Una donna di 35 anni viene portata al dipartimento di emergenza in ambulanza dopo che era il conducente trattenuto in un veicolo che è stato tamponato a bassa velocità. La sua unica ferita degna di nota è una lacerazione complicata della lingua che si è verificata quando si è morsa la lingua durante l’impatto. C’è una moderata quantità di sanguinamento che l’EMS non è stato in grado di controllare completamente, ma la paziente sta mantenendo le sue vie aeree.
Obiettivi educativi:
Dopo aver valutato questo articolo, i partecipanti saranno in grado di:
1. Sviluppare strategie per determinare quali lacerazioni della lingua riparare e quali no
2. Incorporare strategie nella pratica per una riparazione efficace delle lacerazioni linguali
3. Sviluppare strategie sicure per affrontare le lacerazioni linguali
Una donna di 35 anni viene portata al pronto soccorso in ambulanza dopo essere stata la conducente trattenuta di un veicolo che è stato tamponato a bassa velocità. La sua unica lesione degna di nota è una lacerazione complicata della lingua che si è verificata quando ha morso la lingua durante l’impatto. C’è una moderata quantità di emorragia che l’EMS non è stato in grado di controllare completamente, ma la paziente sta mantenendo le sue vie aeree.
Le lesioni alla lingua non sono una presentazione infrequente al dipartimento di emergenza, spesso si verificano dopo convulsioni, trauma da corpo contundente (incidenti automobilistici), o cadute. La gestione corretta di queste lacerazioni è importante per preservare la funzione della lingua nel manipolare il cibo, facilitare la deglutizione e articolare il discorso. Detto questo, le decisioni di gestione sono complicate da raccomandazioni contrastanti nella letteratura orale-maxillofacciale e dalla mancanza di un chiaro consenso su quali lacerazioni dovrebbero essere riparate.
Come in quasi tutte le lesioni incontrate al pronto soccorso, la valutazione delle vie aeree, della respirazione e della circolazione è la prima priorità. Lacerazioni significative della lingua possono creare difficoltà nelle vie aeree, specialmente se l’arteria linguale è lacerata. Il medico di emergenza dovrà stabilire una via aerea definitiva se c’è una compromissione dovuta all’emorragia. L’emostasi può spesso essere raggiunta con la pressione, il freddo, l’inattività, o, in mancanza di questi, la sutura della lacerazione.
Quando si procede alla riparazione della lacerazione, ci sono diversi metodi per ottenere un’anestesia efficace. Per le lacerazioni più semplici o più piccole, l’area può essere coperta con una garza imbevuta di lidocaina al 4% per 5-10 minuti. L’infiltrazione locale con lidocaina con epinefrina è un’altra opzione. Per lacerazioni più grandi o più complicate, un blocco del nervo alveolare inferiore o un blocco del nervo linguale può essere più efficace.
Anche se la sedazione cosciente è una considerazione, siamo stati in grado di eseguire facilmente i blocchi nervosi con un’anestesia adeguata. Nel corso della riparazione, il paziente ha richiesto una ripetizione del blocco nervoso che ci ha permesso di finire la riparazione con un’anestesia adeguata. L’aggiunta di un anestetico locale a lunga durata d’azione potrebbe aver evitato la necessità di ripetere il blocco del paziente. La parte migliore del conoscere questi blocchi nervosi è che permettono di evitare la sedazione cosciente in un paziente in cui la sedazione cosciente può peggiorare qualsiasi problema di vie aeree inerente alle lesioni linguali e facciali.
Cosa riparare in ED
La riparazione primaria in ED dovrebbe essere considerata per lacerazioni della lingua con le seguenti caratteristiche:
-Ferite che tagliano
-Grandi lembi
-Sanguinamento persistente
-Più grande di 1cm
-Sagoma a riposo
-Forma a U
Amputazioni complete o parziali dovrebbero indurre a consultare la chirurgia orale-maxillo-facciale o l’otorinolaringoiatria per un reimpianto o una riparazione in sala operatoria. Le lacerazioni semplici e lineari sul dorso della lingua generalmente guariscono bene senza sutura. Inoltre, la maggior parte delle lacerazioni della lingua nei bambini guarisce anche senza intervento.
Una volta sufficientemente anestetizzata, la ferita deve essere accuratamente ispezionata. Alcune lacerazioni passanti possono non essere immediatamente evidenti. Inoltre, qualsiasi frammento di dente deve essere identificato e rimosso in modo da non promuovere l’infezione. Si raccomanda un’accurata irrigazione.
Blocco del nervo alveolare inferiore (Immagine 2)
Il nervo alveolare inferiore è il ramo più grande della terza divisione del nervo trigemino (V3 o nervo mandibolare). È coperto dal muscolo pterigoideo esterno mentre scende e passa tra il ramo della mandibola e il legamento sfenomandibolare, entrando nel forame mandibolare nel ramo della mandibola. Così facendo, si trova nel triangolo pterigomandibolare. Il nervo linguale è il secondo ramo del nervo mandibolare e corre superficialmente al muscolo pterigoideo interno ed entra alla base della lingua lingualmente al terzo molare. In pratica, il nervo linguale e il nervo alveolare inferiore sono comunemente bloccati insieme con un approccio e forniranno anestesia a:
- Il corpo della mandibola e la porzione inferiore del ramus
- I denti mandibolari dal lato che è bloccato
- I due terzi anteriori della lingua
- Il nervo alveolare inferioreterzi della lingua
- La gengiva sulle superfici linguale e labiale della mandibola dal lato bloccato
- La mucosa e la pelle del labbro inferiore e del mento
Il paziente deve essere messo in posizione verticale o su una sedia dentale o con la testa in contatto con la parte posteriore della barella. Il bordo anteriore del ramo mandibolare deve essere palpato con il pollice e la più grande concavità (la tacca coronoide) identificata. Il ramo viene afferrato con il pollice posto intraoralmente sulla tacca coronoide e l’indice posto extraoralmente dietro il ramo in modo che il triangolo pterigomandibolare possa essere esposto.
La canna della siringa deve essere parallela alle superfici occlusive dei denti e allineata tra il primo e secondo molare premolare sul lato opposto. L’ago è diretto verso il triangolo pterigomandibolare con il punto di entrata circa 1 cm superiore alla superficie occlusale dei molari. L’osso deve essere contattato all’incirca entro 2,5 cm dall’inserimento (la parete posteriore del solco mandibolare). L’ago deve essere ritirato leggermente, aspirato e, se non ritorna sangue, si iniettano 1-2mL di anestetico. Il nervo linguale può essere anestetizzato iniettando diversi millilitri di anestetico mentre si ritira l’ago, ma, data la sua vicinanza al nervo alveolare inferiore, l’anestesia di successo è di solito ottenuta usando solo la tecnica di cui sopra.
L’osso deve essere contattato al posizionamento iniziale dell’ago. In caso contrario, di solito significa che l’inserimento è troppo posteriore, e l’iniezione può provocare l’infiltrazione della ghiandola parotidea e l’anestesia del nervo facciale. Se non si sente l’osso, l’ago può essere reindirizzato più lateralmente.
Blocco del nervo linguale (Immagine 3)
Alcuni riferimenti riportano che se non si è raggiunta un’anestesia adeguata, si può tentare di bloccare il nervo linguale. Il nervo linguale si trova inferiore e mediale all’alveolo del 3° molare mandibolare. L’approccio è visualizzato nell’immagine 3.
Come riparare (Immagini 4-6)
Per mantenere la lingua in protrusione, può essere tenuta manualmente con una garza, afferrata con pinze per asciugamani, o tenuta in protrusione da una grande sutura (es, 0-seta) passata attraverso la lingua.
Suture riassorbibili, come il budello cromico, dovrebbero essere usate per la riparazione primaria. Le suture in nylon hanno estremità affilate e possono irritare la mucosa orale. Sono stati descritti diversi metodi di chiusura. Semplici suture interrotte con ampi margini possono essere usate per chiudere tutti e tre gli strati (epitelio dorsale, mucosa muscolare, epitelio ventrale) con una sola sutura. In una tecnica a due strati, una sutura chiude metà dello spessore superiormente mentre una seconda sutura chiude metà dello spessore inferiormente. Infine, la mucosa muscolare può essere chiusa con una sutura riassorbibile interrata, e gli strati epiteliali superficiali lasciati a guarire senza suture.
Le suture della lingua si slegano spesso, si riassorbono rapidamente o cadono, quindi non richiedono la rimozione. Ai pazienti dovrebbe essere consigliato di aderire a una dieta morbida per 2-3 giorni e di sciacquare e sputare delicatamente con un collutorio antisettico (ad esempio, un collutorio al perossido diluito) ogni giorno. A condizione che ci sia un’adeguata irrigazione, il tasso di infezione della ferita è basso, e la maggior parte degli autori non raccomanda antibiotici di routine.
Caso Conclusione
Siccome la ferita era aperta, bisecava la lingua, e aveva sanguinamento persistente, abbiamo scelto di suturarla. L’anestesia è stata ottenuta con blocchi del nervo alveolare inferiore bilaterale, e la ferita è stata chiusa con una tecnica a due strati con un’emostasi efficace e un buon risultato estetico. Nel follow-up, la paziente ci ha inviato delle foto della sua lingua riparata. Ha continuato ad avere anestesia e problemi di gusto nella parte anteriore della lingua diversi mesi dopo la sua lesione e riparazione.
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