Abstract
Le infezioni fungine opportunistiche rappresentano una parte significativa della morbilità associata alla malattia da HIV. La candidosi è l’infezione opportunistica orale più comune che colpisce le persone con infezione da HIV o AIDS. È considerata un importante marcatore di soppressione immunitaria e può essere la manifestazione iniziale della malattia in circa il 10% degli adulti con infezione da HIV. Riportiamo un caso di un uomo di 45 anni apparentemente sano con candidosi orale che si è rivelata il primo indicatore dell’infezione da HIV.
1. Introduzione
La sindrome da immunodeficienza acquisita (AIDS), una malattia del sistema immunitario umano causata dal virus dell’immunodeficienza umana (HIV), è emersa come una crisi globale dalla sua scoperta nell’estate del 1981 negli Stati Uniti. L’immunità cellulare difettosa associata all’AIDS può mettere la persona infetta a rischio di una varietà di infezioni opportunistiche. La candidosi orale è una delle infezioni della mucosa orale più comuni e trattabili che si osservano nelle persone con HIV o AIDS.
L’infezione è causata da Candida albicans, un organismo fungino dimorfico che è tipicamente presente nella cavità orale in uno stato non patogeno in circa la metà degli individui sani, ma in condizioni favorevoli, ha la capacità di trasformarsi in una forma hyphal patogena (che causa la malattia). Le condizioni che favoriscono questa trasformazione includono terapia antibiotica ad ampio spettro, corticosteroidi, xerostomia, disfunzioni immunitarie, diabete mellito, carenze nutrizionali, o la presenza di protesi rimovibili. Qui presentiamo un caso di un uomo di 45 anni che ha presentato una candidosi orale che ha portato alla diagnosi di infezione da HIV.
2. Case Report
Un uomo di 45 anni si è presentato al Dipartimento di Medicina Orale e Radiologia con un reclamo principale di sensazione di bruciore sulla lingua e guance negli ultimi 3 mesi. Non aveva un’anamnesi medica e farmacologica significativa. Il paziente ha fornito una storia di fumo di 5 sigarette al giorno per 15 anni, ma aveva smesso l’abitudine 6 mesi fa.
L’esame intraorale ha rivelato chiazze eritematose sulle aree retrocommissurali destra e sinistra (Figura 1) che si estendevano 2 cm posteriormente nella mucosa buccale e 2 cm superiormente e inferiormente. L’area eritematosa era sovrapposta a proiezioni bianche nodulari non raschiabili. Una macchia simile era presente sul palato (Figura 2). Una chiazza ipercheratotica non raschiabile di 1×1 cm era presente anche sul dorso della lingua, e la cheilite angolare era presente bilateralmente sulle commissure labiali (Figura 3). Sono stati trovati più denti mancanti. I denti rimanenti avevano un cattivo stato parodontale.
Immagine intraorale che mostra la zona retrocommissurale sinistra e la mucosa buccale.
Intraorale che mostra il palato.
Cheilite angolare sulle commissure destra e sinistra. Uno striscio esfoliativo è stato quindi preparato utilizzando la colorazione schiff acida periodica che ha rivelato molte cellule epiteliali con ife e spore simili a quelle della candida, confermando la diagnosi di candidosi (Figura 4). Successivamente al paziente è stato prescritto un antimicotico topico (clotrimazolo) e un anestetico topico (benzidamina cloridrato). Le lesioni sulla mucosa buccale destra e sinistra hanno mostrato un miglioramento entro 14 giorni; tuttavia, nessun miglioramento è stato visto sul palato e sulla lingua. Quando il paziente non ha risposto al trattamento, si è sospettata un’immunodeficienza sottostante. Interrogato sul suo stile di vita, il paziente ha ammesso con riluttanza di avere rapporti sessuali non protetti con più partner. Questo ha richiesto un test HIV ELISA che è risultato positivo. I test di conferma eseguiti per l’HIV erano positivi, e la conta dei CD4 era di 272 cellule/mm3. Così, la candidosi orale ha rivelato l’infezione da HIV sottostante, in seguito alla quale il paziente è stato gestito con appropriati antimicotici sistemici (ketoconazolo) insieme ad antimicotici topici (clotrimazolo) e una terapia antiretrovirale appropriata.
Fotoomicrografia dello striscio esfoliativo (40x) che mostra le ife candidali.
3. Discussione
L’infezione da HIV è caratterizzata da una progressiva immunosoppressione dovuta alla bassa conta assoluta dei CD4 e alla rete di citochine perturbata che si manifesta a livello clinico. Le conseguenze cliniche dell’infezione da HIV comprendono uno spettro che va da una sindrome acuta associata all’infezione primaria a uno stato asintomatico prolungato fino alla malattia avanzata (tabella 1). Lo stato di salute orale di un paziente con infezione da HIV al momento della presentazione è un parametro estremamente importante, poiché può rivelare importanti informazioni sullo stato immunitario dell’individuo. I disturbi orali si verificano in circa il 64-80% dei casi di HIV/AIDS in India e possono presentarsi come una vasta gamma di lesioni, in particolare infezioni fungine, virali e batteriche e neoplasie maligne come il sarcoma di Kaposi e presentazioni aspecifiche come ulcerazioni aftose e malattie delle ghiandole salivari come ci si aspetterebbe in un grave difetto di immunità mediata dai linfociti T. I fattori che predispongono all’espressione delle lesioni orali includono una conta dei CD4 inferiore a 200 cellule/mm3, una carica virale superiore a 3000 copie/mL, xerostomia, scarsa igiene orale e fumo.
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Il disturbo orale più comune legato all’HIV è la candidosi orale che si verifica nel 17-43% dei casi con infezione da HIV e in più del 90% dei casi con AIDS . La candidosi orofaringea è tra le manifestazioni iniziali dell’immunodeficienza indotta dall’HIV e tipicamente colpisce la maggior parte delle persone con infezione da HIV avanzata e non trattata. Presentandosi mesi o anni prima di infezioni opportunistiche più gravi, può essere un evento sentinella che indica la presenza o la progressione della malattia da HIV.
L’infezione da Candida albicans presenta principalmente quattro forme: candidosi pseudomembranosa, candidosi iperplastica, candidosi eritematosa e cheilite angolare. I pazienti possono mostrare una o una combinazione di una qualsiasi di queste presentazioni. Nei pazienti con AIDS completo, la forma pseudomembranosa della candidosi è più comune, mentre nei pazienti infettati dall’HIV, il tipo eritematoso è dominante, come si è visto nel presente caso. La candidosi eritematosa si presenta come lesioni maculari rosse tipicamente sul palato e sul dorso della lingua. La candidosi pseudomembranosa si presenta come placche bianche cremose simili a cagliate sulla mucosa buccale, sulla lingua e su altre superfici della mucosa orale che possono essere eliminate, lasciando una superficie sottostante rossa o sanguinante, mentre il tipo iperplastico della candidosi orale è caratterizzato da placche bianche che non possono essere rimosse mediante raschiamento ed è comune nella mucosa buccale. La cheilite angolare si presenta come screpolature, peeling o ulcerazioni che coinvolgono gli angoli della bocca ed è spesso presente in combinazione con altre forme di candidosi.
L’infezione da HIV si presenta con una pletora di manifestazioni orali che sono mostrate da tutti i pazienti ad un certo punto della loro malattia. È stato dimostrato da vari studi su HIV e AIDS che la candidosi orale è l’infezione opportunistica più comune. Queste manifestazioni orali possono anche essere l’indicatore iniziale dell’infezione HIV sottostante. Nel nostro caso, il paziente appariva apparentemente sano ed era completamente ignaro del suo stato immunologico. È stata la sensazione di bruciore sulla lingua e sulle guance che lo ha spinto a chiedere un parere odontoiatrico. Il paziente ha presentato le caratteristiche tipiche della candidosi eritematosa, compresa la sensazione di bruciore insieme alla cheilite angolare, e questi risultati hanno fatto scattare le indagini per l’infezione da HIV. Questa scoperta era simile ai casi osservati nel passato dove la candidosi era l’unica manifestazione iniziale dell’infezione da HIV che portava alla sua diagnosi. Ci sono stati anche rapporti in cui la più rara infezione orale dell’istoplasmosi ha aiutato a identificare lo stato dell’HIV di un individuo. La tubercolosi è risultata essere la coinfezione sistemica più frequente nell’AIDS.
L’identificazione delle pseudofe fungine all’interno delle preparazioni citologiche esfoliative, spesso utilizzando preparazioni periodiche colorate con schiff acido e/o Papanicolaou, è lo standard ottimale per la diagnosi di tutte le candidosi, anche se il rendimento più elevato di strisci citologici positivi è con la candidosi pseudomembranosa. In generale, la frequenza di isolamento delle specie di candida aumenta con l’aumentare della gravità della malattia da HIV e con un rapporto CD4 : CD8 più basso. Le manifestazioni orali, in particolare la candidosi, sono risultate significativamente correlate a una riduzione della conta delle cellule CD4 al di sotto delle 200 cellule/mm3 . La gestione si basa sull’estensione dell’infezione con terapie topiche che consistono in clotrimazolo, sospensione orale di nistatina e pastiglie di nistatina utilizzate per casi da lievi a moderati. Gli agenti sistemici sono riservati alla malattia da moderata a grave e comprendono il fluconazolo, il farmaco più usato, l’itraconazolo e il voriconazolo; quest’ultimo dovrebbe essere riservato ai casi resistenti al fluconazolo. I pazienti con infezione da HIV di solito hanno una candidosi esofagea associata alla candidosi orale e quindi richiedono una dose più lunga e più elevata di antimicotici. Innegabilmente, è stata la presenza di candidosi eritematosa, cheilite angolare e parodontite e la non risposta del paziente agli antimicotici topici che ci ha spinto a sollecitare le sue abitudini di vita e a condurre indagini che hanno portato alla diagnosi di infezione da HIV.
4. Conclusione
Le lesioni orali servono come marker precoci per l’infezione da HIV e possono annunciare un deterioramento della salute generale e una prognosi sfavorevole. Il dentista deve essere ben consapevole delle caratteristiche e della presentazione delle manifestazioni dell’infezione da HIV, permettendo così l’identificazione precoce dell’HIV, assicurando l’inizio tempestivo della terapia. Un’infezione candida può spesso essere il primo segno clinico dell’infezione da HIV. La presenza di candidosi orale senza una causa locale, come la xerostomia o la terapia con antimicrobici, corticosteroidi o altri farmaci immunosoppressivi in una persona che altrimenti appare sana, dovrebbe indurre a indagare sullo stile di vita e su altri fattori relativi al rischio di infezione da HIV. Le manifestazioni orali possono quindi essere utilizzate come marker dello stato immunitario per le impostazioni sul campo nei paesi in via di sviluppo come l’India, dove la conta dei CD4 e la stima della carica virale RNA non possono essere eseguite di routine in grandi popolazioni a causa del loro costo elevato. Le lesioni orali legate all’HIV sono quindi considerate come “sentinelle e segnali” dell’HIV/AIDS e il loro riconoscimento precoce e la loro gestione tempestiva sono di fondamentale importanza per mantenere la salute e prolungare la vita dei pazienti con AIDS.