DISCUSSIONE
I nostri rapporti dimostrano chiaramente che il cancro endometriale avanzato può verificarsi in donne con un endometrio sottile alla scansione ecografica. Nel caso 2, l’istopatologia ha confermato un aspetto normale dell’endometrio e che il cancro sembrava provenire da focolai di adenomiosi all’interno del miometrio. Nel caso 1, mentre l’istopatologia ha dimostrato un focus microscopico di cancro all’interno dell’endometrio, la sua massa era all’interno di un focus di adenomiosi. Abbiamo ipotizzato che il coinvolgimento endometriale sia avvenuto in modo secondario alla diffusione dall’adenomiosi. L’assenza di entrambi i sintomi e l’ematometria, insieme ai risultati ecografici e istologici, supportano anche il suggerimento che il tumore abbia avuto origine dall’adenomiosi.
Smith-Bindman et al.2 hanno dimostrato che il rischio di cancro endometriale in donne con sanguinamento postmenopausale è ridotto di un fattore 10 quando lo spessore endometriale è < 5 mm. La misurazione dello spessore endometriale, tuttavia, è associata a un tasso di falsi negativi dell’1% e ci sono rapporti in letteratura di cancro endometriale avanzato in pazienti con uno spessore endometriale di < 5 mm3, 4. Dorum et al.3 hanno descritto un caso in cui un cancro endometriale di stadio 1c è stato trovato in una paziente il cui spessore endometriale era stato misurato a 3 mm. La qualità dell’esame ecografico in questi casi è stata messa in discussione in quanto era difficile conciliare la presenza di tumori relativamente grandi accanto a un endometrio sottile5. I nostri risultati confermano che i tumori endometriali avanzati possono effettivamente verificarsi nonostante l’aspetto rassicurante dell’endometrio su un’ecografia.
La coesistenza di adenomiosi e cancro endometriale è stata precedentemente riportata in letteratura. La presenza di cancro endometriale all’interno dell’adenomiosi è stata riportata già nel 19586. Ci sono due teorie sul modo in cui il cancro endometriale si trova all’interno dell’adenomiosi. Giammalvo e Kaplan6 hanno postulato che esso nasca de novo all’interno di focolai di adenomiosi, mentre Colman e Rosenthal7 hanno proposto che l’invasione miometriale dall’endometrio favorisca preferenzialmente le aree di adenomiosi come percorso di minor resistenza. Queste teorie, ovviamente, non sono in competizione ed entrambe possono essere corrette in pazienti diverse. Il riscontro istologico di un endometrio normale nel secondo caso qui descritto sosterrebbe la teoria della patogenesi di Giammalvo e Kaplan6.
L’adenomiosi è comune con una prevalenza riportata fino al 70%8. Tradizionalmente si riteneva che regredisse dopo la menopausa, essendo ormonalmente dipendente. Anche se si ritiene che la condizione subisce un certo grado di regressione è probabile che le isole di endometrio all’interno del muscolo uterino sono conservati con un potenziale di ricrescita se stimolato con gli ormoni. Dato che queste isole di tessuto endometriale sarebbero esposte agli stessi fattori cancerogeni del tessuto endometriale all’interno della cavità endometriale, è logico che una parte dei tumori endometriali sorga da esse.
Il prelievo endometriale è raramente eseguito in donne asintomatiche in postmenopausa, poiché il loro rischio di ospitare un cancro endometriale è molto basso9. L’eccezione a questa regola è il ritrovamento di un endometrio ispessito insieme all’ematometra. In questi casi il sanguinamento è nascosto dall’ostruzione cervicale e queste donne richiedono un’indagine, anche in assenza di sanguinamento postmenopausale. Lo sviluppo del cancro endometriale all’interno dell’adenomiosi rappresenta un’altra situazione clinica in cui la malattia potrebbe essere presente nonostante l’assenza di sanguinamento postmenopausale. L’esordio tardivo o l’assenza di sintomi può spiegare perché, in entrambi questi casi, i tumori erano relativamente avanzati al momento della diagnosi.
La distinzione tra il tumore endometriale confinato all’adenomiosi e il tumore endometriale mioinvasivo che coinvolge l’adenomiosi è clinicamente importante in quanto la presenza e la profondità dell’invasione miometriale è un fattore prognostico indipendente10 e può modificare la gestione. La presenza del tumore all’interno del miometrio non è considerata un’invasione miometriale se il tumore è interamente confinato all’epitelio10. Questi tumori saranno quindi classificati come FIGO 1a e non upstaged in FIGO 1b. Una prognosi eccellente è stata riportata in pazienti come questi11.
In conclusione, la nostra casistica fornisce una spiegazione del perché la misurazione dello spessore dell’endometrio, anche se eseguita secondo uno standard molto elevato, può non rilevare tutti i casi di cancro endometriale invasivo. Un esame approfondito del miometrio, alla ricerca sia di segni di adenomiosi che di lesioni miometriali sospette, può contribuire a ridurre il tasso di falsi negativi dell’ecografia nella diagnosi di cancro endometriale nelle donne in postmenopausa; tuttavia, questi casi insoliti devono essere interpretati con grande attenzione per evitare inutili ansie e interventi causati da un maggior numero di diagnosi di cancro endometriale false-positive.
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