Algoritmo delle sindromi coronariche acute

Utilizzare l’algoritmo delle sindromi coronariche acute per la gestione del paziente

L’algoritmo delle sindromi coronariche acute delinea le fasi di valutazione e gestione di un paziente con ACS. L’algoritmo inizia con la valutazione del dolore toracico e se è indicativo di ischemia. La valutazione e la gestione iniziano con il soccorritore EMS fuori dall’ospedale che può iniziare la cura. Un ECG iniziale a 12 derivazioni può anche essere ottenuto all’inizio della valutazione del paziente che aiuterà a determinare la struttura di destinazione appropriata. Il trattamento e la valutazione continuano quando il paziente arriva in ospedale, seguendo le sequenze temporali suggerite nell’algoritmo.

Cura extraospedaliera

Decisione 1: Il paziente ha disagio toracico suggestivo di ischemia?

Una risposta affermativa avvia l’algoritmo.

Valutare e curare il paziente utilizzando le indagini primarie e secondarie.

Presto nella cura del paziente, dovrebbe essere considerata la destinazione della struttura. Per il paziente che è infartuato, è imperativo che il paziente sia trasportato in una struttura capace di intervento coronarico percutaneo transluminale se entro 90 minuti e se le condizioni del paziente permettono il trasporto in quella struttura.

1. Monitorare e sostenere gli ABC (vie aeree, respirazione e circolazione).
   • Prendere i segni vitali.
   • Monitorare il ritmo.
   • Sii pronto a somministrare la RCP in caso di necessità. Fare attenzione.
   • Usa un defibrillatore se necessario.
2. Se la pulsossimetria del paziente è inferiore al 94%, somministrare ossigeno a un livello che aumenti la saturazione tra il 94 e il 99%. Se il paziente ha un’anamnesi di BPCO, somministrare ossigeno se la pulsossimetria scende sotto il 90% con aria ambiente.
3. Se il paziente ha il fiato corto, somministrare ossigeno su ciò che la saturazione di ossigeno rivela.
4. Ottenere un ECG a 12 derivazioni.
5. Interpretare o richiedere un’interpretazione dell’ECG. Se è presente un innalzamento del tratto ST, trasmettere i risultati all’ospedale ricevente. Il personale dell’ospedale raccoglie le risorse per rispondere allo STEMI. Se non è in grado di trasmettere, il fornitore pre-ospedaliero addestrato deve interpretare l’ECG e il laboratorio di cateterizzazione cardiaca deve essere notificato sulla base di tale interpretazione.

Cura intraospedaliera

Nei primi 10 minuti in cui il paziente si trova nel dipartimento di emergenza (ED), procedere come segue:

1. Controllare i segni vitali.
2. Valutare la saturazione di ossigeno. Se meno del 94% o il paziente è a corto di fiato, somministrare ossigeno come necessario per aumentare la saturazione di ossigeno tra il 94 e il 99%.
3. Stabilire l’accesso IV.
4. Ottenere o rivedere un ECG a 12 derivazioni (se non stabilito sul campo).
5. Cercare fattori di rischio per ACS, storia cardiaca, segni e sintomi di insufficienza cardiaca prendendo una breve, storia mirata.
6. Eseguire un esame fisico.
7. Ottenere una radiografia portatile (meno di 30 minuti).

Iniziare il trattamento generale in ED:

1. Se il paziente non ha ricevuto aspirina dal fornitore di EMS, dare aspirina (160 a 325 mg).
2. Somministrare nitroglicerina 0,4 mg q 5 minuti, sia sublinguale, spray. Trattenere la nitroglicerina sul paziente che ha un infarto del ventricolo destro.
3. Dare al paziente un antidolorifico narcotico come fentanyl, morfina o Dilaudid se il dolore non è alleviato dalla nitroglicerina. La morfina è il farmaco di scelta per l’infarto, ma dovrebbe essere usato con cautela nel paziente angina instabile.

Decisione 2: Classificare il paziente secondo la presentazione del segmento ST.

L’ECG a 12 derivazioni è al centro del percorso decisionale nella gestione del dolore toracico ischemico ed è l’unico mezzo per identificare lo STEMI.

Nota: La classificazione ECG delle sindromi ischemiche non vuole essere esclusiva.

STEMI (ST-segment elevation myocardial infarction)	Angina instabile ad alto rischio (UA) o NSTEMI (non-ST-segment elevation myocardial infarction)	UA intermedio o basso rischio
Definizione: Innalzamento del segmento ST superiore a 1 mm (0,1 mV) in 2 o più derivazioni precordiali contigue o in 2 o più derivazioni adiacenti degli arti -OR- Blocco di branca sinistra nuovo o presunto	Definizione: Depressione ischemica del segmento ST di 0,5 mm (0,5 mV) o superiore -OR- Inversione dinamica dell’onda T con dolore o disagio / Innalzamento ST transitorio di 0,5 mm o superiore per meno di 20 minuti	Definizione: Cambiamenti normali o non diagnostici nel segmento ST o nell’onda T che sono inconcludenti e richiedono un’ulteriore stratificazione del rischio / Include persone con ECG normali e quelle che hanno deviazione del segmento ST in entrambe le direzioni inferiore a 0,5 mm o inversione dell’onda T di 2 mm o 0,2 mV o meno
Classificazione: INFARTO	Classificazione: ISCHEMIA	Classificazione: NORMALE?

La gestione si basa sui risultati dell’ECG.

L’ECG mostra elevazione del segmento ST.

Confermare quanto tempo è passato dalla comparsa dei sintomi.

Se sono passate meno di 12 ore, fare quanto segue:

• Sviluppare una strategia di riperfusione basata sui criteri del paziente e dell’ospedale. A meno che non sia impossibile, il paziente deve essere portato al laboratorio di cateterizzazione cardiaca per la PCI
• Continuare le terapie aggiuntive.
• Se indicato, aggiungere i seguenti trattamenti:
  • ACE inibitori/ bloccanti del recettore dell’angiotensina (ARB) entro 24 ore dall’inizio dei sintomi
  • Inibitore della HMG-CoA reduttasi (terapia con statine)

I risultati dei marcatori cardiaci, della radiografia del torace e degli studi di laboratorio non devono ritardare la terapia di riperfusione a meno che non ci sia una ragione clinica.

Iniziare trattamenti aggiuntivi per STEMI, come indicato:

• Bloccante del recettore beta-adrenergico
• Clopidogrel
• Eparina (eparina non frazionata o eparina a basso peso molecolare / UFH o LMWH)

Se il paziente è classificato con NSTEMI o angina instabile ad alto rischio, seguire questa sezione dell’algoritmo.

Decisione 2: Classificare il paziente secondo la presentazione del segmento ST.

L’ECG mostra depressione ST o inversione dinamica dell’onda T

Iniziare trattamenti aggiuntivi per NSTEMI, come indicato:

• Nitroglicerina
• Bloccante dei recettori beta-adrenergici
• Clopidogrel
• Eparina (UFH o LMWH)
• Inibitore della glicoproteina IIb/IIIa

Se sono passate più di 12 ore dalla comparsa dei sintomi del paziente, fare quanto segue:

1. Ammettere il paziente in ospedale
2. Valutare lo stato di rischio

Continuare ASA, eparina, e altre terapie come indicato (ACE-inibitori, statine) per il paziente ad alto rischio caratterizzato da:

• Dolore toracico ischemico refrattario
• Deviazione ST ricorrente o persistente
• Tachicardia ventricolare
• Instabilità emodinamica
• Segni di insufficienza di pompa

Decisione 2: Classificare il paziente secondo la presentazione del segmento ST.

L’ECG mostra un ECG normale o cambiamenti aspecifici dell’onda ST-T

Considerare l’ammissione del paziente in ospedale o in un letto monitorato in ED