Embolia polmonare come conseguenza dell’applicazione del dispositivo di compressione sequenziale sulle gambe in un paziente asintomatico di trombosi venosa profonda

Dopo la rianimazione con liquidi e la somministrazione di antibiotici, la paziente è stata portata in sala operatoria, dove i suoi segni vitali iniziali e la saturazione di ossigeno (SpO2) erano entro i limiti normali. Un dispositivo di compressione sequenziale con maniche lunghe (modello Sequel 6325; Kendall Company, Mansfield, MA) è stato applicato a entrambe le gambe come parte della pratica di routine per qualsiasi intervento chirurgico di durata superiore a 3 ore. Il dispositivo sequenziale è stato acceso poco prima dell’induzione dell’anestesia con pressioni di gonfiaggio intorno a 45 mmHg. L’anestesia generale è stata indotta utilizzando una tecnica a sequenza rapida. I farmaci includevano tiopental e succinilcolina. Dopo l’iniezione degli agenti di induzione ma prima dell’inserimento di un tubo endotracheale, il pulsossimetro ha segnalato una diminuzione quasi istantanea dal 100% a circa il 75% (nonostante la somministrazione di ossigeno al 100%). Anche la sua pressione sanguigna sistolica è diminuita a 90 mmHg da un valore pre-anestesia di 130/70 mmHg. L’intubazione tempestiva, la ventilazione con ossigeno ad una frazione di ossigeno ispirata di 1.0 atm e la conferma del posizionamento del tubo, sia tramite auscultazione che tramite anidride carbonica end-tidal positiva, non sono riusciti a ripristinare la sua SpO2 al livello pre-anestesia. È stato anche notato che aveva un’elevata pressione di picco delle vie aeree (> 40 cm H2O), un basso livello di anidride carbonica end-tidal (circa 22 mmHg), e SpO2 intorno al 95%. Un’emogasanalisi arteriosa in sala operatoria ha rivelato successivamente un p H di 7,25, una pressione parziale di anidride carbonica di 55, una pressione parziale di ossigeno di 83, e HCO3di 25 su una frazione di ossigeno ispirata di 1,0, e una pressione positiva di fine espirazione di 10 cm H2O. La desaturazione è stata inizialmente attribuita a un’aspirazione non osservata. Quando l’operazione si è conclusa, è rimasta intubata e ventilata meccanicamente ed è stata trasferita all’unità di cura intensiva chirurgica. Nell’unità di terapia intensiva chirurgica, era emodinamicamente stabile con dosi minime di infusione di dopamina, ma aveva ancora un inspiegabile bisogno di una frazione relativamente alta di ossigeno ispirato (0,6-0,7 atm) e una pressione positiva di fine espirazione di 7,5-10 cm H2O, per mantenere una pressione parziale di ossigeno arterioso di 65-70 mmHg. La radiografia del torace non ha mostrato segni di edema polmonare o infiltrati che suggerissero un’aspirazione. La paziente è diventata oligurica nonostante l’aumento della pressione venosa centrale, spingendoci a ottenere un ecocardiogramma transtoracico per valutare meglio la sua funzione cardiaca. Questo ha suggerito una dilatazione dell’atrio e del ventricolo destro con pressioni dell’arteria polmonare di 46/20 mmHg con un cuore sinistro relativamente poco pieno. Un catetere dell’arteria polmonare è stato inserito e ha confermato questi risultati. Abbiamo sospettato un’embolia acuta. I radiologi interventisti eseguirono un arteriogramma polmonare di emergenza (figg. 1 e 2), confermando enormi emboli nell’albero prossimale con molteplici emboli più piccoli nei rami più distali. La terapia con eparina è stata iniziata, e un filtro meccanico è stato posizionato nella vena cava inferiore appena sotto il livello delle vene renali dopo che il suo studio Doppler ha rivelato DVT che coinvolgeva le vene distali e prossimali nelle estremità inferiori bilaterali. Il suo fabbisogno di ossigeno è migliorato gradualmente in 2-3 giorni di eparinizzazione. Poiché questo paziente sembrava avere una variante di trombosi ed embolia associata al cancro (sindrome di Trousseau), la terapia con warfarin è stata evitata in favore di una terapia a lungo termine con eparina a basso peso molecolare. È stata trasferita in reparto 4 giorni dopo l’intervento e il PE, dopo che la sua SpO2 era > 95% con 2 l di O2 tramite cannula nasale; pochi giorni dopo, è stata dimessa a casa senza O2 supplementare. Il dispositivo di compressione sequenziale della gamba è stato interrotto non appena si è sospettata la diagnosi di embolia.