Procedure di sterilizzazione affidabili, disinfettanti chimici e antisettici
La sterilizzazione affidabile, la disinfezione e l’antisepsi comprendono praticamente tutte le misure volte alla prevenzione delle infezioni nosocomiali. Gli oggetti critici, che vengono introdotti direttamente nel flusso sanguigno o in altre aree normalmente sterili del corpo, come strumenti chirurgici, cateteri cardiaci e dispositivi impiantati, devono essere sterilizzati in modo affidabile e sterilizzati con vapore, gas, perossido di idrogeno o sterilizzazione chimica. Gli articoli semicritici, che entrano in contatto con le membrane mucose intatte, come gli endoscopi a fibre ottiche, i tubi endotracheali o i tubi del circuito di ventilazione, possono essere decontaminati tra i pazienti tramite pastorizzazione o l’uso di disinfezione chimica di alto livello con glutaraldeide, acido peracetico, perossido di idrogeno, alcol etilico o ipoclorito. Gli articoli non critici, che normalmente entrano in contatto solo con la pelle intatta, come i bracciali per la pressione del sangue o gli elettrodi dell’elettrocardiografo, richiedono una pulizia igienica o una disinfezione a basso livello con iodoforo, ipoclorito, ammonio quaternario o disinfettanti fenolici, o alcool.193, 194 L’unica eccezione a questo schema di classificazione è rappresentata dai dispositivi che presentano un rischio di trasmissione delle malattie legate ai prioni. Le encefalopatie spongiformi trasmissibili come la malattia di Creutzfeldt-Jakob (CJD) e la variante CJD (vCJD) hanno guadagnato una notevole attenzione nell’ultimo decennio e sono state affrontate solo di recente nelle linee guida pubblicate sulla disinfezione e sterilizzazione.195 I prioni non sono facilmente inattivati dalle procedure di disinfezione e sterilizzazione convenzionali.193 Di conseguenza, i dispositivi che presentano un rischio di trasmissione di malattie correlate ai prioni devono essere sottoposti a speciali procedure di sterilizzazione dopo la pulizia che prevedono l’idrossido di sodio seguito da autoclave a bassa temperatura (121° C) o ad alta temperatura (132° C per 1 ora o 134° C per 18 minuti).194 Nonostante le preoccupazioni che le procedure che coinvolgono oggetti semicritici come endoscopi e broncoscopi possano presentare un rischio di trasmissione di infezioni correlate ai prioni, non c’è stato un singolo rapporto di CJD o vCJD associato a questi dispositivi. Di conseguenza, le attuali linee guida raccomandano che solo gli articoli critici e semicritici che sono venuti a contatto con tessuti neurologici (ad esempio, cervello, midollo spinale, tessuto oculare) siano sottoposti a speciali procedure di sterilizzazione per l’inattivazione dei prioni.194, 196
Numerose epidemie di infezioni gramnegative sono state descritte in associazione con attrezzature per la terapia respiratoria,94, 95 attrezzature diagnostiche come broncoscopi ed endoscopi,95, 99-101 e soluzioni utilizzate per l’antisepsi cutanea.197, 198 La maggior parte di questi focolai sono stati ricondotti a procedure improprie o al malfunzionamento dei sistemi automatizzati utilizzati per la disinfezione e la sterilizzazione dei dispositivi medici, anche se un certo numero di epidemie negli anni passati sono sorte in seguito alla contaminazione estrinseca delle soluzioni utilizzate per l’antisepsi cutanea.197, 198 Per queste ragioni, l’importanza di una stretta osservanza delle politiche e delle procedure raccomandate per la pulizia e il ritrattamento delle apparecchiature mediche utilizzate in terapia intensiva non può essere sottolineata troppo.
Gli endoscopi e i broncoscopi sono strumenti diagnostici e terapeutici essenziali in terapia intensiva. Sebbene la maggior parte delle infezioni nosocomiali postendoscopia siano causate dall’inoculazione di flora mucosa colonizzante in siti anatomici normalmente sterili e vulnerabili durante la procedura, numerose epidemie sono state ricondotte a endoscopi contaminati.95, 99-101 Dopo l’uso per la broncoscopia, gli endoscopi sono tipicamente contaminati con 6 × 104 unità formanti colonie (CFUs/mL).199 Tutti gli endoscopi sono considerati dispositivi medici semicritici secondo la classificazione Spaulding e quindi richiedono una disinfezione di alto livello dopo l’uso.196 Al fine di garantire un uso sicuro, gli endoscopi flessibili devono essere ritrattati con le seguenti procedure: (1) pulizia fisica per ridurre la carica batterica e rimuovere i detriti organici; (2) disinfezione di alto livello – la glutaraldeide e i sistemi automatici di sterilizzazione chimica che utilizzano acido peracetico sono quelli più comunemente usati negli Stati Uniti – con un tempo di contatto adeguato tra il disinfettante e la superficie del dispositivo; (3) dopo la disinfezione, risciacquo con acqua di rubinetto sterile o filtrata per rimuovere i residui di disinfettante; (4) lavaggio di tutti i canali con alcol etilico o isopropilico al 70%-90%; e (5) asciugatura con aria forzata.196 I dispositivi utilizzati con gli endoscopi che violano le barriere della mucosa, come le pinze per biopsia, devono essere ritrattati come articoli medici critici con sterilizzazione completa.196 Anche altri dispositivi utilizzati per l’assistenza respiratoria sono considerati semicritici secondo la classificazione di Spaulding e quindi devono essere ritrattati in modo simile agli endoscopi prima del riutilizzo.131
Iodofori (ad esempio, povidone-iodio al 10%), fino a poco tempo fa, sono stati gli agenti più comunemente usati per la disinfezione cutanea in Nord America. Tuttavia, un grande studio prospettico e randomizzato sugli antisettici cutanei usati per il prelievo di emocolture ha recentemente dimostrato che la clorexidina era superiore al povidone-iodio al 10% ed era associata a un tasso più che doppio di emocolture contaminate (OR = 0,40, 95% CI 0.21 a 0,75, P = .004).200 Inoltre, una recente meta-analisi che ha esaminato l’impatto di diversi agenti antisettici cutanei ha rilevato che la clorexidina era superiore alla povidone-iodio sia per la prevenzione della colonizzazione del catetere intravascolare che per l’infezione del flusso sanguigno legata al catetere.201 Sulla base di questi e di altri studi recenti,202, 203 le soluzioni contenenti clorexidina sono gli antisettici cutanei preferiti per l’inserimento di dispositivi intravascolari in terapia intensiva.129 Qualunque sia l’agente utilizzato, è essenziale che venga applicato con uno scrubbing vigoroso per un minimo di 1 minuto per consentire un tempo adeguato di attività germicida.