coltura profonda con poco rischio di complicazioni settiche. La consultazione con specialisti in malattie infettive può essere ottenuta, ma non è obbligatoria. Durante questo periodo, le loro comorbidità mediche e lo stato nutrizionale dovrebbero essere ottimizzati se possibile. Questo periodo permette anche la consulenza del paziente e il consenso informato, compresa l’entità dell’intervento, il rischio di complicazioni e i possibili interventi futuri. La maggior parte dei pazienti avrà una TAC preoperatoria per valutare l’anatomia intra-addominale, identificare le fistole della rete, se possibile, e una preparazione intestinale può essere considerata se la resezione intestinale è prevista.
Intraoperativamente, un’incisione laparotomica ellittica è fatta per includere qualsiasi cicatrice e fistola che può essere presente. La cavità peritoneale viene introdotta a distanza dalle aderenze previste. Le aderenze intestinali vengono tolte meticolosamente dalla parete addominale e continuate in modo circonferenziale intorno alla rete infetta, e se è presente una fistola, questa viene pedicalizzata. In sostanza, l’area della fistola viene affrontata per ultima a causa di questa zona, che spesso richiede la dissezione più difficile. Una volta che l’intera rete, tutto il materiale di sutura, ed eventualmente l’intestino sono escissi, il difetto erniario può essere chiuso principalmente o rinforzato con una rete non permanente.
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Figura 2: Fistola a rete pedicalizzata con rete erosa nel piccolo intestino Clicca qui per vedere |
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Figura 3: Maglia escissa, suture e tessuto densamente incorporato Clicca qui per vedere |
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Figura 4: Posizionamento preperitoneale della maglia biologica prima della chiusura fasciale Clicca qui per vedere |
Come discusso precedentemente, evitare le complicazioni della ferita è importante. In questi pazienti ad alto rischio, i nostri dati istituzionali hanno dimostrato che, oltre all’ottimizzazione preoperatoria, la chiusura della ferita è un aspetto importante nella prevenzione delle complicazioni della ferita e del successivo fallimento dell’ernia. A questo proposito, la chiusura primaria ritardata (DPC) ha dimostrato di essere un complemento significativo per la prevenzione delle complicazioni della chiusura della ferita. Nella nostra esperienza, i pazienti con DPC assistita da una chiusura assistita da vuoto (VAC) hanno avuto un tasso di successo dell’83,4% quando il loro tasso di complicanze legate alla ferita previsto era del 69,7% utilizzando l’applicazione CeDAR.
| Sutura Versus Mesh Repair | |
C’è un dibattito riguardo alla stadiazione delle riparazioni dell’ernia per i pazienti con ferite contaminate, con sostenitori sia delle riparazioni multistadio che di quelle a singolo stadio, In entrambi i casi, la maggior parte degli autori concorda sul fatto che gli obiettivi operativi di base nei pazienti con infezione da mesh includono il controllo dell’infezione, il ripristino della continuità gastrointestinale quando necessario e la stabilizzazione dell’AWR. La riparazione multistadio dell’ernia è un’opzione che prevede l’escissione della mesh infetta e la riparazione con sutura del difetto fasciale durante il primo intervento, seguita da una riparazione definitiva con una mesh sintetica in un secondo intervento programmato una volta che l’infezione è scomparsa e la guarigione è stata completata. L’escissione della mesh infetta con sutura di riparazione della fascia è considerata una riparazione multistadio a causa della quasi universale recidiva dell’ernia dopo il primo intervento. Anche nei casi puliti, con piccoli difetti, la riparazione con sutura comporta un tasso molto elevato di recidiva dell’ernia. Nella nostra esperienza, i pazienti sottoposti a riparazione con sutura in un ambiente contaminato hanno quasi l’80% di recidiva dell’ernia, e la maggior parte di quelli senza recidiva hanno un follow-up molto breve. Pertanto, i pazienti che si sottopongono alla sola riparazione con sutura dopo l’escissione della mesh vengono consigliati su una recidiva dell’ernia essenzialmente inevitabile con un piano per la riparazione della mesh sintetica in futuro. Anche se i sostenitori della riparazione multistadio possono sostenere che ritardare la riparazione permette di eliminare l’infezione e posizionare la rete sintetica, dati recenti hanno suggerito che la riparazione definitiva dell’ernia al secondo stadio spesso non avviene. In una serie di 78 riparazioni di fistole con mesh, solo il 21% è stato sottoposto alla riparazione dell’ernia ricorrente dopo la sola riparazione con sutura. I pazienti preferiscono semplicemente vivere con un’ernia piuttosto che con un’altra operazione. Pertanto, la riparazione dell’ernia al momento dell’escissione della mesh con un materiale non sintetico può essere la migliore possibilità per il paziente di ottenere una PLE duratura e di conseguenza un valore ottimale per il paziente e per il sistema sanitario.
Le riparazioni in una sola fase con mesh sintetica sono generalmente considerate inappropriate a causa del rischio molto elevato di reinfezione indipendentemente dal tipo di mesh. Al contrario, le riparazioni in una sola fase con mesh non permanente sono più comuni. Nelle riparazioni in un unico stadio, le maglie biologiche o biosintetiche sono utilizzate a causa del minor rischio di infezione perché si pensa che queste supportino una rapida neovascolarizzazione che promuove la rimozione dei batteri. I critici delle riparazioni monostadio citano una spesa maggiore e la recidiva dell’ernia rispetto alla rete permanente. Tra molti altri, il Ventral Hernia Working Group ha raccomandato di non utilizzare la mesh permanente nei campi infetti. Quando si esaminano i dati di una serie mono-istituzionale di 136 pazienti sottoposti a riparazione dell’ernia con matrice dermica porcina acellulare, il tasso di recidiva era del 9,5%. Questo era paragonabile, se non inferiore, alle serie pubblicate in precedenza che andavano dal 13% al 28%. Inoltre, l’alta ricorrenza attribuita alla rete biologica può essere in parte dovuta al suo frequente utilizzo come riparazione a ponte nei casi in cui l’approssimazione fasciale non può essere raggiunta. Quando Garvey et al. hanno escluso le riparazioni a ponte dalla loro analisi, la recidiva dell’ernia era del 6,4% con un follow-up di 3 anni e dell’8,3% nei pazienti con 5 anni di follow-up. Questo effetto potrebbe non essere limitato alla rete biologica. Eliminando le ernie parastomali, Rosen et al. hanno stimato una recidiva erniaria del 14% utilizzando una rete biosintetica (Gore Bio-A Tissue Reinforcement; Flagstaff, Arizona, USA) con 24 mesi di follow-up.
Nonostante i progressi nella tecnica chirurgica e nei materiali, l’infezione della rete rimane una delle complicazioni postoperatorie più difficili dopo la riparazione dell’ernia. Senza linee guida e solidi database con un follow-up a lungo termine della mesh, la gestione delle infezioni rimane complicata e viene solitamente guidata dall’esperienza aneddotica dei chirurghi. Mentre la VHR rimane una delle procedure chirurgiche più comuni eseguite in tutto il mondo, le infezioni della mesh saranno riscontrate da quasi tutti i chirurghi generali di tanto in tanto nella loro carriera. La migliore strategia è la prevenzione: l’identificazione preoperatoria e l’ottimizzazione dei fattori di rischio modificabili, in particolare la cessazione del tabacco, la gestione del diabete e la perdita di peso prima della riparazione elettiva dell’ernia. Considerare tecniche minimamente invasive e attenersi ai principi generali di mobilizzazione della pelle e del tessuto sottocutaneo con risparmio dei perforatori e di gestione della ferita incisionale ridurrà i rischi di complicazioni del sito chirurgico e quindi di infezione della mesh. Quando è presente un’infezione della mesh, si possono tentare tentativi iniziali di gestione medica o di salvataggio chirurgico con antibiotici appropriati e drenaggio percutaneo o aperto delle raccolte di liquido. Quando la gestione conservativa fallisce e i pazienti sono adatti alla chirurgia, l’obiettivo dovrebbe essere la completa escissione della mesh e di qualsiasi materiale estraneo, ma la sicurezza generale del paziente è la cosa più importante. Si dovrebbe prendere in considerazione il rinforzo della parete addominale con una rete non sintetica e la chiusura primaria ritardata della ferita. La gestione dei pazienti con infezione da mesh è complessa e può trarre vantaggio dalla consultazione con colleghi con pratiche di riferimento per ernie ad alto volume, possibilmente specialisti di malattie infettive, radiologi o chirurghi plastici e ricostruttivi. Il follow-up a lungo termine dei pazienti chiarirà il valore di questi interventi e faciliterà lo sviluppo futuro di linee guida per la gestione.
Sostegno finanziario e sponsorizzazione
Nullo.
Conflitti di interesse
Non ci sono conflitti di interesse.
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