La diarrea cronica è un problema comune nei cani e nei gatti. La diagnosi può essere difficile e impegnativa per i veterinari a causa del gran numero di possibili cause di diarrea cronica. Seguire un piano diagnostico logico e completo è essenziale per arrivare in modo efficiente a una diagnosi accurata. Questo seminario esaminerà l’approccio dell’autore alla diagnosi della diarrea cronica.
I dati ottenuti durante la storia e l’esame fisico possono suggerire una diagnosi o aiutare a classificare la diagnosi differenziale. Si dovrebbe ottenere una descrizione accurata della diarrea (Tabella 1: modulo di anamnesi della diarrea). L’anamnesi dietetica dovrebbe includere la dieta somministrata, le dimensioni dei pasti, i pasti/giorno, i cambiamenti della dieta passati e gli effetti sui segni clinici, gli integratori e l’esistenza di indiscrezioni dietetiche. L’indiscrezione alimentare comprende un cambiamento recente e improvviso della dieta, l’alimentazione con avanzi di tavola, il comportamento libero che consente l’ingestione di rifiuti, l’ingestione di oggetti estranei, l’esposizione a tossine (comprese le piante domestiche), l’eccessiva ingestione di peli o l’alimentazione con una dieta di bassa qualità e poco digeribile. La durata del problema dovrebbe essere identificata e la diarrea dovrebbe essere classificata come continua o intermittente. Se intermittente, quanto durano gli episodi e quanto frequentemente si verificano? Ci sono dei fattori scatenanti che il proprietario può collegare all’origine della diarrea o che peggiorano i segni clinici? Esempi: stress, temporali in viaggio, un nuovo animale domestico, la perdita di un animale, un nuovo membro della famiglia, un trasloco, ecc. Il vomito accompagna la diarrea? Quante volte al giorno si verifica il vomito, quanti giorni/settimana, qual è la sua associazione con l’alimentazione e che aspetto ha il vomito? Qual è la storia della sverminazione dell’animale? Quali trattamenti precedenti sono stati usati, incluso il dosaggio, la frequenza/giorno e la durata, e quale risposta è stata vista?
Tabella 1 Modulo per l’anamnesi della diarrea cronica
Si dovrebbero ottenere informazioni specifiche che descrivano e caratterizzino la diarrea. Qual è la frequenza / giorno, c’è melena o ematochezia, muco, tenesmo, o incidenti in casa? Qual è il volume delle feci / defecazione, rispetto a quello che è normale per il cane o il gatto? L’appetito dell’animale è normale, ridotto o aumentato? Si è verificata una perdita di peso, e di quanto? Infine, la consistenza delle feci dovrebbe essere classificata da 1 (diarrea acquosa) a 5 (feci formate). Le caratteristiche di cui sopra dovrebbero essere basate sui segni clinici medi degli animali durante il periodo precedente all’esame. Sulla base di un’anamnesi approfondita, il passo iniziale nella valutazione di cani e gatti con diarrea cronica è quello di determinare se la diarrea è di origine intestinale piccola, intestinale grande o mista (Tabella 2). La diarrea del piccolo intestino è caratterizzata da una perdita di peso, una frequenza di defecazione leggermente aumentata e una grande quantità di feci prodotte per defecazione. Il sangue, se presente, è parzialmente digerito (melena). D’altra parte, la diarrea da intestino crasso è caratterizzata dall’assenza di perdita di peso e da una frequenza di defecazione da moderata a molto aumentata, con un volume ridotto o scarso prodotto per defecazione. Il tenesmo, l’eccesso di muco fecale e il sangue schietto (ematochezia) sono spesso presenti. La diarrea intestinale mista ha alcune caratteristiche di entrambe. Questa distinzione iniziale tra piccolo e grande intestino è estremamente importante perché i piani diagnostici e le diagnosi differenziali sono diversi.
Tabella 2: Localizzazione della diarrea cronica
L’esame fisico è spesso normale in cani e gatti con diarrea cronica ad eccezione della perdita di peso. Si può palpare una parete intestinale leggermente ispessita. Se è presente un grave episodio di segni clinici, possono essere rilevati segni di disidratazione (tempo di riempimento capillare ritardato, enoftalmo, diminuzione del turgore della pelle, tachicardia, membrane mucose pallide ed estremità fredde). Un’attenta attenzione dovrebbe essere dedicata alla palpazione addominale per rilevare anomalie come anse intestinali dilatate (gas, liquido o ingestione) o pareti intestinali estremamente ispessite, masse addominali, corpi estranei intraluminali o ascite. Queste anomalie sono rilevate in <5% dei casi visti all’ospedale dell’autore. L’esplorazione rettale digitale può suscitare dolore e rivelare una massa intraluminale, una mucosa ruvida e corrugata, una linfoadenopatia sublombare, un lume ristretto, materiale estraneo, sangue sul guanto o un’ernia perineale.
Diagnosi di laboratorio della diarrea cronica
Molti test di laboratorio possono essere utilizzati nella diagnosi dei pazienti con diarrea cronica. L’emocromo completo di routine, il profilo biochimico e l’analisi delle urine sono spesso normali. Prove di anemia e ipoproteinemia possono riflettere la perdita di proteine e di sangue nel tratto gastrointestinale. L’anemia inizialmente può essere rigenerativa, ma con lo sviluppo della carenza di ferro può diventare non rigenerativa. Inoltre, si può trovare un’anemia non rigenerativa associata a una malattia cronica. L’eosinofilia può riflettere la presenza di malattie infiammatorie intestinali o parassiti gastrointestinali. L’ipoproteinemia associata all’enteropatia proteica perdente è una panipoproteinemia con diminuzione dell’albumina e delle globuline. Il test FeLV/FIV può essere positivo. I livelli sierici di tiroxina possono essere elevati in gatti anziani con ipertiroidismo e diarrea cronica del piccolo intestino.
Forse il test più importante per la valutazione di cani e gatti con diarrea cronica è l’esame fecale per i parassiti. Molti casi di diarrea problematica sono causati dal parassita protozoo Giardia. Le tecniche di routine di flottazione fecale raramente identificano questo parassita. La tecnica di sedimentazione del solfato di zinco è sensibile per la diagnosi di Giardia e di altri parassiti gastrointestinali. Da uno a due grammi di feci vengono ben mescolati in una provetta con una soluzione di solfato di zinco al 33% e filtrati. La provetta viene centrifugata per 3-5 minuti a 1.500 rpm. Se viene utilizzata una centrifuga a testa libera, la provetta viene coperta con un vetrino coprioggetto e il vetrino coprioggetto viene esaminato per i parassiti. Se si usa una centrifuga a testa fissa, una goccia dello strato superficiale viene raccolta ed esaminata. Una singola flottazione di solfato di zinco ha identificato circa il 75% dei cani infetti da Giardia, mentre 3 campioni esaminati ogni due giorni hanno identificato >95% dei cani infetti!
Le feci possono anche essere esaminate al microscopio aggiungendo alcune gocce di soluzione salina a un sottile striscio di feci fresche. Questo può consentire la visualizzazione dei trofozoiti. I trofozoiti di Giardia si muovono sul campo come una foglia cade da un albero. Uno striscio fecale salino ha dimostrato di rilevare circa il 20% dei cani infettati da Giardia. Ripetendo il test su tre campioni di feci successivi, i tassi di rilevamento sono aumentati a circa il 40%. Inoltre, i batteri altamente mobili e a forma di spirale possono suggerire un’infezione da Campylobacter.
La citologia fecale o rettale può anche essere eseguita colorando uno striscio fecale sottile con la colorazione Wrights. Un campione per citologia rettale può essere raccolto raschiando il retto con un dito guantato e facendo rotolare delicatamente il dito su un vetrino. In alternativa, si può usare un tampone di cotone inumidito o una spatola congiuntivale. La citologia fecale o rettale normale dovrebbe contenere cellule epiteliali del colon, una popolazione mista di batteri, lieviti e detriti non identificabili. Un numero aumentato di globuli bianchi o globuli rossi può essere indicativo di disturbi infiammatori, infettivi o emorragici. La presenza di più di 3-5 spore / hpf di Clostridium perfringens suggerisce la possibilità di enterotossicosi. Le spore appaiono come grossi bastoncini con un centro chiaro ed estremità di colorazione scura (spille da balia). Gli organismi di Campylobacter possono apparire a forma di gabbiano. Occasionalmente, si possono vedere cellule neoplastiche o si possono trovare inclusioni nei macrofagi che suggeriscono un’infezione fungina da Histoplasma.
Il test gold standard per la diagnosi di insufficienza pancreatica esocrina nei cani è la determinazione dell’immunoreattività sierica della tripsina. Il tripsinogeno, una sostanza specifica del pancreas, fuoriesce dal pancreas nel sangue. Viene filtrata dal rene. Dopo un digiuno di 12 ore, un ml di siero può essere analizzato. Concentrazioni >5 ug/l indicano una normale funzione pancreatica esocrina. Il test è stato recentemente convalidato per i gatti, anche se si tratta di una condizione rara in questa specie.
La determinazione della concentrazione di vitamina B12 e acido folico nel siero può essere utile nella diagnosi di crescita batterica dell’intestino tenue (SIBO) nei cani. Questi batteri legano e metabolizzano la vitamina Bl2 e producono acido folico supplementare, con conseguente diminuzione dei livelli di B12 e aumento dei livelli di acido folico. Tuttavia il test è insensibile e solo abbastanza specifico. La diagnosi di SIBO richiede una coltura quantitativa aerobica e anaerobica del succo duodenale.
La valutazione radiografica di cani e gatti con diarrea cronica non è una procedura ad alto rendimento. I cambiamenti visti sui film di indagine possono includere anse dell’intestino tenue dilatate e piene di gas, una massa addominale, un corpo estraneo radiodenso o un liquido ascitico. Una serie di contrasto gastrointestinale superiore può dimostrare prove di enterite, un’ansa dilatata dell’intestino non precedentemente identificata, una massa di tessuto molle o una ridotta motilità.
Per molti piccoli disturbi intestinali la biopsia è necessaria per la diagnosi. L’esame endoscopico del duodeno con biopsia della mucosa è un metodo minimamente invasivo per ottenere il tessuto. Nell’esperienza dell’autore, la valutazione del duodeno e del digiuno prossimale porta a una diagnosi accurata in almeno il 75% dei cani e gatti con diarrea cronica del piccolo intestino. Un aspirato duodenale per Giardia può essere eseguito. Se l’endoscopia non è disponibile, può essere eseguita una laparotomia esplorativa. Si dovrebbero prendere biopsie multiple a tutto spessore dell’intestino tenue, biopsie dei linfonodi mesenterici, e un aspirato duodenale esaminato per i trofozoiti di Giardia. Dieci ml di soluzione salina possono essere iniettati nel duodeno, aspirati, centrifugati e il pellet esaminato per i trofozoiti mobili.
Per gli animali con diarrea dell’intestino crasso, l’esame colonscopico è un test diagnostico ad alto rendimento. La colonscopia rigida permette la valutazione del colon discendente che dovrebbe essere diagnostica in circa il 90% dei casi di diarrea intestinale grossa. La colonscopia flessibile permette la valutazione del colon trasverso e ascendente, del cieco e possibilmente dell’ileo. La corretta preparazione per la colonscopia è essenziale per consentire la visualizzazione dell’intera superficie della mucosa. L’animale dovrebbe essere tenuto senza cibo per 24 ore. Due dosi di GoLYTELY dovrebbero essere somministrate a distanza di 2 ore l’una dall’altra, il pomeriggio prima dell’endoscopia. I cani ricevono 60 ml/kg attraverso il tubo orogastrico mentre i gatti ricevono 30 ml/kg attraverso il tubo naso-esofageo. Un clistere di acqua calda dovrebbe seguire ogni GoLYTELY e un terzo prima dell’anestesia. Quando si fa l’endoscopia, le biopsie dovrebbero sempre essere prese, anche se la mucosa sembra normale.
L’ecografia addominale può essere utile nei pochi casi con anomalie addominali palpabili rilevate durante l’esame fisico. Le masse possono essere localizzate e descritte e i campioni di aspirazione con ago sottile o di biopsia Tru-Cut ottenuti da una massa o da linfonodi mesenterici ingranditi.
La coltura batterica è una procedura diagnostica a basso rendimento. Gli agenti patogeni specifici che dovrebbero essere messi in coltura includono Salmonella, Campylobacter e Yersinia.
Diagnosi differenziale
La tabella 3 elenca alcune cause di diarrea cronica del piccolo e grande intestino. Le cause più comuni di diarrea del piccolo intestino includono parassiti GI, diarrea del piccolo intestino altamente digeribile e malattie infiammatorie intestinali. Nei gatti, è importante considerare l’ipertiroidismo e l’infezione da FeLV /FIV. Le cause comuni di diarrea cronica dell’intestino crasso includono Trichuris vulpis, diarrea dell’intestino crasso sensibile alla dieta altamente digeribile, colite linfocitica plasmatica, sindrome dell’intestino irritabile, enterotossicosi da Clostridium perfringens, diarrea sensibile alle fibre e neoplasia.
Piano diagnostico (Figura 1)
In base all’anamnesi e all’esame fisico, la diarrea dovrebbe essere localizzata all’intestino tenue, all’intestino crasso o all’intestino misto. Nei casi di diarrea del piccolo intestino, la prossima distinzione da fare è basata sulla palpazione addominale. Se la palpazione addominale è anormale (<5% dei casi) la valutazione diagnostica dovrebbe procedere con radiografie addominali di controllo, ultrasuoni addominali, una serie di bario del GI superiore e una laparotomia esplorativa. Se la neoplasia è molto probabile, si dovrebbero eseguire radiografie toraciche a 3 viste per valutare la presenza di metastasi. Molti medici saltano la serie al bario e passano direttamente alla chirurgia, riducendo il costo per il cliente e il tempo per la diagnosi.
Se la palpazione addominale è normale, dovrebbero essere eseguiti esami fecali multipli per escludere parassiti gastrointestinali. Il trattamento per la Giardia con metronidazolo o fenbendazolo è indicato prima delle procedure diagnostiche invasive. Inoltre, è indicata anche una prova dietetica con una dieta altamente digeribile per 3-4 settimane. La dieta dovrebbe contenere un carboidrato altamente digeribile, essere a basso contenuto di grassi, a basso contenuto di fibre e senza lattosio e glutine. Sono disponibili molte diete in commercio, comprese diverse nuove diete per gatti.
Se la diarrea continua nonostante gli esami fecali negativi, il trattamento per la Giardia, e una prova dietetica di 3-4 settimane, ulteriori valutazioni dovrebbero includere la misurazione dell’immunoreattività sierica tripsina-simile nei cani con un forte sospetto clinico di insufficienza pancreatica esocrina. Nei gatti, dovrebbero essere eseguiti test per FeLV / FIV. I gatti di mezza età e anziani dovrebbero essere testati per l’ipertiroidismo.
Un’ulteriore valutazione dovrebbe includere un emocromo completo, un profilo biochimico e un’analisi delle urine. Possono essere eseguite radiografie addominali (o ecografie addominali) per escludere qualsiasi anomalia non rilevata dalla palpazione. Biopsie multiple del piccolo intestino dovrebbero essere raccolte tramite endoscopia, se disponibile, o tramite laparotomia esplorativa. Bl2 e acido folico nel siero possono essere misurati per valutare indirettamente la sovracrescita batterica, se una diagnosi non è stata raggiunta o il cane non risponde alla terapia appropriata.
Se è presente una diarrea cronica dell’intestino crasso, il piano diagnostico iniziale dovrebbe consistere in esami fecali multipli per i parassiti, una prova dietetica di 3-4 settimane con una dieta altamente digeribile, sverminazione terapeutica per i vermi a frusta e citologia rettale. Nei casi di diarrea da intestino crasso, una prova dietetica che utilizza livelli più alti di fibre può essere utile. Se la diarrea persiste dopo questi passaggi, un database esteso dovrebbe includere un emocromo completo, un profilo biochimico, un’analisi delle urine, test T4 e FeLV / FIV per i gatti, e una colonscopia con biopsie multiple della mucosa. Se disponibile, il test fecale per l’enterotossina o una prova terapeutica con amoxicillina dovrebbe essere eseguita prima della colonscopia. Se il colon viene trovato normale con l’endoscopia rigida e non è disponibile un endoscopio flessibile, può essere somministrato un clistere di bario per valutare le porzioni trasversali e ascendenti del colon. In rari casi, le colture fecali dovrebbero essere presentate, specialmente se un numero aumentato di neutrofili è visto sulla citologia colonica o fecale.
Tabella 3: Diarrea cronica – Diagnosi differenziale
Diarrea cronica del piccolo intestino
Giardia, anchilostomi, ascaridi
Dieta altamente digeribile – reattiva
Insufficienza pancreatica esocrina
Malattia infiammatoria intestinale
Sindrome dell’ansa stagnante
Ipertiroidismo felino
Linfosarcoma – diffuso
Linfangiectasia
Neoplasia
Crescita batterica intestinale
Virus della leucemia felina
Virus dell’immunodeficienza felina
Histoplasmosi
Diarrea cronica dell’intestino crasso
Whipworms, Giardia
Dieta altamente digeribile – reattiva
Colite linfocitica plasmatica
Sindrome dell’intestino irritabile
Neoplasia
Diarrea
Diarrea da fibre
Enterotossicosi da Clostridium perfringens
Histoplasmosi
Colite erosinofila
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