Errori di medicazione: cosa sono, come accadono e come evitarli

Abstract

Un errore di medicazione è un fallimento nel processo di trattamento che porta a, o ha il potenziale per portare a, danni al paziente. Gli errori di medicazione possono verificarsi nel decidere quale farmaco e regime di dosaggio utilizzare (errori di prescrizione – prescrizione irrazionale, inappropriata e inefficace, sottoprescrizione, sovraprescrizione); scrivere la prescrizione (errori di prescrizione); produrre la formulazione (forza sbagliata, contaminanti o adulteranti, imballaggio sbagliato o fuorviante); dispensazione della formulazione (farmaco sbagliato, formulazione sbagliata, etichetta sbagliata); somministrazione o assunzione del farmaco (dose sbagliata, via sbagliata, frequenza sbagliata, durata sbagliata); monitoraggio della terapia (mancata modifica della terapia quando necessario, modifica errata). Possono essere classificati, usando una classificazione psicologica degli errori, come errori basati sulla conoscenza, sulle regole, sull’azione e sulla memoria. Anche se gli errori di medicazione possono occasionalmente essere gravi, non lo sono comunemente e sono spesso banali. Tuttavia, è importante rilevarli, poiché i fallimenti del sistema che provocano errori minori possono in seguito portare a errori gravi. La segnalazione degli errori dovrebbe essere incoraggiata creando un ambiente privo di colpe e non punitivo. Gli errori nella prescrizione includono la prescrizione irrazionale, inappropriata e inefficace, la sottoprescrizione e la sovraprescrizione (chiamate collettivamente errori di prescrizione) e gli errori nella scrittura della prescrizione (inclusa l’illeggibilità). Evitare gli errori di medicazione è importante nella prescrizione bilanciata, che è l’uso di un farmaco che è appropriato alla condizione del paziente e, entro i limiti creati dall’incertezza che accompagna le decisioni terapeutiche, in un regime di dosaggio che ottimizza l’equilibrio tra beneficio e danno. In una prescrizione equilibrata il meccanismo d’azione del farmaco dovrebbe sposarsi con la fisiopatologia della malattia.

Introduzione

Nel 2000, un gruppo di esperti sull’apprendimento dagli eventi avversi nel NHS, presieduto dal Chief Medical Officer, ha riferito che dal 1985 ci sono stati almeno 13 episodi in cui le persone (di solito bambini) sono state uccise o paralizzate a causa di un’errata somministrazione di farmaci per iniezione spinale; 12 hanno coinvolto alcaloidi della vinca; 10 sono stati mortali.1 Gli errori gravi di medicazione non sono comuni, ma è salutare che ci sia voluto così tanto tempo per riconoscere che in questo caso era necessaria un’azione correttiva.2 Anche così, questo errore continua ad essere commesso.3

Alcune definizioni di base

Un farmaco

Un farmaco (un prodotto medicinale) è “un prodotto che contiene un composto con effetti biologici provati, più eccipienti o solo eccipienti; può anche contenere contaminanti; il composto attivo è solitamente un farmaco o un prodrug, ma può essere un elemento cellulare”.4

Un codicillo a questa definizione stabilisce che un medicinale è un prodotto destinato ad essere assunto o somministrato ad una persona o ad un animale per una o più delle seguenti ragioni: come placebo; per prevenire una malattia; per fare una diagnosi; per verificare la possibilità di un effetto avverso; per modificare una funzione o un’anomalia fisiologica, biochimica o anatomica; per sostituire un fattore mancante; per migliorare un sintomo; per trattare una malattia; per indurre l’anestesia. La medicazione (il processo) è l’atto di dare un farmaco (l’oggetto) a un paziente per uno di questi scopi.

Questa definizione ci ricorda la distinzione tra il farmaco stesso (il componente attivo) e l’intero prodotto, che contiene anche eccipienti presumibilmente inattivi. La definizione di un farmaco comprende non solo i composti chimici – farmaci, prodromi (che possono essere privi di attività farmacologica), stereoisomeri che possono avere solo effetti negativi, o composti che sono utilizzati per scopi diagnostici (come i mezzi di contrasto); comprende anche elementi cellulari, come virus inattivati o attenuati per l’immunizzazione, prodotti sanguigni (come le piastrine), virus per la terapia genica e cellule staminali embrionali; “contaminanti” comprende contaminanti chimici e biologici e adulteranti, i primi presenti accidentalmente i secondi aggiunti deliberatamente.

Anche se la definizione copre una vasta gamma di composti, non include i farmaci quando sono usati per sondare i sistemi per scopi non diagnostici, come l’uso di fenilefrina per studiare i riflessi barocettori in un esperimento fisiologico o farmacologico.

Un errore

Un errore è “qualcosa di sbagliato fatto per ignoranza o inavvertenza; un errore, ad esempio nel calcolo, nel giudizio, nel discorso, nella scrittura, nell’azione, ecc. “5 o “un fallimento nel completare un’azione pianificata come previsto, o l’uso di un piano d’azione sbagliato per raggiungere un determinato scopo”.6 Sono state pubblicate altre definizioni.7

Un errore di medicazione

Con queste definizioni in mente, un errore di medicazione può essere definito come “un fallimento nel processo di trattamento che porta a, o ha il potenziale di portare a, un danno al paziente”.8,9 Il “processo di trattamento” coinvolge tutti i farmaci, come definito sopra.

Gli errori di medicazione possono avvenire in:

• scelta di un farmaco – prescrizione irrazionale, inappropriata e inefficace, sottoprescrizione e sovraprescrizione;

• scrittura della prescrizione – errori di prescrizione, compresa l’illeggibilità;

• produzione della formulazione da usare – forza sbagliata, contaminanti o adulteranti, imballaggio sbagliato o fuorviante;

• distribuzione della formulazione – farmaco sbagliato, formulazione sbagliata, etichetta sbagliata;

• somministrazione o assunzione del farmaco – dose sbagliata, via sbagliata, frequenza sbagliata, durata sbagliata;

• monitoraggio della terapia – mancato cambiamento della terapia quando richiesto, cambiamento errato.

Il termine “fallimento” nella definizione implica che dovrebbero essere stabiliti certi standard, rispetto ai quali il fallimento può essere giudicato. Tutti coloro che hanno a che fare con le medicine dovrebbero stabilire o conoscere tali standard. Dovrebbero istituire o osservare misure per assicurare che il fallimento nel soddisfare gli standard non si verifichi o sia improbabile. Tutti coloro che sono coinvolti nel processo di trattamento sono responsabili della loro parte del processo.

Eventi avversi e reazioni avverse ai farmaci

Un evento avverso è “qualsiasi segno, sintomo o test di laboratorio anormale, o qualsiasi combinazione sindromica di tali anomalie, qualsiasi evento negativo o non pianificato (ad es.Se un evento avverso si verifica mentre un individuo sta assumendo un farmaco potrebbe essere una reazione avversa al farmaco (ADR). Il termine “evento avverso al farmaco” è talvolta usato per descrivere questo, ma è un termine sbagliato e dovrebbe essere evitato.4 Se un evento avverso non è attribuibile a un farmaco rimane un evento avverso; se può essere attribuito a un farmaco diventa un sospetto ADR.

Un ADR è “una reazione sensibilmente dannosa o spiacevole, risultante da un intervento legato all’uso di un medicinale “4.

Alcuni errori di medicazione provocano ADR, ma molti non lo fanno; occasionalmente un errore di medicazione può provocare un evento avverso che non è un ADR (per esempio, quando una cannula penetra in un vaso sanguigno e ne risulta un ematoma). La sovrapposizione tra eventi avversi, ADR ed errori di medicazione è illustrata nel diagramma di Venn della Figura 1.8

Frequenza ed esiti degli errori di medicazione

Le frequenze precise degli errori di medicazione non sono note. Il metodo di rilevamento può influenzare la frequenza stimata.10 Probabilmente la maggior parte degli errori passa inosservata (l’iceberg degli errori11); di quelli che vengono rilevati una minoranza si traduce effettivamente in ADR, o almeno in gravi. Per esempio, in uno studio ospedaliero britannico su 36.200 ordini di farmaci, è stato identificato un errore di prescrizione nell’1,5% e la maggior parte (54%) era associata alla scelta della dose; gli errori erano potenzialmente gravi nello 0,4%.12 In un’indagine su 40.000 errori di medicazione in 173 ospedali in Inghilterra e Galles nei 12 mesi fino a luglio 2006, raccolti dalla National Patient Safety Agency, ∼15% ha causato danni lievi e il 5% danni moderati o gravi.13 In uno studio statunitense, l’1,7% delle prescrizioni dispensate dalle farmacie comunitarie conteneva errori.14 Poiché ogni anno negli Stati Uniti vengono dispensate ∼3 miliardi di prescrizioni, ∼50 milioni potrebbero contenere errori. Di questi, solo ∼0,1% sono ritenuti clinicamente importanti, il che significa un’incidenza annuale di tali errori di circa 50.000. Le informazioni errate sull’etichetta e le istruzioni erano i tipi di errore più comuni.

Tuttavia, è importante rilevare gli errori dei farmaci, importanti o meno, poiché così facendo si può rivelare un fallimento nel processo di trattamento che potrebbe in un’altra occasione portare a un danno. C’è anche la prova che il tasso di mortalità per errori di medicazione è in aumento. Dal 1983 al 1993 il numero di morti per errori di medicazione e reazioni avverse ai farmaci usati negli ospedali statunitensi è aumentato da 2876 a 739115 e dal 1990 al 2000 il numero annuale di morti per errori di medicazione nel Regno Unito è aumentato da circa 20 a poco meno di 200.16 Questi aumenti non sono sorprendenti – negli ultimi anni gli ospedali hanno visto aumentare il numero di pazienti, sono emersi nuovi farmaci che sono sempre più difficili da usare in modo sicuro ed efficace, l’assistenza medica è diventata più complessa e specializzata e la popolazione è invecchiata, fattori che tendono ad aumentare il rischio di errori di medicazione.17

Quando gli errori vengono rilevati, possono causare molta insoddisfazione. Secondo un rapporto del 2000 che cita le organizzazioni di difesa medica del Regno Unito,1 il 25% di tutte le cause legali nella pratica medica generale erano dovute a errori di medicazione e riguardavano i seguenti errori:

• errori di prescrizione e dispensazione (incluso un farmaco sbagliato, controindicato o senza licenza, un dosaggio sbagliato o una somministrazione sbagliata);

• ripetizione della prescrizione senza controlli adeguati;

• mancato monitoraggio dei progressi; e

• mancato avvertimento degli effetti avversi (che potrebbe, tuttavia, non essere considerato un errore di medicazione).

Tipi di errore di medicazione e prevenzione

Il modo migliore per capire come avvengono gli errori di medicazione e come evitarli è considerare la loro classificazione, che può essere contestuale, modale o psicologica. La classificazione contestuale si occupa del tempo specifico, del luogo, dei farmaci e delle persone coinvolte. La classificazione modale esamina i modi in cui gli errori si verificano (per esempio, per omissione, ripetizione o sostituzione). La classificazione psicologica è da preferire, poiché spiega gli eventi piuttosto che limitarsi a descriverli. Il suo svantaggio è che si concentra sulle fonti di errore umane piuttosto che sui sistemi. La seguente classificazione psicologica è basata sul lavoro di Reason sugli errori in generale.18

Ci sono quattro grandi tipi di errori di medicazione (etichettati 1-4 nella Figura 2).8

• Errori basati sulla conoscenza (per mancanza di conoscenza) – per esempio, dare penicillina senza aver stabilito se il paziente è allergico. In uno studio australiano, i problemi di comunicazione con il personale anziano e la difficoltà di accedere a informazioni appropriate sul dosaggio dei farmaci hanno contribuito agli errori di prescrizione basati sulla conoscenza.19 Questi tipi di errori dovrebbero essere evitabili se si è ben informati sul farmaco che viene prescritto e sul paziente a cui viene dato. Sistemi computerizzati di prescrizione, sistemi di codici a barre dei farmaci e controlli incrociati da parte di altri (per esempio, farmacisti e infermieri) possono aiutare a intercettare tali errori.20 L’educazione è importante.21

  Figura 2.

  Una classificazione dei tipi di errori di prescrizione dei farmaci basata su principi psicologici. Per esempi di errori di prescrizione in ogni categoria vedere il testo e la Tabella 1 (Riprodotto dalla referenza 8, con il permesso di Wolters Kluwer Health/Adis ©; Adis Data Information BV (2006); tutti i diritti riservati).

  Figura 2.

  Una classificazione dei tipi di errori di medicazione basata su principi psicologici. Per esempi di errori di prescrizione in ogni categoria vedere il testo e la Tabella 1 (Riprodotto dalla referenza 8, con il permesso di Wolters Kluwer Health/Adis ©; Adis Data Information BV (2006); tutti i diritti riservati).

• Errori basati sulle regole (usando una cattiva regola o applicando male una buona regola) – per esempio, iniettando diclofenac nella coscia laterale piuttosto che nella natica. Regole adeguate e istruzione aiutano a evitare questi tipi di errore, così come i sistemi di prescrizione computerizzati.

• Errori basati sull’azione (chiamati slips)- per esempio, prendere una bottiglia contenente diazepam dallo scaffale della farmacia quando si intende prenderne una contenente diltiazem. Nello studio australiano di cui sopra la maggior parte degli errori erano dovuti a scivolamenti di attenzione che si sono verificati durante la prescrizione di routine, l’erogazione o la somministrazione di farmaci. Questi possono essere minimizzati creando condizioni in cui sono improbabili (per esempio, evitando distrazioni, facendo controlli incrociati, etichettando i farmaci in modo chiaro e usando identificatori, come i codici a barre);22 il cosiddetto “Tall Man” (mischiare lettere maiuscole e minuscole nella stessa parola) è stato proposto come un modo per evitare un’errata lettura delle etichette,23 ma questo metodo non è stato testato in condizioni reali. Un sottoinsieme degli errori basati sull’azione è l’errore tecnico – per esempio, mettere la quantità sbagliata di cloruro di potassio in una bottiglia per infusione. Questo tipo di errore può essere prevenuto dall’uso di liste di controllo, sistemi a prova di errore e promemoria computerizzati.

• Errori basati sulla memoria (chiamati lapses)- per esempio, dare la penicillina, sapendo che il paziente è allergico, ma dimenticarsene. Questi sono difficili da evitare; possono essere intercettati da sistemi di prescrizione computerizzati e da controlli incrociati.

Per alcuni esempi di errori di prescrizione vedere la tabella 1. Esempi di altri tipi di errori di medicazione sotto le stesse voci sono riportati nella referenza 8.

Fattori latenti

Gli errori (errori basati sulla conoscenza e sulle regole), i lapsus (errori basati sull’azione) e i lapsus (errori basati sulla memoria) sono stati chiamati ‘fallimenti attivi’.18 Tuttavia, ci sono diverse proprietà dei sistemi (i cosiddetti ‘fattori latenti’) che rendono i prescrittori suscettibili di errore. Per esempio, il lavoro straordinario con risorse inadeguate, lo scarso supporto e la bassa sicurezza del lavoro sono tutti fattori che contribuiscono ad aumentare il rischio di errori di medicazione da parte degli infermieri.24 Tra i medici, la depressione e l’esaurimento sono importanti.25,26 Gli errori hanno maggiori probabilità di verificarsi quando i compiti vengono svolti dopo l’orario di lavoro da personale occupato e distratto, spesso in relazione a pazienti non familiari.19 C’è un rischio particolare di errori quando i medici arrivano per la prima volta in ospedale, a causa di carenze nella loro conoscenza,16 e presumibilmente anche perché non hanno familiarità con le schede di prescrizione locali e altri sistemi. Una migliore formazione e migliori condizioni di lavoro, compresi migliori processi di induzione, dovrebbero ridurre il rischio di errori dovuti a questi fattori; un modulo di prescrizione nazionale aiuterebbe.

Rilevare e segnalare gli errori

Una difficoltà nel rilevare gli errori è che coloro che li commettono temono le procedure disciplinari e non vogliono segnalarli.27 La creazione di un ambiente privo di colpe e non punitivo può ovviare a questo problema.28 La segnalazione degli errori, compresi i quasi errori, dovrebbe essere incoraggiata, utilizzando i rapporti sugli errori per identificare le aree di più probabile occorrenza e semplificando e standardizzando i passaggi nel processo di trattamento. Tuttavia, alcuni sistemi per la segnalazione volontaria degli errori medici sono di utilità limitata, perché i rapporti spesso mancano di dettagli e vi sono segnalazioni incomplete e sottodichiarazioni.29 Un sistema di segnalazione degli errori terapeutici dovrebbe essere facilmente accessibile, con informazioni chiare su come segnalare un errore terapeutico, e la segnalazione dovrebbe essere seguita da un feedback; l’individuazione può essere migliorata utilizzando una combinazione di metodi.30

Carenze nella prescrizione ed errori di prescrizione

Gli errori nella prescrizione possono essere divisi in prescrizione irrazionale, prescrizione inappropriata, prescrizione inefficace, sottoprescrizione e sovraprescrizione, ed errori nella scrittura della prescrizione. L’inadeguatezza del termine “errore” per descrivere tutti questi è evidente. Non prescrivere un anticoagulante per un paziente in cui è indicato (underprescribing) o prescriverne uno quando non è indicato (overprescribing) sono tipi di errore diversi dagli errori che si fanno quando si scrive una prescrizione. Preferisco quindi usare i termini “errori di prescrizione” e “errori di prescrizione”.9 Il termine “errori di prescrizione” comprende ambiguamente entrambi i tipi.

Gli errori di prescrizione

Prescrizione razionale e inappropriata

Il termine “razionale” è definito nell’Oxford English Dictionary come “basato su, derivato da, ragione o ragionamento” e “appropriato” come “particolarmente adatto o appropriato, appropriato”.5 Ci si aspetterebbe che una prescrizione razionale sia appropriata, ma non è sempre così. Un approccio razionale può risultare in una prescrizione inappropriata, se si basa su informazioni mancanti o errate. Se, per esempio, non si sa che un altro prescrittore ha già prescritto il paracetamolo senza successo per un mal di testa, una prescrizione di paracetamolo potrebbe essere razionale ma inappropriata. Consideriamo un esempio dalla mia pratica.31

– Una donna con la sindrome di Liddle si presentò con una grave ipokaliemia sintomatica. Il suo medico ragionò come segue:

• – ha una deplezione di potassio;

• – lo spironolattone è un farmaco risparmiatore di potassio;

• – lo spironolattone le farà trattenere il potassio;

• – la sua concentrazione di potassio nel siero si normalizzerà.

– Ha preso una dose piena di spironolattone per diversi giorni, sulla base di questo ragionamento logico, ma aveva ancora una grave ipokaliemia. Il suo medico avrebbe dovuto ragionare come segue:

• – ha una deplezione di potassio dovuta alla sindrome di Liddle, una canalopatia che colpisce i canali epiteliali del sodio;

• – esiste una scelta di farmaci risparmiatori di potassio;

• -spironolattone agisce attraverso i recettori dell’aldosterone, amiloride e triamterene attraverso i canali del sodio;

• nella sindrome di Liddle è necessaria un’azione attraverso i canali del sodio.

– Quando le fu data amiloride invece di spironolattone la sua concentrazione sierica di potassio aumentò rapidamente fino a rientrare nel range di riferimento.

Questo sottolinea l’importanza di capire la relazione tra la fisiopatologia del problema e il meccanismo di azione del farmaco (vedi sotto).

Prescrizione inefficace

La prescrizione inefficace è la prescrizione di un farmaco che non è efficace per l’indicazione in generale o per il paziente specifico; è distinta dalla sottoprescrizione (vedi sotto). In uno studio su 212 pazienti, il 6% di 1621 farmaci è stato valutato come inefficace.32 Su 196 pazienti americani di età pari o superiore ai 65 anni che assumevano cinque o più farmaci, 112 (57%) assumevano un farmaco inefficace, non indicato o duplicato.33 E in uno studio scozzese, il 49% degli ambulatori generali prescriveva rimedi omeopatici, il 5% degli ambulatori rappresentava il 50% dei rimedi prescritti.34

Ci si aspetterebbe che la prescrizione inefficace sia minimizzata dall’uso di linee guida, ma ci sono prove contrastanti; le linee guida per la prescrizione possono essere inefficaci se non accompagnate da educazione o incentivi finanziari.35

Sottoprescrizione

La sottoprescrizione è la mancata prescrizione di un farmaco che è indicato e appropriato, o l’uso di una dose troppo bassa di un farmaco appropriato. La reale portata della sottoprescrizione non è nota, ma ci sono prove di una significativa sottoprescrizione di alcuni trattamenti efficaci, come gli inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina per i pazienti con insufficienza cardiaca36 e le statine per l’iperlipidemia.37

Le fonti della sottoprescrizione includono la paura di effetti avversi o interazioni, il mancato riconoscimento dell’adeguatezza della terapia, e dubbi o ignoranza sulla probabile efficacia. Il costo può giocare un ruolo importante.38 C’è una tendenza a evitare il trattamento nelle persone anziane,39,40 e questo può portare a effetti indesiderati,28 compreso il cosiddetto mismatch rischio-trattamento, in cui coloro che sono a maggior rischio sono trattati in modo meno aggressivo, un effetto che può essere in parte associato all’età.41 Tuttavia, altri fattori possono contribuire a questo tipo di mismatch, come la distrazione da co-morbidità, un calcolo errato del reale rapporto beneficio/danno e una riluttanza a intraprendere o aggravare la polifarmacia.42

In uno studio sulla relazione tra sottoprescrizione e polifarmacia in 150 pazienti anziani, la probabilità di sottoprescrizione aumentava significativamente con il numero di farmaci prescritti.43 Questo ha portato al mancato utilizzo degli antagonisti dei β-adrenocettori dopo l’infarto del miocardio, degli ACE inibitori per l’insufficienza cardiaca, degli anticoagulanti nella fibrillazione atriale e dei bifosfonati nell’osteoporosi.

Overprescribing

Overprescribing è prescrivere un farmaco a un dosaggio troppo alto (troppo, troppo spesso o per troppo tempo). In alcuni casi il trattamento non è affatto necessario. Per esempio, tra i pazienti ospedalieri a cui è stato dato un inibitore di pompa protonica, il trattamento era indicato solo nella metà.44 La polifarmacia, definita come l’uso di cinque o più farmaci, si verifica nel >10% delle persone di età superiore ai 65 anni nel Regno Unito.45 E anche se non tutta la polifarmacia è inappropriata,46 alcuni portano senza dubbio a ADR e interazioni farmaco-farmaco.

Il sovrautilizzo di antibiotici è ben noto e molto discusso. Una revisione sistematica di 55 studi ha mostrato che nessuna singola strategia o combinazione di strategie era migliore di qualsiasi altra e nessuna era altamente efficace, anche se gli autori hanno individuato l’educazione attiva dei clinici come una strategia da perseguire.47

In uno studio spagnolo, coloro che hanno prescritto in eccesso avevano maggiori probabilità di trovarsi in studi rurali, più lontani da centri specializzati, di occuparsi di bambini, di non avere un’istruzione post-laurea e di avere un lavoro part-time o a breve termine.48 In alcuni paesi, il reddito dei medici può avere un effetto.49

Errori di prescrizione

Tutti i fattori che portano a errori di medicazione in generale contribuiscono agli errori di prescrizione. Essi includono la mancanza di conoscenza, l’uso del nome sbagliato del farmaco, la forma di dosaggio o l’abbreviazione, e i calcoli errati del dosaggio.50 In uno studio americano su circa 900 errori di prescrizione nei bambini, ∼30% erano errori di prescrizione, 25% erano errori di dispensazione e 40% erano errori di somministrazione.51 In uno studio la forma più comune di errore di prescrizione era scrivere la dose sbagliata.12 In sei ospedali di Oxford gli errori più comuni sulle cartelle di prescrizione erano la scrittura del nome del paziente in modo errato e la scrittura della dose sbagliata, che insieme rappresentavano il ∼50% di tutti gli errori.16 In uno studio ospedaliero su 192 cartelle di prescrizione, solo il 7% era stato compilato correttamente; il 79% presentava errori che ponevano potenziali rischi minori per la salute e il 14% aveva errori che avrebbero potuto portare a gravi danni.52

La tabella 1 elenca alcuni esempi di errori di prescrizione e di errori di somministrazione sotto le voci dei quattro tipi di errore. I rimedi sono quelli descritti sopra.

Il principio del riccio e la prescrizione equilibrata

La principale barriera alla prescrizione razionale, appropriata ed efficace è la mancata applicazione di quello che io chiamo il principio del riccio. Il poeta greco Archilochus (settimo secolo a.C.) scrisse che “La volpe conosce molte cose, il riccio una sola grande cosa”. Cosa volesse dire non è chiaro, dato che il testo è frammentario, ma Isaiah Berlin ha suggerito che potrebbe essere interpretato come una distinzione tra “coloro che riferiscono tutto a un’unica visione centrale… e coloro che perseguono molti fini”.53 Come prescrittore sono un riccio, e l’unica grande idea a cui aderisco è la necessità di sposare il meccanismo d’azione del farmaco alla fisiopatologia della malattia. Usare l’amiloride per trattare l’ipokaliemia nella sindrome di Liddle (come descritto sopra) è un perfetto esempio di questo principio. Se inoltre si presta attenzione all’equilibrio tra beneficio e danno, si ottiene una “prescrizione bilanciata”, definita come l’uso di un farmaco appropriato alla condizione del paziente e, nei limiti creati dall’incertezza che accompagna le decisioni terapeutiche, in un regime di dosaggio che ottimizza l’equilibrio tra beneficio e danno.54 Si noti che questa definizione include le due componenti del principio del riccio: la malattia e il farmaco.

Raggiungere una prescrizione equilibrata

Si dovrebbero porre nove domande prima di scrivere una prescrizione (adattato dal Medication Appropriateness Index55,56):

Indicazione: c’è un’indicazione per il farmaco?

Efficacia: il farmaco è efficace per la condizione?

Malattie: ci sono importanti comorbilità che potrebbero influenzare la risposta al farmaco?

Altri farmaci simili: il paziente sta già prendendo un altro farmaco con la stessa azione?

Interazioni ci sono interazioni clinicamente importanti con altri farmaci che il paziente sta prendendo?

Dosaggio: qual è il corretto regime di dosaggio (dose, frequenza, via, formulazione)?

Ordini: quali sono le indicazioni corrette per somministrare il farmaco e sono pratiche?

Periodo: qual è la durata appropriata della terapia?

Economia: il farmaco è conveniente?

Il mnemonico per questa lista è ‘cioè mi drogo? Ogni voce si riferisce a un processo importante nella prescrizione, e in assenza di prove che seguire questo schema migliori la prescrizione, ha senso usarlo.

Conclusione: una prescrizione per una migliore prescrizione

Tutti noi facciamo errori di tanto in tanto. Ci sono molte fonti di errori farmacologici e diversi modi per evitarli. Tuttavia, dobbiamo iniziare con l’essere consapevoli che l’errore è possibile e prendere provvedimenti per ridurre al minimo i rischi. Le componenti essenziali di questo sono il monitoraggio e l’identificazione degli errori, la loro segnalazione in un ambiente privo di colpe, l’analisi delle loro cause profonde,57 il cambiamento delle procedure in base alle lezioni apprese e l’ulteriore monitoraggio.

Come possiamo migliorare la prescrizione e ridurre gli errori terapeutici? Cinque prescrizioni potrebbero aiutare35,58:

• ℞ Educazione, da prendere il più spesso possibile (una prescrizione-apprendimento ripetuta dovrebbe essere per tutta la vita).

• ℞ Moduli di studio speciali per laureati e laureandi, da prendere secondo necessità.

• ℞ Valutazione adeguata: nell’esame finale di laurea, da sostenere una o due volte; nella valutazione post-laurea, da sostenere occasionalmente; questa potrebbe essere collegata a una licenza di prescrizione.

• ℞ Un modulo di prescrizione nazionale per gli ospedali, da applicare uniformemente e da usare come strumento di formazione.

• ℞ Linee guida e sistemi di prescrizione computerizzati, da prendere se indicati (i loro ruoli e la loro corretta applicazione non sono ancora chiari).

Conflitto di interessi: Nessuno dichiarato.