Caso
Una donna di 42 anni con diabete incontrollato si presenta al pronto soccorso con febbre, brividi, disuria e dolore al fianco da 3 giorni. All’esame è febbrile e tachicardica. I risultati di laboratorio mostrano leucocitosi e l’analisi delle urine è coerente con l’infezione. La TAC mostra una pielonefrite acuta senza complicazioni. Viene ricoverata in ospedale e iniziata con ceftriaxone 2 g/24 ore. Il secondo giorno di ospedale, le sue emocolture mostrano batteri gram-negativi.
Brief overview
Dr. Jacob Imber
La gestione della batteriemia gram-negativa (GN) rimane una situazione clinica difficile per gli operatori ospedalieri. Con la spinta verso cure di alto valore e la riduzione della durata della degenza, la letteratura recente si è concentrata sulla revisione delle pratiche attuali e sul tentativo di standardizzare le cure. Nonostante questo, non esistono linee guida generali per dirigere la pratica e i medici sono lasciati a prendere decisioni basate sull’esperienza precedente e sull’opinione degli esperti. Esistono tre domande cliniche chiave quando ci si prende cura di un paziente ospedalizzato con batteriemia GN: Le emocolture devono essere ripetute? Quando è opportuno passare agli antibiotici orali? E per quanto tempo devono essere somministrati gli antibiotici?
Panoramica dei dati
Quando si considera la ripetizione delle emocolture, è importante capire che la letteratura attuale non supporta la pratica per tutte le batteriemie GN.
Canzoneri et al. hanno studiato retrospettivamente la batteriemia GN e hanno scoperto che sono state necessarie 17 ripetute emocolture per ottenere 1 risultato positivo, il che suggerisce che non sono necessarie in tutti i casi.1 Inoltre, le emocolture ripetute aumentano i costi di ospedalizzazione, la durata della degenza e i disagi per i pazienti.2
Tuttavia, Mushtaq et al. hanno notato che ripetere le emocolture può fornire informazioni preziose per confermare la risposta al trattamento nei pazienti con infezione endovascolare. Inoltre, hanno scoperto che le emocolture ripetute sono ragionevoli anche quando si sospettano i seguenti scenari: endocardite o infezione associata alla linea centrale, preoccupazione per i bacilli GN multiresistenti ai farmaci e prove in corso di sepsi o scompenso del paziente.3
La considerazione di una transizione dagli antibiotici endovenosi a quelli orali è un punto di decisione chiave nella cura della batteriemia GN. Senza linee guida, i medici devono valutare i pazienti caso per caso.4 Gli studi hanno suggerito che la transizione deve essere guidata dalle condizioni del paziente, dal tipo di infezione e dalle sensibilità derivate dalla coltura.5 Inoltre, la biodisponibilità degli antibiotici (vedi Tabella 1) è una considerazione importante e un recente esame dei tassi di fallimento degli antibiotici orali ha dimostrato che gli antibiotici a bassa biodisponibilità hanno un maggior rischio di fallimento (2% vs. 16%).6
Nel loro studio, Kutob et al. hanno evidenziato l’importanza di scegliere non solo un antibiotico ad alta biodisponibilità, ma anche una dose di antibiotico che supporti un’alta concentrazione dell’antibiotico nel sangue.6 Per esempio, identificano la ciprofloxacina come un farmaco a biodisponibilità moderata, ma notano che la maggior parte dei casi che hanno esaminato ha utilizzato 500 mg b.i.d., dove l’uccisione dipendente dalla concentrazione e la biodisponibilità dipendente dalla dose richiederebbero l’uso di 750 mg b.i.d. o 500 mg ogni 8 ore.
L’eterogeneità delle infezioni del sangue GN crea anche difficoltà nella standardizzazione della cura. La letteratura suggerisce che la fonte dell’infezione gioca un ruolo significativo nel tipo di batteri GN isolati.6,7 I dati migliori per la transizione agli antibiotici orali esistono con fonti urologiche e non è chiaro se i batteri di altre fonti abbiano rischi più elevati di fallimento degli antibiotici orali.8
Uno studio recente su 66 pazienti ha esaminato la batteriemia nell’ambito della colangite e ha rilevato che, una volta che i pazienti si sono stabilizzati, il passaggio dagli antibiotici endovenosi a quelli orali non era inferiore, ma non sono stati effettuati studi randomizzati e prospettici. In particolare, i pazienti sono stati passati agli orali solo dopo che si è scoperto che avevano un’infezione sensibile al fluorochinolone, consentendo agli autori dello studio di utilizzare agenti a più alta biodisponibilità per il passaggio agli orali.9 Diversi studi hanno evidenziato la cura unica richiesta per alcune infezioni, come le infezioni pseudomonali, che la maggior parte degli esperti concorda nel richiedere un approccio più conservativo.5,6
I fluorochinoloni sono il fondamento della terapia per la batteriemia GN a causa della storica esperienza in vivo e dei risultati in vitro sulla biodisponibilità e sull’uccisione dose-dipendente, ma sono anche la classe di antibiotici associata ai più alti tassi di ospedalizzazione per eventi avversi associati agli antibiotici.8 Un recente studio di non inferiorità che ha confrontato l’uso dei beta-lattamici con i fluorochinoloni ha trovato che i beta-lattamici non erano inferiori, anche se lo studio era viziato dal numero limitato di pazienti che usavano beta-lattamici identificati.8 È chiaro che sono necessarie ulteriori indagini prima di poter formulare raccomandazioni sugli antibiotici orali ideali per la batteriemia GN.
Dr. Sarah Burns
Il passaggio all’orale è ragionevole dati i seguenti criteri: il paziente è migliorato con gli antibiotici per via endovenosa e il controllo della fonte è stato raggiunto; i dati colturali hanno dimostrato la sensibilità all’antibiotico orale di scelta, con particolare attenzione ai batteri a più alto rischio come lo Pseudomonas; il paziente è in grado di prendere l’antibiotico orale; e l’antibiotico orale di scelta ha la più alta biodisponibilità possibile e viene dato ad una dose appropriata per raggiungere le sue più alte concentrazioni di uccisione e biodisponibilità.7
Dopo aver valutato l’opportunità della transizione agli antibiotici orali, la decisione finale riguarda la durata della terapia antibiotica. Le attuali linee guida della Infectious Disease Society of America si basano sull’opinione degli esperti e raccomandano 7-14 giorni di terapia. Come per molte infezioni comuni, studi recenti si sono concentrati sulla valutazione della riduzione della durata degli antibiotici.
Chotiprasitsakul et al. non hanno dimostrato alcuna differenza nella mortalità o morbilità in 385 coppie abbinate per propensione con trattamento della batteriemia da Enterobacteriaceae per 8 contro 15 giorni.10 Una meta-analisi mista eseguita nel 2011 ha valutato 24 studi randomizzati e controllati e ha scoperto che le durate più brevi (5-7 giorni) avevano risultati simili alle durate prolungate (7-21 giorni).11 Recentemente, Yahav et al. hanno eseguito uno studio di controllo randomizzato confrontando regimi di 7 e 14 giorni per la batteriemia GN non complicata e hanno scoperto che un corso di 7 giorni non è inferiore se i pazienti erano clinicamente stabili entro il giorno 5 e avevano il controllo della fonte.12
Si deve notare che non tutti gli studi hanno trovato che durate ridotte sono senza danno. Nelson et al. hanno eseguito un’analisi retrospettiva di coorte e hanno riscontrato che una durata ridotta degli antibiotici (7-10 giorni) aumenta la mortalità e le infezioni ricorrenti rispetto a un ciclo più lungo (superiore a 10 giorni).13 Questi risultati contrari evidenziano la necessità della discrezione del medico nella selezione di un ciclo di antibiotici, nonché la necessità di ulteriori studi sulla durata ottimale degli antibiotici.