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La cellulite è una condizione infiammatoria acuta del derma e del tessuto sottocutaneo che di solito si trova complicando una ferita, un’ulcera o una dermatosi. Diffusa e di natura piogenica, è caratterizzata da dolore localizzato, eritema, gonfiore e calore. L’area coinvolta, più comunemente sulla gamba, manca di una netta demarcazione dalla pelle non coinvolta. L’erisipela, una cellulite superficiale con un coinvolgimento linfatico prominente, ha un bordo indurito e in rilievo che la demarca dalla pelle normale. Queste caratteristiche distintive creano quello che è conosciuto come un aspetto “peau d’orange”.

Eziologia

La cellulite può essere causata dalla flora indigena che colonizza la pelle e le appendici, come lo Staphylococcus aureus (S. aureus) e lo Streptococcus pyogenes (S. pyogenes), o da una grande varietà di batteri esogeni. I batteri entrano nel corpo in molti modi: rotture della pelle, ustioni, punture di insetti, incisioni chirurgiche e cateteri intravenosi (IV) sono tutte vie potenziali. La cellulite da S. aureus parte da un’infezione centrale localizzata e si diffonde da lì. Un ascesso, una follicolite o un corpo estraneo infetto, come una scheggia, un dispositivo protesico o un catetere IV, possono servire come possibile focolaio di questa condizione.

La cellulite dovuta a S. pyogenes segue un modello diverso. Si diffonde rapidamente e diffusamente ed è frequentemente associata a linfangite e febbre. La cellulite streptococcica ricorrente delle estremità inferiori, vista in combinazione con la stasi venosa cronica o con il prelievo della safena per la chirurgia di bypass dell’arteria coronarica, spesso proviene da organismi del gruppo A, C o G. La cellulite è anche vista in pazienti con linfedema cronico risultante da elefantiasi, malattia di Milroy o dissezione linfonodale come quella associata alla mastectomia. Le specie stafilococciche e streptococciche sono anche gli agenti patogeni più comuni nelle infezioni batteriche tra i tossicodipendenti, e le infezioni che implicano un organismo insolito sono spesso legate a una droga specifica o a un comportamento di uso di droga.

Molti altri batteri causano cellulite. Haemophilus influenzae era una volta un patogeno principale nella cellulite facciale nei bambini piccoli, ma queste infezioni sono ora rare a causa del vaccino di tipo B. Pasteurella multocida è l’agente patogeno nella cellulite associata a morsi di animali, soprattutto quelli dei gatti. Aeromonas hydrophila può causare una forma aggressiva di cellulite in una lacerazione sostenuta in acqua dolce. Pseudomonas aeruginosa è la fonte di tre tipi di infezione dei tessuti molli: ecthyma gangrenosum in pazienti neutropenici, follicolite da vasca idromassaggio e cellulite in seguito a una ferita penetrante, come quella sostenuta per aver calpestato un chiodo. La cellulite batterica Gram-negativa (a bastoncelli), come P. aeruginosa, è comune tra i pazienti ospedalizzati e immunocompromessi e può avere una resistenza multifarmaco. I test di coltura e di sensibilità sono molto importanti in questo contesto.

Diagnosi

La diagnosi della cellulite si basa generalmente sulle caratteristiche morfologiche della lesione e sul quadro clinico. Se è presente un drenaggio o una ferita aperta, o se c’è un evidente portale d’ingresso, la colorazione di Gram e la coltura possono fornire una diagnosi definitiva. In assenza di risultati colturali, l’eziologia batterica della cellulite è difficile da stabilire. In alcuni casi la cellulite stafilococcica e streptococcica hanno caratteristiche simili e sono indistinguibili l’una dall’altra. La coltura dell’ago aspirato non è indicata nella cura di routine perché il risultato raramente altera il piano di trattamento. Anche quando sono presi dal bordo principale dell’infiammazione, le colture dall’ago aspirato e dalla biopsia del punch sono positive solo nel 20% dei casi. Questo suggerisce che un basso numero di batteri può produrre questa condizione e che l’area sintomatica in espansione all’interno della pelle può essere un effetto delle tossine extracellulari o dei mediatori dell’infiammazione suscitati dall’ospite. Nonostante il basso rendimento dell’aspirazione per i singoli pazienti, gli studi hanno prodotto risultati importanti per le strategie generali di trattamento: i dati di numerosi studi, che esaminano sia l’aspirazione con ago che la biopsia con punch, indicano che la terapia antimicrobica per la cellulite dovrebbe concentrarsi sui cocchi Gram-positivi negli ospiti immunocompetenti, S. aureus e S. pyogenes in particolare.

Trattamento

Poiché la maggior parte dei casi di cellulite sono causati da specie stafilococciche e streptococciche, gli antibiotici beta-lattamici con attività contro S. aureus produttore di penicillina sono i farmaci di scelta. La cefazolina, una cefalosporina di prima generazione, la nafcillina, una penicillina sintetica antistafilococcica e il ceftriaxone, una cefalosporina di terza generazione, sono tutte opzioni di trattamento iniziale. Se si sospetta la presenza di S. aureus resistente alla meticillina (MRSA) o se il paziente è altamente allergico alla penicillina, allora la vancomicina e il linezolid sono i farmaci di scelta e hanno tassi di cura simili. Il trattamento iniziale dovrebbe essere somministrato per via endovenosa in ospedale se l’infiammazione si sta diffondendo rapidamente, se c’è una risposta sistemica significativa (brividi e febbre) o se ci sono condizioni coesistenti complicanti come immunosoppressione, neutropenia, insufficienza cardiaca o renale. Le infezioni del piede diabetico richiedono una cura speciale poiché spesso coinvolgono più patogeni. Uno studio recente ha dimostrato che ampicillina-sulbactam e imipenem-cilastatina hanno tassi di cura simili (81% e 85%, rispettivamente); la prima combinazione era più conveniente. La lista di altri organismi che possono produrre cellulite è lunga. Questi casi di solito si presentano in modi così caratteristici che la localizzazione anatomica e la storia medica e di esposizione del paziente aiutano con la diagnosi e guidano la terapia antibiotica appropriata.

Le misure di cura di supporto includono l’elevazione e l’immobilizzazione dell’arto coinvolto per ridurre il gonfiore e l’applicazione di medicazioni saline sterili per rimuovere la purulenza dalle lesioni aperte. Le infezioni dermatofitiche dovrebbero essere trattate con agenti antimicotici topici fino alla loro eliminazione. L’uso tempestivo di antimicotici in modo profilattico o al primo segno di recidiva può ridurre il rischio di diffusione. I pazienti con edema periferico sono predisposti alla cellulite ricorrente, e le calze di sostegno, una buona igiene della pelle e il trattamento rapido della tinea pedis (piede d’atleta) possono aiutare a prevenire le recidive. Nonostante queste misure, alcuni pazienti continuano a lottare con frequenti episodi di cellulite e possono beneficiare dell’uso profilattico di penicillina G o eritromicina.