Obiettivi del caso
- Capire le indicazioni per il trattamento antibiotico nella sinusite acuta.
- Riconoscere i potenziali danni della prescrizione inappropriata di antibiotici per i singoli pazienti e per la popolazione in generale.
- Rivedere le prove sull’efficacia degli sforzi di miglioramento della qualità per ridurre l’uso inappropriato di antibiotici.
Caso & Commento: Parte 1
Una donna sana di 53 anni si è presentata al suo medico di base con sintomi respiratori superiori e possibile sinusite. Le è stato prescritto Augmentin (amoxicillina-clavulanato). Nonostante questa terapia, i suoi sintomi persistevano. Le è stata quindi prescritta l’azitromicina.
I sintomi dell’infezione del tratto respiratorio superiore (URI) sono tra i reclami più comuni presentati ai medici di base, con 83,1 milioni di visite che si sono verificate nel 2002 (1), di cui 3,1 milioni sono stati infine attribuiti alla sinusite acuta negli adulti.(2) La sinusite si verifica dopo o in combinazione con una URI virale. L’infiammazione dell’epitelio respiratorio che riveste i seni paranasali (più comunemente i seni mascellari) porta all’ostruzione degli ostia del seno e all’accumulo di muco all’interno dei seni. Anche la mucosa nasale adiacente è invariabilmente infiammata. Questo processo porta ai tipici sintomi sinusali di mal di testa, congestione nasale e scarico, e dolore o pressione facciale, a volte accompagnati da starnuti, mal di denti o febbre.
La maggior parte dei casi di sinusite acuta sono causati da virus, e solo lo 0.5%-2% dei casi di sinusite virale si sviluppa in un’infezione batterica.(3) Tuttavia, distinguere la sinusite virale da quella batterica su basi cliniche è difficile, poiché nessun singolo sintomo o reperto dell’esame fisico è stato trovato per essere predittivo di sinusite batterica. I sintomi tipici della sinusite – mal di testa e congestione nasale – non predicono in modo affidabile l’infezione batterica, e gli studi di imaging (come la TAC o le radiografie semplici dei seni) sono spesso anormali sia nella sinusite virale che in quella batterica. Nel 2001, i Centers for Disease Control and Prevention (CDC) hanno raccomandato che la rinosinusite batterica acuta sia diagnosticata solo quando un paziente ha tre criteri clinici (4):
– Dolore o tenerezza mascellare al viso o ai denti.
– Scarico nasale mucopurulento.
– I sintomi sono durati per 7 giorni o più.
Inoltre, il peggioramento dei sintomi dopo un miglioramento iniziale sembra essere moderatamente predittivo di infezione batterica in alcuni studi. Una linea guida del 2007 dell’American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery ha generalmente confermato le linee guida del CDC.(5) Entrambe le linee guida raccomandano l’amoxicillina come antibiotico iniziale preferito quando gli antibiotici sono giustificati, poiché la maggior parte dei casi di sinusite batterica sono causati da Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, o Moraxella catarrhalis.
Nonostante queste linee guida, il sovratrattamento della sinusite acuta con antibiotici è comune. Uno studio del 2007 ha trovato che gli antibiotici sono stati prescritti nell’82,7% delle visite ambulatoriali dovute a sinusite acuta.(2) Molte di queste prescrizioni sono inutili, in quanto la stragrande maggioranza dei casi di sinusite sono di origine virale, soprattutto quando i sintomi sono durati per meno di 1 settimana.
In questo caso, il medico di base avrebbe dovuto chiedere alla paziente la durata dei sintomi, il carattere delle perdite nasali, e la presenza di mal di denti, ed esaminarla per la prova di tenerezza sui seni mascellari. Il trattamento antibiotico con amoxicillina sarebbe stato giustificato se i tre criteri clinici di cui sopra erano presenti. Se gli antibiotici non erano giustificati, la gestione avrebbe dovuto concentrarsi sulla terapia sintomatica, compresi i decongestionanti e gli agenti antinfiammatori.
Al paziente è stato prescritto Augmentin (amoxicillina-clavulanato) come terapia iniziale. Mentre questo agente è il secondo antibiotico più comune prescritto per la sinusite acuta (dietro l’amoxicillina) (2), la sua scelta in questo scenario illustra un altro aspetto dell’uso inappropriato di antibiotici: la prescrizione di agenti ad ampio spettro quando sono indicati antibiotici a spettro stretto. L’uso di antibiotici ad ampio spettro è aumentato significativamente durante gli anni 1990. Per la sinusite, la prescrizione di agenti ad ampio spettro è aumentata da meno del 20% (dei casi in cui sono stati prescritti antibiotici) nel 1991 a più del 40% nel 1999.(6) Sia l’amoxicillina-clavulanato che l’azitromicina sono considerati antibiotici ad ampio spettro, e non è stato dimostrato che siano significativamente più efficaci nel curare la sinusite rispetto all’amoxicillina. Anche se gli antibiotici fossero stati giustificati in questo caso – il che è improbabile – il trattamento avrebbe dovuto consistere in amoxicillina insieme a terapie sintomatiche. Un secondo ciclo di antibiotici potrebbe essere giustificato solo se si sospettasse un’infezione con un organismo resistente, il che sarebbe improbabile in un paziente precedentemente sano senza storia recente di uso di antibiotici.
Caso & Commento: Parte 2
Poco dopo aver iniziato il suo secondo ciclo di antibiotici, la paziente ha iniziato a sentirsi male. Alcuni giorni dopo, è stata trovata a terra nella sua casa da sua figlia. La paziente è stata portata al dipartimento di emergenza per una valutazione. Il suo lavoro ha rivelato una profonda anemia dovuta ad una vivace emolisi autoimmune. Si pensava che ciò fosse dovuto all’amoxicillina-clavulanato che aveva ricevuto. È stata iniziata una terapia immunosoppressiva ad alte dosi con steroidi.
Anche se gli antibiotici hanno prodotto innegabili benefici per i pazienti dalla loro introduzione nella pratica medica, l’uso inappropriato di questi agenti provoca effetti avversi sia per gli individui che per la popolazione in generale. Gli antibiotici beta-lattamici come l’amoxicillina sono generalmente abbastanza sicuri, ma i prescrittori e i pazienti devono essere consapevoli di una vasta gamma di potenziali effetti avversi, che vanno da problemi comuni come la diarrea associata agli antibiotici (che può verificarsi fino al 34% dei pazienti che ricevono un corso tipico di amoxicillina-clavulanato), a reazioni rare ma pericolose come la colite da Clostridium difficile, anafilassi, o il problema di questo paziente: emolisi autoimmune. Molti antibiotici possono causare anemia emolitica autoimmune indotta da farmaci; nel caso delle penicilline, il meccanismo è generalmente attraverso la formazione di anticorpi IgG specifici per il farmaco nel siero del paziente, con conseguente anemia emolitica positiva agli antiglobulini diretti (Coombs).(7) L’amoxicillina è stata riconosciuta come causa di anemia emolitica autoimmune più di 2 decenni fa.(8) Anche se i casi lievi possono essere gestiti dal ritiro dell’antibiotico, i casi di grave anemia sintomatica richiedono un trattamento con glucocorticoidi ad alte dosi, come in questo paziente.
Il principale effetto a livello di popolazione dell’abuso di antibiotici è il diffuso e crescente problema della resistenza antimicrobica (AMR). AMR è un problema in peggioramento tra molti batteri, tra cui Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae e Escherichia coli-organismi che causano sindromi cliniche comuni come cellulite, polmonite acquisita in comunità e infezioni del tratto urinario. Una volta confinato agli ospedali, questi patogeni resistenti ai farmaci stanno diventando sempre più prevalenti nell’ambiente della comunità, e alcuni dati indicano che il trattamento precedente con antibiotici può aumentare la probabilità di un singolo paziente di contrarre un’infezione con un batterio resistente ai farmaci.(9) AMR esercita significativi costi sociali, come infezioni con batteri resistenti ai farmaci sono associati a maggiore morbilità, mortalità e spese sanitarie.
L’uso di antibiotici porta alla resistenza antimicrobica attraverso due meccanismi: la creazione di un ospite suscettibile eliminando la normale flora batterica di un individuo e la pressione selettiva che promuove la sopravvivenza di ceppi batterici con mutazioni genetiche che conferiscono resistenza agli antibiotici.(10) A causa di questo stretto legame tra la prescrizione di antibiotici e lo sviluppo della resistenza antimicrobica, ampi sforzi nazionali e internazionali (11) si sono concentrati sulla riduzione della prescrizione di antibiotici per condizioni in cui gli antibiotici non sono solitamente indicati. La campagna “Get Smart” del CDC è un esempio importante.(12) Uno dei punti principali di questi sforzi è la riduzione della prescrizione di antibiotici per le infezioni respiratorie acute (ARI), compresa la sinusite, poiché queste infezioni sono raramente di origine batterica.
Caso & Commento: Parte 3
Il decorso ospedaliero del paziente è stato caratterizzato da insufficienza multiorgano, shock settico e perforazione intestinale spontanea che ha richiesto l’emicolectomia. L’esame dell’intestino ha mostrato Aspergillus, conducendo ad una diagnosi di aspergillosi diffusa. Nonostante la terapia antifungina aggressiva, il paziente alla fine soccombeva all’infezione schiacciante e moriva.
Questo paziente ha subito un esito tragico probabilmente legato alla prescrizione inappropriata di antibiotici. Mentre le complicazioni e l’esito finale di questo caso sono estremamente rari, purtroppo, il problema della prescrizione inappropriata di antibiotici rimane comune. Nell’ultimo decennio, la prescrizione di antibiotici per le ARI è diminuita in risposta alla pubblicità e all’educazione sulla resistenza antimicrobica. Tuttavia, i tassi di prescrizione per le infezioni virali rimangono alti: nel 2002, a quasi la metà degli adulti con ARI non specifiche venivano ancora prescritti antibiotici.(13) Il limitato successo nella riduzione della prescrizione generale di antibiotici può essere contrastato da un marcato aumento della prescrizione di antibiotici ad ampio spettro, il cui uso è raddoppiato negli anni ’90.(6)
La decisione di un medico di prescrivere antibiotici è il risultato di diversi fattori, tra cui fattori paziente (i pazienti spesso si aspettano di essere prescritti antibiotici per trattare le infezioni respiratorie), fattori medico (i medici spesso usano euristica per giudicare se gli antibiotici sono giustificati, piuttosto che basarsi su criteri basati sull’evidenza), e fattori del sistema sanitario (richiedere l’approvazione preventiva per gli appuntamenti acuti può portare a meno visite per sintomi respiratori, e corrispondentemente meno prescrizioni di antibiotici).(10) Gli sforzi di miglioramento della qualità (QI) per ridurre la prescrizione inappropriata di antibiotici hanno usato vari metodi per educare i pazienti e i medici sulle indicazioni per la prescrizione di antibiotici. È stato anche utilizzato un feedback mirato ai medici sulle loro pratiche di prescrizione. Campagne a livello comunitario, utilizzando comunicazioni dei mass media e altre strategie per rivolgersi simultaneamente a pazienti e medici, sono in corso in diversi paesi europei e stati degli USA.
Le revisioni degli sforzi di QI pubblicati mostrano che sono moderatamente efficaci nel ridurre la prescrizione inappropriata e nel ridurre l’uso non necessario di antibiotici ad ampio spettro.(10, 14) Mentre nessuna singola strategia sembra unicamente efficace, strategie promettenti includono campagne dei mass media in combinazione con l’educazione mirata dei medici e l’uso di algoritmi espliciti di supporto decisionale clinico per indicare quando la prescrizione di antibiotici è appropriata. Un sistema di supporto decisionale avrebbe potuto essere molto utile in questo caso. In un tale sistema, al medico sarebbe stato richiesto di inserire i sintomi e i segni del paziente e il sistema avrebbe fornito raccomandazioni di trattamento specifiche per il paziente. Un recente studio randomizzato a grappolo che utilizzava un sistema di supporto decisionale basato su un computer portatile per la prescrizione di infezioni respiratorie ha portato a significative riduzioni nell’uso di antibiotici nelle comunità dello Utah e dell’Idaho.(1)
La prescrizione di antibiotici per sintomi respiratori è spesso guidata dal desiderio del medico di rispondere alla richiesta esplicita (o implicita) di antibiotici del paziente.(16) Tuttavia, la ricerca ha dimostrato che anche i pazienti che richiedono esplicitamente gli antibiotici sono soddisfatti se i medici affrontano direttamente le loro preoccupazioni spiegando la logica per non prescrivere antibiotici e offrono invece una terapia sintomatica.(17) Gli sforzi di QI per ridurre la prescrizione di antibiotici non hanno causato un aumento dell’insoddisfazione per le cure.(10)
Il tragico esito clinico di questo caso è senza dubbio raro, ma se la prescrizione inappropriata di antibiotici continua incontrollata, i costi sociali possono essere altrettanto drammatici. Il marcato aumento delle infezioni causate da Staphylococcus aureus resistente alla meticillina (MRSA) (18) è solo un esempio delle implicazioni cliniche dei batteri resistenti ai farmaci, un problema che senza dubbio peggiorerà se l’uso indiscriminato di antibiotici continua. Nonostante alcuni successi, la prescrizione inappropriata di antibiotici rimane diffusa e i medici devono assumersi la responsabilità di migliorare le loro pratiche di prescrizione. Anche se in superficie questo caso può sembrare un esempio di “iatrogenesi a cascata” (19) piuttosto che un vero e proprio errore medico, la mancata adesione alle linee guida di trattamento basate sull’evidenza è sempre più trattata come un errore.(20) L’onere della responsabilità ricade sui clinici per praticare la prescrizione oculata di antibiotici al fine di evitare notevoli implicazioni sanitarie per i loro pazienti in futuro.
Punti da portare a casa
- La prescrizione inappropriata di antibiotici rimane comune, specialmente per le infezioni respiratorie acute.
- I medici dovrebbero seguire le linee guida di trattamento basate sull’evidenza per la sinusite.
- Le campagne a livello comunitario e i sistemi di supporto decisionale dei medici sono promettenti come mezzi per affrontare l’eccessiva prescrizione di antibiotici.
Sumant Ranji, MD Assistant Clinical Professor, Division of Hospital Medicine University of California, San Francisco
Faculty Disclosure: Il Dr. Ranji ha dichiarato che né lui, né alcun membro immediato della sua famiglia, ha un accordo finanziario o altre relazioni con i produttori di qualsiasi prodotto commerciale discusso in questa attività di formazione medica continua. Inoltre, il suo commento non include informazioni riguardanti l’uso sperimentale o off-label di prodotti farmaceutici o dispositivi medici.
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