Elettrochirurgia

Forme d’onda in elettrochirurgia

Forme d’onda diverse possono essere generate dalla macchina elettrochirurgica per procedure diverse.

• L’onda sinusoidale singola continua ad alta frequenza (>400 V) usata ad alto calore per il taglio / vaporizzazione lascia una zona di danno termico. Si sente un suono acuto.
• Le forme d’onda pulsate o modulate permettono al tessuto di raffreddarsi tra le esplosioni in modo che la zona di danno termico sia minima.
• Un’onda sinusoidale accesa e spenta in rapida successione (rettificata) produce il processo di riscaldamento più lento che risulta nella coagulazione. Si sente un tono più ruvido e più basso a causa della minore potenza.
• Si possono produrre forme d’onda variabili per fondere taglio e coagulazione, poiché la potenza viene regolata in tempo reale a seconda dell’impedenza del tessuto.

Elettrofulgurazione ed elettrodisidratazione

L’elettrofulgurazione e l’elettrodisidratazione sono usate per distruggere lesioni superficiali che difficilmente sanguinano abbondantemente quando vengono disturbate, come verruche virali e cheratosi seborroiche.

L’elettrofulgurazione e l’elettrodisidratazione usano un singolo elettrodo per produrre alta tensione e bassa corrente. La corrente si accumula nel paziente ma il danno tissutale è minimo.

Elettrofulgurazione

• L’elettrofulgurazione è usata per trattare i tag della pelle e le lesioni verrucose sporgenti come le cheratosi seborroiche, le verruche virali, lo xantelasma e la dermatosi papulosa nigra.
• L’elettrodo è tenuto a 1-2 mm dalla superficie della pelle, e produce scintilla o arco elettrico.
• Questo provoca la disidratazione superficiale del tessuto e la carbonizzazione su una vasta area.
• L’alta tensione permette alla corrente di superare la resistenza del vuoto d’aria tra il tessuto e la punta dell’elettrodo.
• L’epidermide carbonizzata isola e minimizza ulteriori danni al derma sottostante.

Electrodesiccation

• Electrodesiccation è usato per rimuovere le cheratosi seborroiche piatte e le lesioni sotto la pelle come siringomi, milia, comedoni, iperplasie sebacee e molluschi contagiosi.
• Può essere usato anche per la rimozione dei capelli e per trattare i vasi sanguigni sottili del viso.
• L’elettrodo contatta direttamente la pelle e la riscalda
• Risulta nella disidratazione della pelle superficiale e leggermente più profonda
• Si forma un coagulo secco sulla superficie della pelle.
• Le aree trattate di solito guariscono rapidamente con cicatrici minime o perdita di pigmento

Attenzione

A meno che non si usi un’uscita bipolare, il paziente deve essere su un tavolo isolato, poiché la corrente che passa tra il paziente e la terra può causare ustioni. L’elettrofulgurazione e l’elettrodissecazione dovrebbero essere eseguite solo su pazienti coscienti che sentirebbero l’ustione da un percorso indesiderato di terra.

Hyfrecator

Il Conmed Hyfrecator® è un marchio per un dispositivo elettrochirurgico a bassa potenza utilizzato per l’elettrofulgurazione, l’elettrodessicazione e l’elettrocoagulazione. Il termine ‘hyfrecation’ è spesso usato genericamente per descrivere dispositivi simili realizzati da altri produttori. La potenza di uscita è regolabile, e il manipolo a matita può essere dotato di diverse punte in acciaio inossidabile, compresi i seguenti tipi.

• Elettrodi ad ago con punta dritta e ad angolo di varia lunghezza e diametro sono utilizzati per l’emostasi puntuale e la rimozione dei peli.
• L’elettrodo con punta smussata a forma di lama è utilizzato per le incisioni.
• Punte smussate e punte sferiche sono usate per l’elettrodessicazione e l’elettrocoagulazione.
• Gli adattatori possono essere usati con aghi ipodermici per trattare teleangectasie molto sottili
• Le pinze bipolari sono usate per una coagulazione precisa o per afferrare lesioni peduncolate e possono avere micro punte, punte lisce o dentellate.
• Le punte monouso riducono la possibilità di trasmettere infezioni microbiche e possono essere sostituite quando si forma l’escara.
• Le punte rivestite di Teflon® (politetrafluoroetilene o PTFE) o di silicone elastomerico riducono la formazione di escara e possono essere pulite con una spugna.
• Sono disponibili guaine per proteggere il manipolo dalla contaminazione.

Elettrocoagulazione

L’elettrocoagulazione è usata per causare una distruzione più profonda del tessuto e per fermare l’emorragia con una carbonizzazione minima. La capacità emostatica e distruttiva dell’elettrocoagulazione la rende ideale per il trattamento dei tumori della pelle e delle condizioni vascolari della pelle come il granuloma piogenico. Può anche essere usata per fermare l’emorragia di piccoli vasi sanguigni durante la chirurgia cutanea.

L’elettrocoagulazione utilizza elettrodi monopolari o bipolari per produrre bassa tensione e corrente ad alto amperaggio a potenza relativamente bassa. Un elettrodo indifferente impedisce l’accumulo di corrente nel paziente, quindi la bassa tensione è sufficiente per stabilire il flusso di corrente. L’alto amperaggio provoca la distruzione dei tessuti profondi e l’emostasi attraverso la fusione del collagene dei vasi sanguigni e delle fibre elastiche.

L’elettrodo viene applicato attraverso la lesione fino a quando si verifica una coagulazione da leggermente rosa a pallida. Il tessuto coagulato ha una maggiore resistenza alla corrente elettrica rispetto alla pelle normale, e limita la quantità di danno.

L’elettrocoagulazione può provocare cicatrici permanenti e segni bianchi (ipopigmentazione).

Elettrosezione

L’elettrosezione è usata per tagliare simultaneamente la pelle e sigillare i vasi sanguinanti mescolando le linee d’onda smorzate e non. È adatto per l’escissione di grandi lesioni relativamente vascolari, come i naevi dermici benigni (nei), i tag cutanei, o per la rasatura di cheratosi seborroiche, follicolite cheloidea nucale e rinofima (vedi rosacea). L’elettrosezione non richiede quasi nessuna pressione manuale da parte dell’operatore in quanto l’elettrodo scivola attraverso il tessuto con una resistenza minima.

L’elettrosezione utilizza un elettrodo monopolare per produrre corrente a bassa tensione e ad alto amperaggio a una potenza superiore a quella utilizzata per l’elettrocoagulazione. La corrente è altamente focalizzata per vaporizzare il tessuto con il minimo danno termico periferico. L’elettrodo è di solito un sottile filo di tungsteno o un loop.

La distruzione dei legami chimici o la decomposizione del tessuto avviene attraverso la termolisi (indotta dal calore) e l’elettrolisi (attraverso la corrente elettrica DC). Il componente principale del tessuto è l’acqua, che viene scissa nei suoi componenti, idrogeno e ossigeno.

Per l’elettrosezione vengono spesso utilizzati dispositivi a radiofrequenza, ad esempio Ellman Surgitron®. Producono poco calore e quindi causano pochi danni collaterali ai tessuti.

Per il Surgitron è disponibile un assortimento di elettrodi monouso o monouso.

• Gli aghi sono disponibili in varie lunghezze e diametri.
• L’albero può essere dritto, ad angolo o curvo.
• Filo di taglio, anse rotonde, a triangolo o a forma di diamante sono disponibili in vari diametri e dimensioni del filo.
• Punte a sfera di varie dimensioni possono essere utilizzate per la coagulazione.
• Elettrodi ‘bisturi’ a lama
• Aghi isolati e rivestiti possono essere utilizzati per la scleroterapia o per siti interni.
• Manipoli speciali possono essere utilizzati per il restringimento non ablativo della pelle (radiotermoplastica).
• Rispetto alla rimozione chirurgica, i vantaggi dell’elettrosezione includono un tempo chirurgico ridotto, complicazioni post-operatorie ridotte (dolore, gonfiore, infezione), massima leggibilità del campione istologico, migliore guarigione ed eccellenti risultati cosmetici. Non sono necessarie suture quando viene usata per rimuovere piccole lesioni cutanee a filo del normale contorno della pelle.

Termocauterizzazione

La termocauterizzazione è usata per l’emostasi puntuale durante le procedure chirurgiche o per liberarsi di piccoli vasi sanguigni (teleangectasie).

La corrente elettrica diretta viene usata per riscaldare l’elemento chirurgico, che poi causa una lesione termica per trasferimento diretto di calore al tessuto. Al contrario, nell’elettrochirurgia, l’elettrodo di trattamento rimane freddo.

Sono disponibili dispositivi di termocauterizzazione portatili e monouso alimentati da batterie per penne. Il bisturi Shaw Hemostatix® è una forma di termocauterizzazione in cui una lama monouso riscaldata in lega di rame viene utilizzata per tagliare i tessuti con un sanguinamento ridotto in aree altamente vascolari.

La termocauterizzazione è adatta ai pazienti con un pacemaker o un defibrillatore impiantato.

Rischi dell’elettrochirurgia

I rischi dell’elettrochirurgia includono shock elettrico e ustioni elettriche, ustioni termiche, trasmissione di infezioni e produzione di gas tossici.

Scossa elettrica

La scossa elettrica può essere minimizzata da:

• Uso di un elettrodo di terra/indifferente
• Il chirurgo indossa guanti chirurgici di plastica

Ustioni elettriche/termiche

La scossa elettrica/termica può essere minimizzata da:

• Uso di detergente non infiammabile come clorexidina o povidone-iodio
• Assicurarsi che l’elettrodo indifferente abbia un ampio contatto con la pelle e non sia posizionato sopra una prominenza ossea, tessuto cicatriziale o metallo impiantato
• Assicurarsi che il paziente non sia in contatto con oggetti metallici collegati a terra
• Rimozione dell’escara: questa è un rischio di incendio perché può incendiarsi.

Trasmissione di infezioni e produzione di gas tossici

L’elettrochirurgia può essere usata per trattare verruche virali. La termolisi genererà fumo/fumi che possono contenere particelle di papillomavirus umano (HPV) che possono essere trasmesse all’operatore che respira o entra in contatto con il fumo. Quando si lavora con lesioni legate all’HPV, ridurre al minimo il rischio di trasmissione.

• Utilizzare un evacuatore di fumo con ugello di aspirazione a 2 cm dal sito operativo
• Indossare maschera chirurgica (N95 è più efficace) e protezione per gli occhi.

Sono noti anche altri DNA virali, batteri, cancerogeni e irritanti presenti nel fumo elettrochirurgico. Anche il NIOSH (l’Istituto nazionale per la sicurezza e la salute sul lavoro), una divisione del CDC (Center for Disease Control, USA) ha studiato a lungo il fumo elettrochirurgico. Essi affermano che: “Gli studi di ricerca hanno confermato che questo pennacchio di fumo può contenere gas e vapori tossici come benzene, acido cianidrico e formaldeide, bioaerosol, materiale cellulare morto e vivo (compresi i frammenti di sangue) e virus.”

Il fumo può essere rimosso utilizzando l’aspirazione manuale. I più recenti dispositivi di evacuazione del fumo possono essere attaccati direttamente a una matita elettrochirurgica standard, riducendo il lavoro di un assistente durante l’intervento.

Pacemaker e defibrillatori cardiaci

Le correnti elettriche degli elettrodi di elettrochirurgia passano attraverso il corpo del paziente all’elettrodo indifferente. Questo può talvolta causare il malfunzionamento dei dispositivi cardiaci impiantati.

Questo rischio può essere mitigato nei seguenti modi.

• Utilizzare la termocauterizzazione compreso il bisturi Shaw (nessun flusso di corrente attraverso il paziente)
• Utilizzare una pinza bipolare con un dispositivo di elettrochirurgia (riduce al minimo la corrente attraverso il paziente)
• Se possibile, evitare di operare vicino al dispositivo impiantato
• Cambiare il pacemaker in modalità a frequenza fissa o disattivare magneticamente il cardioverter-defibrillatore impiantabile durante l’elettrochirurgia.

Per i pazienti complessi può essere necessario l’intervento pre e postoperatorio di un cardiologo.