Le cisti ovariche sono presenti nel 4,9% delle donne incinte. Le cisti ovariche di tipo gigante sono estremamente rare nel periodo gravidico-puerperio. Rappresentano meno dell’1‰ dell’insieme delle cisti associate alla gravidanza e i loro sintomi sono aspecifici. Generalmente, sintomi come il fastidio all’addome, la stitichezza, il dolore alla schiena o all’addome sono attribuiti a manifestazioni regolari della gravidanza. Quindi, questi sintomi possono essere trascurati sia dal paziente che dal medico. Quanto segue potrebbe aiutare a scoprire la cisti prima che diventi grande:
– una complicazione come la torsione. Questa torsione si verifica spesso quando la ciste ha tra 6 e 8 cm di diametro, con quasi il 60% dei casi che si verificano durante le 10-17 settimane di gestazione.
– un’ecografia sistematica effettuata per il monitoraggio della gravidanza. Tuttavia, il luogo dove risiedeva la nostra paziente, non era disponibile alcuna ecografia.
L’imaging gioca un ruolo importante nella diagnosi. Rispetto all’ecografia, la tomografia computerizzata (CT) e la risonanza magnetica (MRI) (che è migliore della CT) sono i mezzi migliori per analizzare la cisti. Nel presente caso, la CT è stata usata perché la MRI era troppo costosa per il nostro paziente. La maggior parte delle cisti sono asintomatiche e regrediscono spontaneamente. Quando la cisti è grande, può comprimere l’utero gravidico, rallentare la crescita intra-uterina del feto, causare un parto prematuro o una presentazione anomala del feto. Nel postpartum, la cisti gigante è un fattore di rischio per l’emorragia. Nel nostro caso, il parto vaginale è stato possibile senza complicazioni.
La diagnosi differenziale di una massa addominale comprende eziologie benigne e maligne ginecologiche e non ginecologiche. Una cisti ovarica gigante può provocare un problema diagnostico differenziale con un’altra massa addominale fluida. Nel caso presente, l’imaging aveva evocato sia una cisti ovarica gigante che un’enorme cisti mesenterica. Una corretta diagnosi preoperatoria è abbastanza difficile a causa della rarità o della mancanza di una presentazione clinica specifica della cisti ovarica gigante. Possono insorgere sintomi comuni, dovuti all’effetto compressivo, come dolore addominale, distensione, gonfiore, costipazione e vomito. Prima dell’intervento, due argomenti principali ci hanno fatto pensare a una cisti ovarica gigante piuttosto che a un’enorme cisti mesenterica: il sesso femminile della nostra paziente e la rarità delle cisti mesenteriche. Infatti, le cisti mesenteriche si trovano spesso nella popolazione pediatrica con un’incidenza annuale di 1 su 20.000 e sono molto rare nella popolazione adulta con un’incidenza annuale di solo 1 su 100.000.
L’approccio di gestione dipende dalle dimensioni della cisti, dalle attrezzature e dal livello di esperienza del chirurgo. Secondo molti autori, l’aspirazione del contenuto della cisti dovrebbe essere evitata a causa delle complicazioni come l’infezione, il sanguinamento, la rottura della cisti, l’aumento del rischio di adesione peritoneale. Tuttavia, la chirurgia può essere fatta in laparoscopia. Così facendo, dopo l’introduzione dei trocars, si fa un’aspirazione del contenuto della cisti prima della sua rimozione. Ma questa laparoscopia non è raccomandata quando si sospetta che la cisti sia maligna a causa del rischio di diffusione delle cellule tumorali. Nel nostro caso, abbiamo preferito una laparotomia perché non eravamo sicuri della natura benigna della cisti preoperatoria. Inoltre, la chirurgia laparoscopica non era possibile a causa delle grandi dimensioni della cisti.
Una complicazione immediata da temere quando si rimuove una cisti ovarica gigante è lo shock da vuoto che richiede un buon riempimento vascolare preventivo. In letteratura, casi di cisti ovariche giganti durante la gravidanza o il postpartum sono stati riportati raramente. Qublan et al. nel 2002 hanno rimosso una cisti ovarica mucinosa di 6 kg dopo il parto cesareo. Petros et al. hanno rimosso una cisti ovarica mucinosa benigna bilaterale di 30 × 25 mm nel 2005. Per quanto riguarda Noreen et al. , nel 2011, hanno riportato una cisti ovarica gigante scoperta a 32 settimane di gestazione e che è stata rimossa a 38 settimane di gestazione attraverso una ooforectomia. Nel 2017 Baradwan et al. hanno rimosso un cistoadenoma sieroso ovarico di 16,5 × 26,3 × 22,4 cm in laparoscopia nel postpartum. Tutte queste cisti nel periodo gravidico-puerperio non avevano le dimensioni della nostra cisti, che misurava 42 cm di asse lungo e pesava 19,7 kg. A parte le sue grandi dimensioni, la cisti della nostra paziente non aveva altre malignità. Vale la pena notare che le caratteristiche ecografiche che aumentano il sospetto di malignità sono la perdita di qualsiasi tessuto ovarico normale che circonda la cisti e l’esistenza di aree solide o proiezioni papillari all’interno della cisti. Tuttavia, i tumori borderline possono essere difficili da differenziare dai tumori benigni sulla base delle caratteristiche dell’immagine ecografica.
La maggior parte delle cisti nel periodo gravidico-puerperio sono funzionali e quindi benigne. Si tratta spesso di un luteoma della gravidanza. Le altre cisti ovariche che si incontrano durante la gravidanza sono, in ordine di frequenza, teratomi benigni, adenomi mucosi, tumori della rete ovarica e cisti endometriosiche. Un cistoadenoma sieroso è una cisti ovarica benigna più comune e rappresenta circa il 60-75% delle cisti ovariche. Sono i tumori epiteliali benigni e sono solitamente unilaterali e uni-loculari. La loro incidenza tende a raggiungere il picco a 20-40 anni. Ma l’eziologia delle cisti sierose non è nota, anche se possono essere associate ad altri tumori ovarici come i teratomi cistici maturi. Cheng et al. hanno dimostrato che le mutazioni in BRAF e KRAS che caratterizzano i tumori sierosi borderline e i carcinomi sierosi di basso grado sono assenti nei cistoadenomi sierosi. Hanno ipotizzato che una piccola parte di questi cistoadenomi diventa clonale e che le mutazioni di KRAS o BRAF in alcuni di questi cistoadenomi clonali portano allo sviluppo di tumori sierosi borderline, che sono i precursori del carcinoma sieroso di basso grado.
Dopo la chirurgia, poiché la cisti della nostra paziente era benigna, i rischi a lungo termine dovevano essere molto ridotti. Questi rischi sono legati alla chirurgia piuttosto che alla patologia. Infatti, si può sostenere che la comparsa di aderenze di organi intra-addominali è possibile dopo l’intervento. Inoltre, l’ovariectomia eseguita può ridurre leggermente la fertilità e diminuire l’età di inizio della menopausa.
Questo caso dimostra che il parto vaginale è possibile nell’associazione di cisti ovarica gigante e gravidanza. La gestione chirurgica di una cisti gigante è stata eseguita nel postpartum con soddisfazione. Questa cisti, istologicamente, era nota come benigna. In effetti, per una diagnosi precoce, una migliore valutazione attraverso l’ecografia sia clinica che sistematica, durante il periodo prenatale e intrapartum, dovrebbe essere incoraggiata anche nei paesi con poche risorse.