Fibrillazione atriale: classificazione, fisiopatologia, meccanismi e trattamento farmacologico | Heart

TATTAMENTO FARMACOLOGICO

Nei pazienti con brevi parossismi di FA, le strategie terapeutiche dovrebbero generalmente concentrarsi sul controllo dell’aritmia stessa. Nei pazienti con FA persistente, tuttavia, il medico si trova spesso di fronte al dilemma se cercare di ripristinare e poi mantenere il ritmo sinusale (controllo del ritmo), o accettare l’aritmia (come nel caso della FA permanente) e controllare la frequenza ventricolare (controllo della frequenza). Indipendentemente dal modello di aritmia o dalla strategia terapeutica scelta, e in assenza di controindicazioni, i pazienti dovrebbero essere considerati per l’anticoagulazione se hanno uno o più fattori di rischio per il tromboembolismo (fig 2). I pazienti a rischio basso o intermedio, e i pazienti a rischio più elevato in cui il warfarin è controindicato, possono beneficiare del trattamento antipiastrinico.13

Controllo della frequenza e del ritmo

Non c’è ancora un consenso sul fatto che i pazienti con FA persistente siano meglio gestiti con strategie che hanno come obiettivo l’aritmia stessa o quelle che accettano l’aritmia e controllano la frequenza ventricolare. Con le strategie di controllo del tasso, l’aritmia è permesso di continuare, e miglioramento sintomatico è raggiunto solo a causa di un migliore controllo della frequenza ventricolare. Poiché gli atri continuano a fibrillare, il rischio di tromboembolia persiste e il riempimento ventricolare avviene solo passivamente, senza il contributo attivo della contrazione atriale. Il controllo del ritmo, invece, mira a ripristinare il ritmo sinusale e quindi la contrazione atrioventricolare sincronizzata. In teoria, questa strategia dovrebbe anche aiutare a rallentare o prevenire la progressione verso la FA permanente e ridurre il rischio di tromboembolia, anche se non ci sono ancora prove a sostegno di quest’ultima ipotesi. Un’altra considerazione importante, tuttavia, è la propensione dei farmaci utilizzati per il controllo del ritmo a causare gravi proaritmie.

In uno studio pilota randomizzato in aperto che ha confrontato il controllo della frequenza, utilizzando prevalentemente diltiazem, e il controllo del ritmo, utilizzando prevalentemente amiodarone con o senza cardioversione a corrente diretta (DC) in pazienti con FA, le due strategie hanno prodotto miglioramenti simili nella qualità della vita. Un miglioramento significativo della tolleranza all’esercizio fisico, valutata con un test del cammino di sei minuti, è stato dimostrato nel gruppo di controllo del ritmo, anche se solo il 56% dei pazienti in questo gruppo ha raggiunto il ritmo sinusale. Tuttavia, i ricoveri ospedalieri, principalmente per cardioversioni DC, erano più alti nel gruppo di controllo del ritmo.14

Sono stati recentemente riportati i risultati dello studio molto più ampio AFFIRM (atrial fibrillation follow-up investigation of rhythm management).15 Lo studio ha arruolato più di 4000 pazienti con FA prevalentemente persistente. I pazienti arruolati (età media 70 anni) avevano almeno un fattore di rischio per ictus o morte che accompagnava la FA e potevano tollerare sintomaticamente l’aritmia al basale. Circa il 50% dei pazienti randomizzati aveva una storia di ipertensione, mentre il 25% aveva malattie coronariche o insufficienza cardiaca. I pazienti randomizzati al controllo del tasso hanno ricevuto digossina, β bloccanti o antagonisti del calcio, mentre quelli randomizzati al controllo del ritmo hanno ricevuto amiodarone, sotalolo o propafenone e, se necessario, cardioversione DC. Al follow-up, il ritmo sinusale è stato raggiunto solo nel 60% dei pazienti nel braccio del ritmo, mentre un controllo soddisfacente della frequenza è stato raggiunto nell’80% dei pazienti nel braccio del controllo della frequenza. L’end point primario dello studio, la mortalità per tutte le cause, non era significativamente diverso tra i due gruppi, sebbene ci fosse una tendenza a favorire il controllo della frequenza. Non ci sono state anche differenze nei componenti dell’end point secondario, tra cui il tasso di ictus, la qualità della vita o lo stato funzionale e, sebbene sia stata notata ancora una volta una tendenza a favorire il controllo della frequenza, l’anticoagulazione è stata interrotta in più pazienti nel ritmo che nel gruppo di controllo della frequenza. La maggior parte degli ictus in entrambi i gruppi si è verificata in pazienti con livelli subterapeutici di anticoagulazione, o dopo che il warfarin era stato interrotto. Nel gruppo predefinito di pazienti con meno di 65 anni, che rappresentava circa un quarto dei pazienti inclusi nello studio, è stata notata una tendenza a favorire il controllo del ritmo.

Questi risultati suggeriscono che, almeno in questa popolazione anziana di pazienti con FA e fattori di rischio per ictus o morte, il controllo del ritmo è almeno altrettanto buono del controllo del ritmo. Va tuttavia sottolineato che queste conclusioni non sono necessariamente applicabili a diverse popolazioni di pazienti, compresi i pazienti più giovani con cuori strutturalmente normali, o pazienti che non sono in grado di tollerare l’aritmia nonostante un ragionevole controllo del ritmo. I risultati di AFFIRM sembrano anche essere in contrasto con i risultati di un sottostudio DIAMOND (Danish investigations of arrhythmia and mortality on dofetilide), in cui i pazienti (età media 72 anni) con insufficienza cardiaca o infarto miocardico recente e FA erano stati randomizzati al trattamento con dofetilide o placebo. In questo studio, la dofetilide ha dimostrato di essere moderatamente efficace nel ripristinare il ritmo sinusale, ma non ha avuto alcun effetto dimostrabile sulla mortalità. Tuttavia, in un modello multivariato, il ripristino del ritmo sinusale, indipendentemente dal fatto che sia stato ottenuto farmacologicamente, spontaneamente o elettricamente, è stato associato a una notevole riduzione della mortalità.16

Ripristino del ritmo sinusale

Il ripristino del ritmo sinusale nei pazienti con FA può migliorare i sintomi e l’emodinamica cardiaca, invertire il rimodellamento atriale associato all’aritmia continua e, almeno in teoria, ridurre il rischio di tromboembolia. È stato dimostrato che il ripristino del ritmo sinusale è associato a miglioramenti nella capacità di esercizio e nel consumo di ossigeno di picco, sia nei pazienti con cardiopatia strutturale che in quelli con cuore normale.17

Poiché esiste un’importante associazione inversa tra la durata della FA e la probabilità di successo della cardioversione o di recidiva dell’aritmia, è importante che i tentativi di ripristinare il ritmo sinusale siano fatti non appena ciò è possibile e sicuro. Tuttavia, sebbene la maggior parte delle linee guida suggerisca che la cardioversione, sia essa farmacologica o elettrica, entro 48 ore dall’inizio dell’aritmia ha un basso rischio di tromboembolia anche senza anticoagulazione, la politica degli autori è di non cardiovertire elettivamente i pazienti che sono stati in FA senza anticoagulazione per più di 12-24 ore.

Per i pazienti che sono in FA da più tempo, o nei quali la durata dell’aritmia non è chiara, si raccomanda un periodo minimo di anticoagulazione di tre settimane prima della cardioversione.1 Un approccio alternativo, particolarmente utile se vi è urgenza clinica di ripristinare il ritmo sinusale, è quello di eseguire un’ecocardiografia transoesofagea nel tentativo di escludere la presenza di un trombo atriale prima della cardioversione. Tuttavia, anche se l’ecocardiografia transoesofagea ha dimostrato l’assenza di trombi prima della cardioversione, i pazienti devono essere anticoagulati per almeno un mese dopo la cardioversione, poiché la funzione atriale meccanica può tornare lentamente dopo la cardioversione.

La cardioversione farmacologica è spesso possibile per il trattamento della FA di recente insorgenza, ma l’efficacia è drammaticamente ridotta nei pazienti con FA che persiste per più di 48 ore. La flecainide, somministrata per via endovenosa in pazienti con FA di recente insorgenza, ha dimostrato di ripristinare il ritmo sinusale nel 72-95% dei pazienti, con i maggiori tassi di successo nei pazienti che ricevono il trattamento entro 24 ore dall’inizio della FA. La flecainide sembra anche essere superiore sia al propafenone che all’amiodarone in questo contesto.

La cardioversione farmacologica ha molte meno probabilità di essere efficace quando la FA persiste da più di 48 ore. La somministrazione di dofetilide a pazienti con FA persistente di più di due settimane ha dimostrato di ripristinare il ritmo sinusale nel 22-42% entro tre giorni. Tuttavia, a causa di un rischio significativo di proaritmia, il trattamento deve essere iniziato durante il monitoraggio continuo in ospedale. L’amiodarone sembra essere l’agente più efficace per ripristinare il ritmo sinusale nei pazienti con FA persistente, con un piccolo studio che ha dimostrato il ripristino del ritmo sinusale nel 44% e 68% dei pazienti rispettivamente a due giorni e nove mesi.18 La cardioversione elettrica, che ha tassi di successo tra il 65-90%, non viene discussa in questa sede.

Mantenimento del ritmo sinusale

Flecainide e propafenone hanno dimostrato di essere altrettanto efficaci nel sopprimere i parossismi sintomatici della FA e, in assenza di cardiopatia strutturale, nessuno dei due farmaci sembra causare proaritmie significative. In generale, questi agenti di classe Ic tendono ad essere meglio tollerati e più efficaci degli agenti di classe Ia, come la chinidina e la disopiramide.

La somministrazione di digossina non altera la probabilità di ripristino o mantenimento del ritmo sinusale in pazienti con FA di recente insorgenza. Gli antagonisti puri dell’adrenocettore β hanno un piccolo effetto benefico nel mantenimento del ritmo sinusale in pazienti che sono stati cardiovertiti dalla FA. Non sembra esserci alcuna differenza tra gli antagonisti β1 puri e il sotalolo, né nella riduzione del carico di FA nei pazienti con FA parossistica, né nella probabilità di ricaduta della FA dopo la cardioversione, ma un eccesso di eventi proaritmici è stato notato nei pazienti che ricevono sotalolo. Il sotalolo può essere migliore del propafenone nel prevenire i parossismi della FA.

L’efficacia dell’amiodarone è stata dimostrata sia nei pazienti con FA parossistica che in quelli con FA persistente refrattaria ad altri farmaci, con una probabilità di soppressione delle aritmie del 50-80% a 1-3 anni. In un confronto diretto, l’amiodarone ha dimostrato più recentemente di essere superiore sia al propafenone che al sotalolo nel mantenimento del ritmo sinusale.19 Un’importante considerazione quando si prescrive l’amiodarone per un trattamento a lungo termine è che, oltre ai suoi rari effetti collaterali gravi, i pazienti che assumono amiodarone per lunghi periodi (> 5 anni) sviluppano frequentemente disfunzioni tiroidee.

In definitiva, la scelta dell’agente farmacologico per il mantenimento del ritmo sinusale deve essere individualizzata e basata non solo sull’efficacia relativa dei diversi agenti, ma anche sui loro profili di effetti collaterali, sulle controindicazioni e sulla funzione ventricolare del paziente. β Gli antagonisti degli adrenocettori possono essere preferiti nei pazienti con cuori relativamente normali, con agenti di classe Ic come alternativa, e l’amiodarone riservato ai pazienti che non rispondono ad altri farmaci o a quelli con scarsa funzione ventricolare.

Controllo della frequenza ventricolare

La digossina è ampiamente utilizzata per il controllo della frequenza ventricolare durante la FA. Sebbene sia generalmente sicura da usare anche in pazienti con scarsa funzione ventricolare, sembra essere meno efficace di altri agenti nel controllo della frequenza ventricolare, in particolare durante la FA acuta o parossistica, l’esercizio o le malattie critiche. L’efficacia della digossina nel controllare la frequenza ventricolare nella FA è anche limitata durante i parossismi acuti di FA, e l’uso del farmaco può prolungare la durata dei parossismi.20 Il diltiazem è efficace nel controllare la frequenza ventricolare nei pazienti con FA e tassi ventricolari veloci. Sia il diltiazem che il verapamil sono superiori alla digossina nel controllo della frequenza ventricolare durante l’esercizio e consentono modesti miglioramenti nella capacità di esercizio, senza causare bradicardia o pause a riposo. I benefici dei calcio-antagonisti e dei β-bloccanti rispetto alla digossina sembrano essere particolarmente pronunciati nei pazienti con un riempimento diastolico compromesso, come quelli con stenosi mitralica. Combinazioni di digossina con bloccanti dei canali del calcio o β-bloccanti possono non solo migliorare il controllo della frequenza ventricolare, sia a riposo che durante l’esercizio, ma possono anche migliorare la capacità di esercizio, anche in pazienti con sottostante disfunzione ventricolare.

In pazienti con funzione ventricolare compromessa, la somministrazione cronica di amiodarone, oltre a ridurre il carico della FA, riduce significativamente la frequenza ventricolare. L’amiodarone per via endovenosa può anche essere moderatamente efficace nel controllare la frequenza ventricolare in pazienti critici con FA.

Errori comuni

Anticoagulazione

Nella pratica clinica, i medici sono spesso meno propensi a prescrivere l’anticoagulazione per i pazienti con FA parossistica che per quelli con FA persistente. Sebbene il rischio di tromboembolia possa essere effettivamente più elevato nei pazienti con FA persistente, il rischio tromboembolico può essere sostanziale anche nei pazienti con FA parossistica. Pertanto le decisioni riguardanti l’anticoagulazione dovrebbero essere basate principalmente sulla presenza o assenza di fattori di rischio ben stabiliti per il tromboembolismo, tra cui precedente ictus o attacco ischemico transitorio, valvulopatia o altra malattia cardiaca strutturale, ipertensione, diabete, età superiore a 65 anni e parametri ecocardiografici come la funzione ventricolare sinistra e le dimensioni dell’atrio sinistro, piuttosto che sul modello temporale della malattia.

Controllo del ritmo

È comune per i medici prescrivere la digossina da sola nel tentativo di controllare la risposta ventricolare alla FA. I β-bloccanti o gli antagonisti del calcio sono più efficaci.

Controllo del ritmo

È anche comune per i medici prescrivere la digossina ai pazienti in cardioversione. La digossina non ha alcun effetto sulla probabilità di cardioversione, mentre i farmaci antiaritmici di classe I o l’amiodarone sono spesso efficaci.

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