Nei paesi sviluppati, con il miglioramento della salute pubblica, il controllo delle infezioni e l’aumento della durata della vita, i processi di ateroma sono diventati un problema e un onere sempre più importante per la società.Gli ateromi continuano ad essere la base primaria alla base della disabilità e della morte, nonostante una tendenza al miglioramento graduale dai primi anni ’60 (aggiustato per l’età del paziente). Pertanto, gli sforzi crescenti verso una migliore comprensione, trattamento e prevenzione del problema sono in continua evoluzione.
Secondo i dati degli Stati Uniti, 2004, per circa il 65% degli uomini e il 47% delle donne, il primo sintomo di malattia cardiovascolare è l’infarto del miocardio (attacco di cuore) o la morte improvvisa (morte entro un’ora dall’inizio dei sintomi).
Una percentuale significativa di eventi di alterazione del flusso delle arterie si verifica in luoghi con meno del 50% di restringimento lumenale. Il test da sforzo cardiaco, tradizionalmente il metodo di test non invasivo più comunemente eseguito per le limitazioni del flusso sanguigno, generalmente rileva solo il restringimento del lume di ~75% o superiore, anche se alcuni medici sostengono i metodi di stress nucleare che a volte possono rilevare anche solo il 50%.
La natura improvvisa delle complicazioni di ateroma preesistente, placca vulnerabile (placca non occlusiva o morbida), hanno portato, a partire dagli anni ’50, allo sviluppo di unità di terapia intensiva e complessi interventi medici e chirurgici. L’angiografia e più tardi il test da sforzo cardiaco sono stati iniziati per visualizzare o rilevare indirettamente la stenosi. Poi venne la chirurgia di bypass, per piombare vene trapiantate, a volte arterie, intorno alle stenosi e più recentemente l’angioplastica, che ora include stent, più recentemente stent rivestiti di farmaci, per allungare le stenosi più aperte.
Anche se nonostante questi progressi medici, con successo nel ridurre i sintomi dell’angina e del flusso sanguigno ridotto, gli eventi di rottura dell’ateroma rimangono il problema principale e a volte provocano ancora disabilità improvvisa e morte nonostante anche il più rapido, massiccio e abile intervento medico e chirurgico disponibile oggi. Secondo alcuni studi clinici, la chirurgia di bypass e le procedure di angioplastica hanno avuto nel migliore dei casi un effetto minimo, se non nullo, sul miglioramento della sopravvivenza complessiva. Tipicamente la mortalità delle operazioni di bypass è tra l’1 e il 4%, quella dell’angioplastica tra l’1 e l’1,5%.
Inoltre, questi interventi vascolari sono spesso fatti solo dopo che un individuo è sintomatico, spesso già parzialmente disabile, come risultato della malattia. È anche chiaro che sia l’angioplastica che gli interventi di bypass non prevengono futuri attacchi di cuore.
I vecchi metodi per comprendere l’ateroma, risalenti a prima della seconda guerra mondiale, si basavano su dati autoptici. I dati autoptici hanno a lungo mostrato l’inizio di strisce di grasso nella tarda infanzia con una lenta progressione asintomatica per decenni.
Un modo per vedere l’ateroma è la tecnologia a ultrasuoni IVUS molto invasiva e costosa; ci dà il volume preciso dell’intima interna più gli strati mediali centrali di circa 25 mm (1 in) di lunghezza dell’arteria. Sfortunatamente, non dà informazioni sulla forza strutturale dell’arteria. L’angiografia non visualizza l’ateroma; rende solo visibile il flusso di sangue all’interno dei vasi sanguigni. Metodi alternativi non o meno invasivi fisicamente e meno costosi per singolo test sono stati utilizzati e continuano ad essere sviluppati, come quelli che utilizzano la tomografia computerizzata (CT; guidata dalla forma di tomografia a fascio di elettroni, data la sua maggiore velocità) e la risonanza magnetica (MRI). Il più promettente dai primi anni ’90 è stato l’EBT, che rileva la calcificazione all’interno dell’ateroma prima che la maggior parte degli individui inizi ad avere sintomi clinicamente riconosciuti e debilitazione. La terapia con statine (per abbassare il colesterolo) non rallenta la velocità della calcificazione determinata dalla TAC. La risonanza magnetica della parete dei vasi coronarici, sebbene attualmente limitata a studi di ricerca, ha dimostrato la capacità di rilevare l’ispessimento della parete dei vasi in individui asintomatici ad alto rischio. Essendo una tecnica non invasiva e priva di radiazioni ionizzanti, le tecniche basate sulla MRI potrebbero avere usi futuri nel monitoraggio della progressione e della regressione della malattia. La maggior parte delle tecniche di visualizzazione sono utilizzate nella ricerca, non sono ampiamente disponibili per la maggior parte dei pazienti, hanno significative limitazioni tecniche, non sono state ampiamente accettate e generalmente non sono coperte dalle assicurazioni mediche.
Dagli studi clinici sull’uomo, è diventato sempre più evidente che un obiettivo più efficace del trattamento è rallentare, fermare e persino invertire parzialmente il processo di crescita dell’ateroma. Ci sono diversi studi epidemiologici prospettici, tra cui l’Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) Study e il Cardiovascular Health Study (CHS), che hanno sostenuto una correlazione diretta dello spessore dell’intramedia carotidea (CIMT) con l’infarto miocardico e il rischio di ictus in pazienti senza storia di malattia cardiovascolare. L’ARIC Study è stato condotto su 15.792 individui di età compresa tra 5 e 65 anni in quattro diverse regioni degli Stati Uniti tra il 1987 e il 1989. La CIMT al basale è stata misurata e le misurazioni sono state ripetute a intervalli di 4-7 anni mediante ultrasonografia carotidea B mode in questo studio. Un aumento della CIMT era correlato a un aumento del rischio di CAD. Il CHS è stato avviato nel 1988, e la relazione della CIMT con il rischio di infarto del miocardio e di ictus è stata studiata in 4.476 soggetti di 65 anni e meno. Alla fine di circa sei anni di follow-up, le misure di CIMT erano correlate con gli eventi cardiovascolari.
Paroi artérielle et Risque Cardiovasculaire in Asia Africa/Medio Oriente e America Latina (PARC-AALA) è un altro importante studio su larga scala, a cui hanno partecipato 79 centri di paesi in Asia, Africa, Medio Oriente e America Latina, ed è stata studiata la distribuzione della CIMT secondo i diversi gruppi etnici e la sua associazione con il punteggio cardiovascolare Framingham. L’analisi di regressione multilineare ha rivelato che un aumento del punteggio cardiovascolare Framingham era associato a CIMT e placca carotidea indipendente dalle differenze geografiche.
Cahn et al. hanno seguito prospetticamente 152 pazienti con malattia coronarica per 6-11 mesi mediante ultrasonografia dell’arteria carotidea e notato 22 eventi vascolari (infarto miocardico, attacco ischemico transitorio, ictus e angioplastica coronarica) in questo periodo di tempo. Hanno concluso che l’aterosclerosi carotidea misurata con questo metodo non interventistico ha un significato prognostico nei pazienti coronarici.
Nel Rotterdam Study, Bots et al. hanno seguito 7.983 pazienti >55 anni di età per un periodo medio di 4,6 anni e hanno riportato 194 infarti miocardici in questo periodo. La CIMT era significativamente più alta nel gruppo dell’infarto del miocardio rispetto all’altro gruppo. Demircan et al. hanno trovato che la CIMT dei pazienti con sindrome coronarica acuta erano significativamente aumentati rispetto ai pazienti con angina pectoris stabile.
È stato riportato in un altro studio che un valore CIMT massimo di 0,956 mm aveva l’85,7% di sensibilità e l’85,1% di specificità per predire la CAD angiografica. Il gruppo di studio era composto da pazienti ammessi all’ambulatorio di cardiologia con sintomi di angina pectoris stabile. Lo studio ha mostrato che la CIMT era più alta nei pazienti con CAD significativa rispetto ai pazienti con lesioni coronariche non critiche. L’analisi di regressione ha rivelato che l’ispessimento del complesso intima-media medio più di 1.0 era predittivo di CAD significativo i nostri pazienti. C’era un aumento significativo incrementale del CIMT con il numero di vasi coronarici coinvolti. In accordo con la letteratura, è stato trovato che la CIMT era significativamente più alta in presenza di CAD. Inoltre, la CIMT è aumentata con l’aumento del numero di vasi coinvolti e i valori più alti di CIMT sono stati notati nei pazienti con coinvolgimento della coronaria principale sinistra. Tuttavia, gli studi clinici sull’uomo sono stati lenti nel fornire prove cliniche &mediche, in parte perché la natura asintomatica degli ateromi li rende particolarmente difficili da studiare. Risultati promettenti sono stati trovati utilizzando la scansione dello spessore dell’intima media carotidea (CIMT può essere misurata con l’ecografia B-mode), le vitamine B che riducono una proteina corrosiva, l’omocisteina e che riducono il volume e lo spessore della placca carotidea del collo, e l’ictus, anche nella malattia in fase avanzata.
Inoltre, capire cosa guida lo sviluppo dell’ateroma è complesso con molteplici fattori coinvolti, solo alcuni dei quali, come le lipoproteine, più importante l’analisi delle sottoclassi lipoproteiche, i livelli di zucchero nel sangue e l’ipertensione sono meglio conosciuti e studiati. Più recentemente, alcuni dei complessi modelli del sistema immunitario che promuovono, o inibiscono, i processi infiammatori macrofagi intrinseci coinvolti nella progressione dell’ateroma stanno lentamente venendo meglio chiariti nei modelli animali di aterosclerosi.