Le fratture calcaneari e le loro complicazioni possono portare a problemi a lungo termine per gli atleti, che possono rendere difficile la ripresa del gioco. Le fratture da avulsione della tuberosità del calcagno sono rare e rappresentano dall’1,3 al 2,7 per cento di tutte le fratture calcaneari.1 Queste fratture coinvolgono l’aspetto posterosuperiore del calcagno e non si trovano all’interno dell’articolazione subtalare.2
Le fratture della tuberosità derivano più comunemente da un momento di dorsiflessione forzata del piede alla caviglia accoppiato alla contrazione del complesso gastrocnemio-soleo, che può verificarsi negli atleti. La contrazione del complesso gastrocnemio-soleo al momento della lesione aumenta la trazione del tendo-Achille alla sua inserzione, creando una frattura di tipo avulsivo.2 La linea di frattura da avulsione della tuberosità calcaneare posterosuperiore corre attraverso il piano trasversale, separando così la parte superiore della tuberosità. La trazione prossimale del tendine d’Achille crea quindi il caratteristico frammento di frattura dislocato superiormente.3
Esistono diversi tipi di fratture da avulsione della tuberosità. Le variazioni anatomiche dell’inserzione del tendine d’Achille nel calcagno posteriore possono portare a questi diversi tipi di fratture da avulsione. Beavis e colleghi hanno proposto un sistema di classificazione che tiene conto di queste variazioni.1
Una frattura di tipo I è una frattura a “manicotto”. Con questa lesione, un guscio di osso corticale viene avulso dalla tuberosità posteriore.1 Una frattura di Tipo II è la classica frattura a “becco”. Queste lesioni mostrano una linea di frattura obliqua che corre posteriormente da appena dietro l’angolo di Bohler. Sia le fratture di tipo I che quelle di tipo II si verificano in pazienti che hanno un’inserzione più prossimale del tendo-Achille.1 L’ultima variante è una frattura di tipo III. Le fratture di tipo III sono fratture da avulsione infrabursale del terzo medio della tuberosità posteriore. Una frattura da avulsione di tipo III si verifica in individui con un’inserzione più ampia del tendo-Achille nel calcagno.1
Le fratture da avulsione della tuberosità posterosuperiore del calcagno si verificano più spesso nella popolazione di pazienti anziani.3 Si presentano come fratture da insufficienza e spesso si verificano senza storia di trauma.4 Osteoporosi, osteomalacia, diabete mellito e neuropatia periferica sono fattori di rischio per lo sviluppo di queste fratture.2
Quando i pazienti presentano avulsioni calcaneari
Quando un atleta presenta un’avulsione calcaneare o una frattura a becco, è pertinente valutare la pelle del calcagno posteriore. Sebbene si possano trattare le fratture minimamente dislocate in modo non chirurgico, si considera un’emergenza ortopedica se il frammento di frattura impatta o compromette la pelle del calcagno.1-3,5
In uno studio di Gardner e colleghi, 29 su 139 fratture a becco hanno sviluppato un certo livello di rottura della pelle.6 Se è presente una tentazione o uno sbiancamento della pelle, è necessario ridurre e fissare la frattura per prevenire la necrosi della pelle.2 Inoltre, la presenza di comorbidità multiple dovrebbe allertare il chirurgo su un aumento del rischio di complicazioni della ferita con questa lesione. Nella loro casistica di 33 pazienti con fratture da avulsione calcaneare, Gitajn e colleghi hanno scoperto che il diabete, la malattia vascolare periferica, l’ipotiroidismo e la presenza di più di una comorbidità erano significativamente associati a complicazioni dei tessuti molli.7
Il chirurgo può mantenere la riduzione attraverso una varietà di opzioni di impianto. La fissazione con viti, il cablaggio a banda di tensione, le ancore di sutura e persino la sutura del frammento osseo avulso in posizione sono tutti metodi proposti per la riduzione. La scelta della tecnica dipende dalle dimensioni dell’avulsione e dalla qualità del patrimonio osseo. Beavis e colleghi hanno proposto di prendere in considerazione il cablaggio della fascia di tensione o le ancore di sutura per le fratture di tipo I, poiché queste hanno tipicamente un patrimonio osseo limitato per la fissazione. Per le fratture di tipo II, i chirurghi possono utilizzare la fissazione con viti interframmentarie in quanto queste fratture hanno una superficie ossea maggiore rispetto ai tipi I e III. Infine, per le fratture di tipo III, Beavis e colleghi suggeriscono di suturare il tendine al calcagno.
Glanzmann e colleghi hanno descritto il trattamento di successo di atleti con fratture da avulsione della tuberosità calcaneare utilizzando un sistema di ancoraggio.8
Studio di caso: Treating A Type II Beak Fracture Of The Calcaneal Tuberosity
Una donna di 55 anni si è presentata al dipartimento di emergenza con una denuncia di dolore al tallone destro e difficoltà a camminare. Racconta di aver cercato di spingere il piede nella ciabatta a casa quando ha sentito il dolore e di non essere stata in grado di spingere il piede.
La valutazione fisica nel dipartimento di emergenza ha dimostrato dolore alla palpazione del tallone posteriore destro e del polpaccio con un lieve edema in quest’area. C’era un’area di protuberanza ossea palpabile al tallone posteriore. Inoltre, la paziente non era in grado di flettere il piede contro resistenza.
Le radiografie assiali AP, laterali e calcaneari senza carico hanno dimostrato una classica frattura a becco di tipo II della tuberosità calcaneare. Ulteriori esami non hanno dimostrato alcun blanching, tenting o impingement della pelle.
Da notare, la storia medica passata della paziente era significativa per ipertensione, ipercolesterolemia, diabete mellito, obesità patologica e schizofrenia. Inoltre, ha ammesso di essere un fumatore di pacchetti al giorno.
Il paziente è andato in sala operatoria la mattina seguente e ha avuto una riduzione percutanea con due viti incrociate. Successivamente ha indossato un gesso in fibra di vetro sotto il ginocchio con il piede in posizione plantare.
Il dott. Saleena Niehaus esercita privatamente presso l’Advanced Regional Center for Ankle and Foot Care a State College, Pa.
Il dott. Les Niehaus esercita privatamente presso la Niehaus Foot and Ankle Clinics di Alliance, Ohio.
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