Una causa di dolore lombare e disabilità spesso trascurata dai medici che trattano pazienti che soffrono di disturbi muscoloscheletrici acuti e cronici è il lipoma episacrale. Anche se di solito si pensa che sia una condizione minore, è in grado di produrre un notevole dolore lombare.
Descritto per la prima volta da Ries nel 1937,1 i lipomi episacrali sono piccoli noduli teneri e “tumorali” che si verificano principalmente nella regione sacroiliaca e possono causare un dolore lombare invalidante. Il termine “lipoma” è descrittivo solo in quanto attraverso la palpazione diretta sulla regione, l’esaminatore è in grado di rilevare una massa sottocutanea simile ai tumori benigni; tuttavia, non si tratta di un tumore, ma di grasso subfasciale che ha erniato attraverso lo strato fasciale sovrastante.
Forse un termine migliore è quello di ernia di grasso lombare come descritto nel 1944 da Copeman e Ackerman.2 Nella loro ricerca, hanno riportato 10 casi di dolore lombare grave e invalidante in cui hanno identificato i tumori grassi come la causa principale dei disturbi del paziente. In seguito hanno asportato l’ernia, il che ha prodotto un notevole sollievo dal dolore. Nel 1945, Hertz riportò i casi di sei donne con dolori lancinanti alla schiena.3 Tutte le donne avevano un’anamnesi di uno stiramento traumatico precedente alla sua comparsa, che a volte era accompagnato da un dolore unilaterale alle gambe. Il dolore lombare in tutte e sei le donne è stato drammaticamente alleviato dalla rimozione di un tumore grasso erniato.
In uno studio di follow-up di Copeman e Ackerman, sono stati descritti 11 nuovi casi.4 In tutti gli 11 pazienti, una biopsia ha confermato la presenza di lobuli di grasso edematoso che erniano attraverso carenze dei compartimenti fibrosi. Si è ritenuto che il dolore fosse prodotto nel tessuto fibro-grasso e non nella muscolatura stessa.
Hucherson e Gandy riferirono nel 1948 che su 32 pazienti che erano stati sottoposti a rimozione chirurgica del lipoma, solo due pazienti non riuscirono a provare sollievo dal dolore.5 Molti altri ricercatori hanno riferito che in pazienti con mal di schiena e comparsa dei noduli, il sollievo fu ottenuto immediatamente con l’iniezione di un anestetico locale e alcuni con l’operazione. A volte si otteneva un sollievo drammatico e non c’era alcuna ricaduta del dolore nel tempo.6,7,8,9 In uno studio di Singewald,10 1.000 persone sono state valutate per i lipomi. Sono stati trovati nel 16% dei soggetti; tuttavia, solo il 10% aveva riferito dolore alla schiena. Pertanto, non è un reperto raro nella popolazione generale, anche se di solito è asintomatico.
Le ernie di grasso si verificano in siti prevedibili lungo il bordo del muscolo sacrospinale appena sopra la cresta iliaca, molto vicino alla “fossetta” naturale dell’area sacroiliaca.10 In quest’area, attraverso tensioni anomale, traumi o debolezze intrinseche della fascia, nonché attraverso i forami dei nervi cutanei, il cuscinetto di grasso sottostante può erniarsi attraverso il tessuto fibroso tra lo strato superficiale e quello profondo. Copeman e Ackerman4 hanno mappato il modello di grasso di base della regione lombare da 14 studi su cadaveri con riferimento ai siti più comuni per la comparsa di ernie di grasso, che sono stati ritenuti estremamente corrispondenti. I ricercatori hanno riferito che durante le dissezioni, non era raro trovare la fascia di spessore non uniforme. Hanno anche trovato vere e proprie carenze della fascia in cui il grasso sottostante tendeva a fuoriuscire.
Inoltre, sono stati in grado di descrivere tre tipi fondamentali di ernie: peduncolata, nonpeduncolata e foraminale. L’ernia nonpeduncolata appare come un nodulo gonfio e teso, che sporge frequentemente lungo la cresta iliaca. Le ernie peduncolate hanno l’aspetto di un polipo strangolato attraverso la fascia collegata da un peduncolo fibroso. Nel tipo foraminale, l’ernia grassa passa attraverso i foraminiferi che contengono i rami cutanei dei rami posteriori dei primi tre nervi lombari quando questi perforano la fascia profonda dopo aver lasciato il corpo del muscolo. Una piega orizzontale della membrana agisce come una valvola che impedisce che l’ernia si verifichi durante la flessione della schiena; tuttavia, un mancato funzionamento normale può provocare un’ernia. Delle tre, l’ernia non-peduncolata sembra essere la più comune. La biopsia dei campioni ha rivelato che erano composti interamente da tessuto adiposo normale con qualche edema presente. In alcuni casi, c’era evidenza di chiazze di tessuto fibroso che crescevano nel tessuto adiposo e altri con tessuto nervoso presente; tuttavia, questo non è stato un risultato coerente. Da un punto di vista clinico, il meccanismo del dolore non è pienamente compreso; tuttavia, il dolore sembra essere la caratteristica principale, che sembra essere dovuta all’espansione dell’ernia di grasso nella capsula fibrosa altrimenti inflessibile, in quanto la rimozione del lipoma allevia il dolore.
Il modello di dolore dell’ernia di grasso ha origine in una regione focale; tuttavia, può irradiarsi in una distribuzione non definita e può essere variabile in intensità e durata.9 Alla palpazione, il paziente è solitamente in grado di descrivere il punto esatto di estrema, o puntuale, tenerezza. È diverso da un trigger point come descritto da Travell13 in quanto l’esaminatore può palpare una massa definita piuttosto che una banda tesa del muscolo scheletrico. Tuttavia, come un trigger point miofasciale, una pressione decisa può produrre un dolore che si irradia in una distribuzione generale e segmentale.11
A seconda della gravità del dolore, ci può essere una restrizione del range di movimento lombare, e il dolore può aumentare con il posizionamento.9 Ci può essere anche un grado significativo di spasmi muscolari paraspinali che possono anche essere collegati al dolore riferito, così come la natura dell’incidente originale.2 Nessuna specifica anomalia strutturale della colonna è stata identificata. I test di trazione delle radici nervose sono di solito normali, con una produzione di dolore principalmente lombare e sacrale al momento del test, a meno che non ci sia una concomitante ernia del disco.8 Sono frequenti le segnalazioni di dolore che si irradia lungo il lato colpito dal lipoma; tuttavia, non c’è uniformità dell’area di radiazione.5 La diagnosi è di solito confermata dall’iniezione di anestetico locale, che allevia significativamente il dolore, almeno temporaneamente.12
Gli elementi posteriori della colonna vertebrale lombare sono innervati da rami del ramo dorsale lombare separati da condizioni prodotte dal disco intervetebrale, dal dolore riferito o da sindromi mediate da altri nervi.14 Qualsiasi struttura innervata dal ramo dorsale lombare è potenzialmente in grado di essere una fonte primaria di dolore meccanico, comprese le articolazioni zigapofisarie, i legamenti, i muscoli e la loro fascia. Incluse in queste possibili fonti sono: ceppi, malattie del disco, artrite degenerativa, sindrome delle faccette, spondilosi, spondilolistesi e sublussazioni. I disturbi psicogeni e iatrogeni devono essere ulteriormente esclusi.
È ragionevole supporre che a causa della natura del dolore, il calore, il massaggio e la manipolazione sarebbero il trattamento di scelta, con iniezioni di steroidi riservate principalmente a scopi diagnostici, e la chirurgia come ultima risorsa. Il tipico paziente descritto da Singewald, tuttavia, si presenta con un dolore lombare unilaterale, alcune radiazioni di dolore alla natica o alla coscia, e una storia abbastanza lunga di sintomatologia. Inoltre, avendo avuto valutazioni da parte di medici, chiropratici, agopuntori, ginecologi e altri specialisti della salute, e con radiografie negative o altri studi diagnostici, il paziente non trova sollievo dalle forme tradizionali di fisioterapia. Non sono stati presentati studi da un punto di vista puramente chiropratico per stabilire se la manipolazione del bacino, dell’osso sacro o delle vertebre fornisca o meno un sollievo significativo.
Caso di studio attuale
Un uomo di 39 anni è stato indirizzato alla clinica per la valutazione di un infortunio legato al lavoro alla sua schiena bassa. I suoi reclami erano dolori lombari che si irradiavano all’estremità inferiore sinistra. Era stato precedentemente visto da un chiropratico, ma non aveva risposto alla manipolazione. A causa dei segni di neurotrazione, è stata ottenuta una risonanza magnetica che ha rivelato rigonfiamenti discali multilivello con oscuramento della radice nervosa sinistra L5-Sl. Sono stati quindi eseguiti test di conduzione nervosa e EMG, rivelando una denervazione cronica della radice nervosa sinistra L5-Sl.
Il paziente è stato indirizzato a un chirurgo ortopedico e successivamente è stato sottoposto a laminectomia lombare e directory. Dopo l’intervento chirurgico, così come un corso prolungato di terapia fisica e riabilitazione dell’esercizio, compresi gli ultrasuoni, la ionoforesi e l’EMS, il paziente ha dichiarato che nel complesso, il suo dolore alle gambe si era risolto; tuttavia, ha continuato a sperimentare il dolore lombare che era aggravato dalla posizione supina, così come dalla flessione e dal piegamento. Approssimò che il 30% del suo dolore rimaneva nella parte bassa della schiena. Quando gli è stato chiesto di indicare l’area di maggior dolore, ha indicato la regione episacrale sinistra con radiazione all’anca.
La palpazione ha rivelato un nodulo duro di circa due centimetri di diametro direttamente sopra il PSIS. Una pressione decisa ha riprodotto lamentele di dolore lombare. Un secondo nodulo è stato palpato sul lato opposto; tuttavia, questo era asintomatico. Fu quindi preparato per l’iniezione di una miscela di desametasone e zilocaina. Dopo l’iniezione, sperimentò un sollievo immediato della parte bassa della schiena che durò tra 2-3 ore. Inoltre, è stato in grado di piegarsi in avanti in vita senza difficoltà. Anche le iniezioni successive alleviarono il dolore per 2-3 ore, ma non fu ottenuto alcun sollievo permanente. A causa del suo stato post-chirurgico, non è stata tentata alcuna manipolazione spinale energica.
Anche se assente dalla maggior parte delle diagnosi differenziali, che hanno la tendenza a mostrare una forte preoccupazione verso i dischi e le vertebre, il lipoma episacrale è abbastanza comune, con una sintomatologia simile ad altre condizioni. Come mostra questo caso, il lipoma episacrale può essere responsabile di un grado significativo di dolore in pazienti con lievi rigonfiamenti discali, anche in quei pazienti che richiedono un intervento chirurgico alla bassa schiena, e può spiegare la sintomatologia dolorosa prolungata dopo l’intervento.
E’ evidente che il dolore residuo del lipoma può essere aggravato da un riposo a letto prolungato e da certi movimenti. Per i medici chiropratici, il lipoma episacrale può essere significativo nella popolazione generale. Questi pazienti sono quelli che si lamentano di una lombo-sacrale intrattabile e che hanno provato la gamma di trattamenti medici convenzionali, solo per rispondere miracolosamente alla manipolazione; o questi pazienti sono considerati i fallimenti della chiropratica in quanto la manipolazione non riparerà uno strappo fasciale o ridurrà un lipoma erniato? È possibile che la disfunzione dell’articolazione sacroiliaca, il dislivellamento pelvico o la sublussazione vertebrale siano in qualche modo predisponenti all’ernia, a causa della biomeccanica alterata, che può aggiungere più tensione alla fascia?
Ad oggi, la ricerca nella professione chiropratica è carente, e non sono stati registrati studi pubblicati. Secondo gli studi medici pubblicati, il trattamento di scelta è l’iniezione, con l’escissione del lipoma e la riparazione della ferita fasciale nei casi gravi. I casi e la storia sono stati accuratamente duplicati molte volte da un punto di vista medico.
Il lipoma episacrale dovrebbe essere considerato più spesso nel workup e nella diagnosi differenziale della lombalgia acuta e cronica, specialmente nei casi di lesioni legate al lavoro a causa della natura traumatica dell’ernia. Inoltre, è una condizione in cui i medici di chiropratica e i medici possono avere molto da guadagnare per i loro pazienti per l’inter-riferimento.
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David Bond,DC
Encino, California