Nel luglio 2019, l’attrice Selma Blair ha rivelato su Instagram che si stava sottoponendo al trapianto di cellule staminali ematopoietiche (HSCT) per rallentare la progressione della sua sclerosi multipla (SM). La star di Cruel Intentions e Legally Blonde ha reso pubblica la sua diagnosi di SM per la prima volta nell’ottobre 2018, dopo anni in cui pensava di avere disturbi minori o un nervo pizzicato.
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Posando nella sua stanza d’ospedale con la testa rasata, accanto a una cyclette, Blair ha scritto: “Sono immunocompromessa per i prossimi tre mesi almeno, quindi niente baci per favore.” Nei post successivi, ha descritto il gonfiore, il dolore alle articolazioni e altri effetti collaterali che stava sperimentando, dicendo: “La chemio e altri farmaci ad alto dosaggio hanno un prezzo”, ma “Sto migliorando grazie al #HSCT.”
La franchezza di Blair ha portato molte persone a chiedere: “Cos’è l’HSCT? I nostri esperti rispondono a questa domanda e ad altre.
Come funziona l’HSCT?
L'”ematopoietico” nel trapianto di cellule staminali ematopoietiche si riferisce alle cellule staminali che producono sangue, che vengono estratte dal midollo osseo o dal sangue della persona stessa. Per eseguire la procedura, i medici raccolgono e conservano le cellule staminali da trapiantare dopo che il resto delle cellule immunitarie del paziente sono state distrutte. Questo processo è noto come immuno-ablazione. “L’idea è quella di eliminare il sistema immunitario malfunzionante che produce l’infiammazione anormale della SM e permettergli di svilupparsi nuovamente con la speranza che non produrrà più la malattia autoimmune”, spiega il neurologo Jeffrey A. Cohen, MD, direttore della terapeutica sperimentale presso il Mellen MS Center presso la Cleveland Clinic.
Mentre è in ospedale il paziente riceve un potente mix di farmaci chemioterapici per via endovenosa per spazzare via il sistema immunitario. Una volta che le cellule vengono distrutte, le cellule staminali precedentemente conservate vengono reinfuse per via endovenosa per aiutare a ricostruire un nuovo sistema immunitario. I pazienti rimangono ricoverati per un minimo di 10 giorni – a volte molto più a lungo. Durante questo periodo, sono più a rischio di infezioni batteriche, fungine e virali, nonché di emorragie e altri effetti collaterali. Nei successivi tre-sei mesi, il sistema immunitario si ricostruisce gradualmente.
Quanto è efficace?
Finora i risultati sono promettenti, ma gli studi sono stati relativamente piccoli. Nel primo studio clinico controllato randomizzato, pubblicato su JAMA nel gennaio 2019, 110 pazienti, di età compresa tra 18 e 55 anni, con SM recidivante-remittente aggressiva (RRMS) – almeno due ricadute durante la terapia modificante la malattia (DMT) nell’anno precedente – sono stati assegnati in modo casuale a sottoporsi a HSCT o a ricevere un tipo diverso o più forte DMT di uno che avevano preso l’anno prima.
Dopo un anno, 103 persone sono rimaste nello studio; solo tre di 52 persone nel gruppo HSCT hanno sperimentato la progressione della malattia, rispetto a 34 di 51 persone nel gruppo DMT. Anche se la progressione è aumentata nel tempo, un numero significativamente inferiore è progredito nel gruppo HSCT rispetto al gruppo DMT. I pazienti nel gruppo di terapia farmacologica hanno avuto un peggioramento dei punteggi sulla Expanded Disability Status Scale (EDSS) – una misura della disabilità nei pazienti con SM – mentre quelli nel gruppo HSCT avevano punteggi migliori. Nessun decesso si è verificato in entrambi i gruppi, e nessuno ha sperimentato eventi disabilitanti o potenzialmente pericolosi per la vita immediatamente dopo HSCT.
“Tutti i danni della malattia non può andare via, a seconda della portata e quanto tempo le persone hanno avuto,” dice Richard Burt, MD, capo di immunoterapia e malattie autoimmuni alla Northwestern University Feinberg School of Medicine, autore principale dello studio. “Ma ho pazienti ora che sono andati quasi 15 anni senza una ricaduta dopo questo trattamento.”
Quale regime di chemioterapia è meglio?
I protocolli per il trattamento HSCT, che utilizzano farmaci chemioterapici approvati dalla US Food and Drug Administration, variano in intensità. La forma più comune utilizzata negli Stati Uniti per l’HSCT è una combinazione di quattro farmaci chemioterapici chiamata BEAM, dice il dottor Cohen. “Il BEAM è considerato di intensità intermedia rispetto ai regimi mieloablativi più aggressivi – cioè che distruggono le cellule del midollo osseo – che usano l’irradiazione totale del corpo o alte dosi di busulfan, un farmaco chemioterapico. Questi regimi più aggressivi sono ritenuti più efficaci, ma hanno più effetti collaterali, quindi sono usati meno comunemente, aggiunge il dottor Cohen.
Il dottor Burt usa un regime non mieloablativo che utilizza un farmaco chemioterapico meno intenso, a basso dosaggio, la ciclofosfamide e non distrugge completamente il midollo osseo. “Il nostro obiettivo è quello di rendere il trattamento efficace e allo stesso tempo il più sicuro possibile. In teoria, il regime più aggressivo è più efficace, ma credo che di più potrebbe non essere meglio”.
Il dottor Burt avverte, tuttavia, che non è stato fatto alcuno studio randomizzato per confrontare i regimi non mieloablativi con quelli più aggressivi.
Chi è idoneo?
Il paziente ideale per l’HSCT ha una malattia recidivante altamente attiva che non ha risposto adeguatamente alle migliori terapie disponibili, dice il dottor Cohen. “L’HSCT è una grande impresa e ha alcuni problemi di sicurezza. Anche nelle mani migliori, le stime attuali di mortalità legata al trapianto variano tra 0,2 e 0,3 per cento.”
E purtroppo, non sembra essere efficace contro la forma progressiva della SM. “Quando abbiamo iniziato a studiare l’HSCT nei pazienti, il comitato consultivo NIH ha detto che dovevamo iniziare con pazienti che avevano una malattia progressiva”, dice il dottor Burt. “L’abbiamo fatto, e mentre andava bene dal punto di vista della sicurezza, non ha davvero aiutato quelle persone. Abbiamo messo ‘fallimento’ nel titolo della pubblicazione, perché volevamo che tutti capissero di non farlo nella SM progressiva. C’è una tendenza tra alcuni neurologi di dare un paziente tutti i DMT disponibili, e quando hanno la malattia progressiva, offrono un trapianto – ma non aiuterà a quel punto.”
Oltre al rischio di infezione, i pazienti che si sottopongono a HSCT hanno anche un aumentato rischio di sviluppare il cancro o altre condizioni autoimmuni, come la tiroidite. Menopausa precoce e problemi di fertilità sono anche una possibilità, così il dottor Burt consiglia ai suoi pazienti che possono ancora voler avere figli di sottoporsi alla conservazione degli ovuli prima di iniziare il trattamento.
Cosa c’è in cantiere?
Due ulteriori studi clinici randomizzati stanno per iniziare. BEAT-MS, guidato dal Dr. Cohen, confronterà un trapianto utilizzando un regime di chemioterapia con le migliori terapie attualmente disponibili che modificano la malattia. RAM-MS, guidato da Haukeland Hospital in Norvegia, confronterà il regime di chemioterapia del dottor Burt con la terapia modificante la malattia utilizzando alemtuzumab.
“Non uso la parola ‘cura’ perché solo il tempo può rispondere a questa domanda per MS. E mentre questo trattamento potrebbe essere considerato per la SMRR con frequenti ricadute, non è per tutti i pazienti con SM”, dice il dottor Burt. “Ma molte persone che si sottopongono a questo trattamento hanno risultati molto duraturi e possono sospendere tutti gli altri farmaci. Può cambiare radicalmente la storia naturale di questa malattia.”
Dove dovrebbero sottoporsi i pazienti HSCT?
Come HSCT per il cancro, HSCT per la SM non richiede l’approvazione della US Food and Drug Administration perché le cellule staminali non sono un farmaco, ma un prodotto di sangue di supporto. “Tuttavia, questa procedura dovrebbe essere eseguita in studi clinici, sia presso centri esperti o nuovi centri disposti a investire il tempo e la dedizione per stabilire la competenza”. Il Dr. Burt, che sta prendendo un anno sabbatico di ricerca pianificato, sta ancora trattando pazienti che sono stati precedentemente valutati e approvati per la procedura, ma non sta accettando nuovi pazienti, e la clinica alla Northwestern chiuderà in sua assenza.