Abstract
Sfondo. Non esiste un principio stabilito per quanto riguarda il sostegno del peso nella gestione conservativa e operativa delle fratture della base del quinto metatarso. Metodi. Abbiamo rivisto 86 pazienti con fratture acute della base del quinto metatarso. I pazienti trattati in modo conservativo, che sopportano il peso in ritardo o in anticipo, sono stati assegnati al gruppo A o C, rispettivamente. I pazienti portatori di peso tardivi o precoci trattati operativamente sono stati assegnati al gruppo B o D, rispettivamente. I risultati sono stati valutati in base all’unione clinica, al riassorbimento osseo e ai punteggi dell’American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS) e della Visual Analogue Scale (VAS). Risultati. Tutti e 4 i gruppi avevano un’unione ossea a una media di 6,9 settimane (range, 5,1-15,0). Non c’erano differenze tra i gruppi nei punteggi AOFAS e VAS. Nei gruppi con carico precoce, c’erano meno casi di riassorbimento osseo e i periodi di unione ossea erano più precoci. Conclusioni. Il carico precoce può aiutare questa popolazione di pazienti. Inoltre, il trattamento conservativo potrebbe essere un’opzione nei pazienti con malattie sottostanti.
1. Introduzione
La frattura dell’osso metatarsale (International Classification of Diseases, Tenth Edition codice S92.3) rappresenta il 35% di tutte le fratture del piede. La maggior parte di queste fratture si osserva nel quinto osso metatarsale seguito dal terzo, secondo, primo e quarto osso metatarsale. Jones ha riportato per la prima volta la frattura della base del quinto osso metatarsale nel 1902. Dameron Jr. e Quill Jr. classificarono la porzione prossimale della frattura del quinto metatarso come lesione di zona. Secondo questa classificazione, le fratture della zona 1 sono fratture da avulsione della tuberosità, con un’incidenza del 93%. Le fratture della zona 2 (4%) sono fratture metadiafisarie chiamate fratture di Jones. Le fratture della zona 3 sono fratture da stress dell’asta prossimale (3%) (Figura 1). Una forza indiretta di solito causa le fratture del quinto metatarso prossimale. Tra queste, le fratture della zona 3 sono solitamente dovute a traumi ripetitivi, a differenza delle fratture delle zone 1 e 2.
Anche se un trattamento più conservativo per le fratture della zona 1 e un trattamento più chirurgico per le fratture della zona 3 sono la tendenza nel trattamento delle fratture del quinto metatarso prossimale, non esiste una chiara determinazione di quale gestione sia superiore. Inoltre, non esiste un principio stabilito nell’uso e nel carico di carico e nel periodo o nel metodo di immobilizzazione per il trattamento conservativo. Pertanto, questo studio ha mirato a confrontare i risultati del trattamento conservativo e operativo e a valutare l’effetto del carico precoce nelle fratture della base del quinto metatarso, ad eccezione delle fratture da stress.
2. Pazienti e metodi
2.1. Pazienti
Hanno partecipato a questo studio ottantasei pazienti con una frattura della base del quinto osso metatarsale che sono stati sottoposti a 6 mesi di osservazione di follow-up. I pazienti sono stati trattati in ospedale o in ambulatorio da marzo 2010 ad agosto 2012 in modo sequenziale. Abbiamo eseguito questo studio in modo retrospettivo ed escluso i pazienti con lesioni di accompagnamento e fratture da stress. Una lesione di accompagnamento comprende altre fratture ossee nel piede omolaterale e un’altra area lesionata che interrompe la sopportazione del peso. Quando i pazienti avevano sintomi precedenti alla base del quinto metatarso e un ispessimento corticale laterale visto su una radiografia normale, abbiamo determinato che avevano una frattura da stress. Quarantaquattro soggetti sono stati immobilizzati con il gesso per il trattamento conservativo, e 42 soggetti hanno ricevuto un trattamento chirurgico. Complessivamente, 46 sono stati allenati a sopportare il peso completo 3 giorni dopo l’immobilizzazione con il gesso, e 40 hanno sopportato un peso limitato fino a 6 settimane.
Abbiamo separato questi pazienti in quattro gruppi in base all’inizio della sopportazione del peso e alle opzioni di trattamento. Tra i pazienti trattati in modo conservativo, 20 che hanno sopportato il peso in ritardo erano del gruppo A e 24 che hanno sopportato il peso in anticipo erano del gruppo C. Tra i pazienti trattati chirurgicamente, 20 che hanno sopportato il peso in ritardo erano del gruppo B e 22 che hanno sopportato il peso in anticipo erano del gruppo D (tabella 1). Il protocollo utilizzato per eseguire una revisione retrospettiva delle cartelle dei pazienti è stato approvato dall’Institutional Review Board del Kangdong Sacred Heart Hospital (n. 14-2-08).
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2.2. Metodi di trattamento
I gruppi che sopportano il peso precocemente sono stati addestrati ad usare il peso pieno 3 giorni dopo l’immobilizzazione del gesso, mentre ai gruppi che sopportano il peso tardivamente non è stato permesso di usare il peso pieno per 6 settimane dopo l’intervento (sono stati educati a stare in piedi sulla punta del piede con una stampella). Per l’immobilizzazione, abbiamo usato il gesso a gamba corta (28 pazienti) nella fase iniziale dello studio (da marzo 2010 a dicembre 2010) (Figura 2). Nella fase successiva del trattamento, abbiamo usato l’ingessatura del piede (58 pazienti) (da gennaio 2011 ad agosto 2012) (Figura 3). Tutti i pazienti avevano una stecca per gambe corte dal trauma all’applicazione del gesso.
Abbiamo eseguito la fissazione chirurgica in pazienti con fratture dislocate (≥2 mm nel piede nella vista obliqua). Le operazioni sono state eseguite in anestesia generale o spinale. I pazienti giacevano in posizione supina e veniva usato un laccio emostatico nella parte prossimale della coscia. I materiali di fissazione erano una vite (65,9%, 29 pazienti) o un cablaggio a fascia di tensione (29,5%, 13 pazienti). Due pazienti hanno ricevuto un auto-innesto osseo dal calcagno per i loro difetti ossei. H. N. K. ha seguito il protocollo di carico tardivo (gruppo B). G. L. K. ha seguito il protocollo di carico precoce (Gruppo D).
2.3. Metodi di valutazione
Abbiamo valutato l’unione clinica dell’osso in tutti i gruppi. L’unione clinica è stata definita come l’evidenza radiografica della guarigione dell’osso e l’assenza di dolore dal punto di vista clinico. Abbiamo anche cercato di controllare il tempo di unione ossea radiologica, ma i dati del tempo di unione ossea radiologica non sono adatti. Questo perché il nostro metodo chirurgico è per l’unione ossea primaria. Abbiamo anche valutato il riassorbimento osseo utilizzando la radiografia semplice. Lo stato funzionale è stato valutato utilizzando la scala metatarso-falangea-interfalangea inferiore dell’American Orthopaedic Foot Ankle Society (AOFAS) e la scala analogica visiva del dolore (VAS). Abbiamo anche valutato le complicazioni post-trattamento.
Tutte le analisi statistiche sono state eseguite utilizzando lo Statistical Package for the Social Sciences versione 22.0 (IBM Corp.). Le statistiche descrittive sono state calcolate per ogni parametro e consistevano nella media, deviazione standard (SD), intervallo di confidenza (CI) al 95% e intervallo. Il risultato di ogni gruppo è stato confrontato usando il test indipendente. I risultati sono stati considerati significativi quando il valore < 0,05.
3. Risultati
C’erano 38 uomini e 48 donne con età compresa tra 11,0 e 91,1 anni (anni medi, 95% CI 38,75 a 46,82). I dati demografici confrontati tra i 4 gruppi non erano diversi (tabella 2). Tutti i gruppi avevano più pazienti donne che uomini, ma il gruppo B aveva 2 pazienti maschi in più rispetto alle donne. La maggior parte dei pazienti aveva fratture della zona 1 (89,5%, 77 pazienti), e gli altri avevano fratture della zona 2 (10,5%, 9 pazienti). Alcuni pazienti avevano il diabete mellito (codice ICD-10 E10-14) e l’osteoporosi (codice ICD-10 M81). Un passo falso è stata la causa principale della frattura, con 68 pazienti, seguita da un incidente stradale (pedone; 13 pazienti) e lesioni dirette (5 pazienti) (Tabella 3).
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| DM: diabete mellito. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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Il trattamento è stato iniziato in media 0,51 giorni (range 0-3 giorni, SD .72) dopo la frattura. L’immobilizzazione con gesso nei gruppi di trattamento conservativo è stata iniziata in media 2,93 giorni (range 1-5 giorni, SD 1,11) dalla lesione. Il gruppo A ha iniziato l’immobilizzazione con il gesso in media 3,10 giorni (intervallo 1-5 giorni, DS 1,25), mentre il gruppo C ha iniziato l’immobilizzazione con il gesso in media 2,8 giorni (intervallo 1-5 giorni, DS .98) dalla lesione, il che non era significativamente diverso. Il gruppo B ha iniziato l’immobilizzazione con il gesso in media 8,10 giorni (range 5-15 giorni, SD 2,36), mentre il gruppo D ha iniziato l’immobilizzazione con il gesso in media 5,81 giorni (range 2-16 giorni, SD 3,02) dalla lesione, il che era significativamente diverso. Questo probabilmente perché c’era qualche differenza nel protocollo di ingessatura tra i gruppi B e D. Il gruppo D ha ricevuto l’immobilizzazione con il gesso non appena l’operazione era terminata per un primo sostegno del peso, ma il gruppo B ha ricevuto l’immobilizzazione con il gesso dopo che l’edema si era completamente risolto nel postoperatorio. I periodi totali di ingessatura erano in media di 4,0 settimane (range 3,5-5,0 settimane, SD .25) nel gruppo di trattamento conservativo e 6,1 settimane (range 6,0-8,0 settimane, SD .31) nel gruppo di trattamento operativo. Una stampella è stata usata per 6,3 settimane (range 6,0-7,0 settimane, SD .38), 6,9 settimane (range 6,5-7,0 settimane, SD .21), 0,8 settimane (range 0,6-1,0 settimane, SD .12), e 1,1 settimane (range 1,0-2,0 settimane, SD .27) nei gruppi A, B, C, e D, rispettivamente. Abbiamo eseguito le operazioni a una media di 3,8 giorni (range 1,0-8,0 giorni, SD 1,74) dalla lesione nei gruppi con carico tardivo e 4,3 giorni (range 1,0-9,0 giorni, SD 2,21) nei gruppi con carico precoce, che non era significativamente diverso.
L’unione ossea clinica è stata confermata a una media di 6,9 settimane (range 5,1-15,0 settimane, SD 1,48) in tutti i pazienti (Figure 4-6). Due soggetti sottoposti a trattamento conservativo avevano un’unione ritardata (un tempo di unione clinica superiore a 3 mesi), ma tutti i soggetti avevano un’unione a 6 mesi di osservazione. I pazienti con unione tardiva avevano diabete e osteoporosi. Ogni paziente faceva parte dei gruppi precoce e tardivo di sopportazione del peso. L’unione ossea clinica è stata confermata a una media di 7,9 settimane (range 6,2-15,0 settimane, SD 1,95), 6,9 settimane (range 6,1-8,0 settimane, SD .55), 6,8 settimane (range 5,5-14,3 settimane, SD 1,70), e 6,1 settimane (range 5,1-7,3 settimane, SD .57) nei gruppi A, B, C, e D, rispettivamente. I gruppi a carico tardivo (gruppi A e B) avevano un’unione ossea clinica a una media di 7,4 settimane (DS 1,50), mentre i gruppi a carico precoce avevano un’unione ossea clinica a una media di sole 6.5 settimane (DS 1,33), il che era significativamente diverso.
Il riassorbimento osseo nella fase iniziale è stato riscontrato nel 4% (gruppo C, 1 paziente) e nel 9% (gruppo D, 2 pazienti) dei pazienti nei gruppi che sopportavano il peso precocemente. Tuttavia, era più frequente nei gruppi con carico tardivo (Gruppo A: 25%, 5 pazienti; Gruppo B: 20%, 4 pazienti). Tuttavia, la significatività non è stata calcolata a causa del piccolo numero.
I punteggi AOFAS e VAS sono stati valutati a 1, 3 e 6 mesi, ma non c’era alcuna differenza significativa tra i gruppi (Tabella 4). Inoltre, non c’erano complicazioni significative, come l’infezione, la non unione e la mal unione.
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| AOFAS: American Orthopaedic Foot Ankle Society; VAS: Visual Analogue Scale. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4. Discussione
Da quando Sir Jones riportò per la prima volta la frattura della base del quinto osso metatarsale nel 1902, la frattura fu chiamata frattura di Jones. Egli riportò il risultato del trattamento conservativo di quattro casi di frattura, e la relazione portò un sacco di opinioni e argomenti diversi sul trattamento delle fratture della base del quinto osso metatarsale. Tuttavia, non c’è stato un principio definito per il trattamento durante il periodo di non sopportazione del peso, cioè un periodo di immobilizzazione con gesso o l’uso di ortesi. La fissazione con un filo metallico, una vite incannulata o un filo a fascia di tensione è usata per il trattamento operativo, ma ci sono state diverse controversie riguardo al loro vantaggio e svantaggio e al periodo di carico.
Per quanto riguarda l’effetto del carico, Torg et al. hanno riportato i risultati del trattamento conservativo e operativo di 46 pazienti con fratture della base del quinto osso metatarsale. Tra i 25 pazienti con una frattura acuta, 15 hanno avuto un trattamento composto da 6-9 settimane di non sopportazione del peso e un’ingessatura della gamba corta. Gli altri (10 pazienti) hanno sopportato il peso con un’ortesi o un’ingessatura. Nel gruppo che non sopportava il peso, 14 pazienti hanno avuto un’unione ossea ad una media di 7 settimane. Tuttavia, nel gruppo che sopportava il peso, solo 4 pazienti hanno raggiunto l’unione ossea; questo ha messo in discussione l’uso del peso precoce nel trattamento non chirurgico. Tuttavia, Choi et al. hanno riferito di aver osservato l’unione dell’osso in tutti i 58 soggetti che hanno ricevuto un trattamento non chirurgico con un carico completo precoce ad una media di 45,5 giorni. I soggetti avevano una frattura della base (zone I e II) del quinto osso metatarsale, e la piena sopportazione del peso è stata consentita subito dopo la lesione con 4 settimane di fusione.
Per quanto riguarda la fissazione, Pietropaoli et al. , nel loro studio biodinamico delle fratture di Jones, hanno riferito che il trattamento operativo utilizzando la fissazione della vite era più efficace del trattamento conservativo per prevenire la riduzione del movimento osseo dalla fissazione a causa della sua forza di estrazione. Inoltre, Suh et al. hanno riportato una precoce unione clinica dell’osso (media di 4,81 settimane) utilizzando la piena sopportazione del peso con un range tollerabile dopo una media di 3,9 settimane di sopportazione parziale del peso nel gruppo di trattamento operativo della zona 1 o 2 (vite cannulata o cablaggio della banda di tensione).
Nel nostro studio, 86 soggetti sono stati classificati in un gruppo di trattamento operativo o non operativo e poi ulteriormente in due gruppi: il gruppo di sopportazione precoce del peso o di sopportazione tardiva del peso. Non c’era alcuna differenza significativa nel dolore o nel riassorbimento osseo tra i gruppi di trattamento operativo e non operativo. Complessivamente, il 22,5% dei soggetti nel gruppo che sopportava il peso in ritardo aveva un riassorbimento osseo, che era più alto del 6,5% rispetto a quello del gruppo che sopportava il peso in anticipo. L’unione ossea è stata raggiunta 1 settimana più tardi nel gruppo che portava il peso in ritardo rispetto al gruppo che portava il peso in anticipo. Pertanto, si è ritenuto che il carico precoce fosse in grado di prevenire il riassorbimento osseo e forse di migliorare l’unione ossea. Pertanto, è stato considerato migliore l’uso del supporto del peso nella fase iniziale entro la gamma consentita di dolore sperimentato dai pazienti.
Dal gennaio 2011, abbiamo usato il gesso del piede invece del gesso della gamba corta. I pazienti erano generalmente soddisfatti del gesso del piede in termini di leggerezza e traspirabilità. Questo gesso non poteva limitare completamente il movimento della caviglia, ma poteva limitare bene l’inversione e l’eversione della caviglia. Quindi, l’influenza del peroneus brevis non era un fattore nel nostro studio.
Ci sono alcune limitazioni di questo studio. In primo luogo, la dimensione del campione era piccola, quindi era difficile identificare una differenza statisticamente significativa tra le misure di ciascun gruppo; inoltre, mancava un’analisi di sensibilità per la potenziale influenza di una variabile non misurata sul risultato. In secondo luogo, due diversi chirurghi hanno trattato ogni gruppo (gruppi B e D); questo significa che non avevamo un gruppo di confronto puro, e il nostro risultato può essere stato influenzato dalla differenza tecnica tra i chirurghi. In terzo luogo, non avevamo uno standard oggettivo di uno stato di riassorbimento osseo, quindi il risultato potrebbe non essere ragionevole. Infine, questo articolo si basa su uno studio retrospettivo, quindi i suoi risultati potrebbero dover essere provati da un ulteriore studio prospettico.
5. Conclusioni
Tutti i soggetti con una frattura acuta della base del quinto osso metatarsale che hanno ricevuto un trattamento chirurgico o conservativo hanno avuto un’unione ossea, ma i gruppi che sopportano il peso precocemente hanno mostrato un’unione ossea più rapida e un minore riassorbimento osseo. I punteggi VAS e AOFAS non erano significativamente diversi all’osservazione finale. Si è ritenuto che l’allenamento precoce con i pesi abbreviasse il periodo di unione ossea. Pertanto, il trattamento non operativo con il supporto del peso potrebbe essere considerato un trattamento efficace per i pazienti con malattie sottostanti.
Conflitti di interesse
Gli autori dichiarano che non ci sono conflitti di interesse relativi alla pubblicazione di questo articolo.
Riconoscimenti
Gli autori desiderano ringraziare Editage (https://www.editage.com/) per l’editing in lingua inglese.