Come la codifica medica, la fatturazione medica potrebbe sembrare grande e complicata, ma è in realtà un processo che è composto da otto semplici passi.
Questi passi includono: Registrazione, definizione della responsabilità finanziaria per la visita, check-in e check-out del paziente, controllo della conformità della codifica e della fatturazione, preparazione e trasmissione delle richieste, monitoraggio dell’aggiudicazione del pagatore, generazione di estratti conto o fatture del paziente, assegnazione dei pagamenti del paziente e organizzazione delle riscossioni.
Tieni presente che c’è una differenza tra i doveri “front-of-house” e “back-of-house” quando si tratta di fatturazione medica.
Registra i pazienti
Quando un paziente chiama per fissare un appuntamento con un operatore sanitario, si preregistra effettivamente per la visita medica. Se il paziente ha già visto il fornitore prima, le sue informazioni sono in archivio con il fornitore, e il paziente deve solo spiegare il motivo della sua visita. Se il paziente è nuovo, quella persona deve fornire informazioni personali e di assicurazione al fornitore per assicurarsi che sono idonei a ricevere servizi dal fornitore.
Confermare la responsabilità finanziaria
La responsabilità finanziaria descrive chi deve cosa per una particolare visita medica. Una volta che l’emittente di fatture ha le informazioni pertinenti dal paziente, può determinare quali servizi sono coperti dal piano assicurativo del paziente.
La copertura assicurativa differisce drasticamente tra compagnie, individui e piani, così l’emittente di fatture deve controllare la copertura di ogni paziente per assegnare la fattura correttamente. Alcuni piani assicurativi non coprono certi servizi o farmaci da prescrizione. Se l’assicurazione del paziente non copre la procedura o il servizio da prestare, l’emittente deve informare il paziente che coprirà la totalità della fattura.
Il check-in e il check-out del paziente
Il check-in e il check-out del paziente sono procedure relativamente semplici. Quando il paziente arriva, gli sarà chiesto di completare alcuni moduli (se è la prima volta che visita il fornitore), o confermare le informazioni che il medico ha in archivio (se non è la prima volta che il paziente vede il fornitore). Al paziente sarà anche richiesto di fornire un qualche tipo di identificazione ufficiale, come una patente di guida o un passaporto, oltre a una tessera assicurativa valida.
L’ufficio del fornitore raccoglierà anche i pagamenti durante il check-in o il check-out del paziente. I copayments sono sempre raccolti al punto di servizio, ma sta al fornitore determinare se il paziente paga il copay prima o immediatamente dopo la loro visita.
Una volta che il paziente esce, il rapporto medico dalla visita di quel paziente è inviato al codificatore medico, che astrae e traduce le informazioni nel rapporto in un codice medico accurato e utilizzabile. Questo rapporto, che include anche informazioni demografiche sul paziente e informazioni sulla storia medica del paziente, è chiamato “superbill.”
La superbill contiene tutte le informazioni necessarie sul servizio medico fornito. Questo include il nome del fornitore, il nome del medico, il nome del paziente, le procedure eseguite, i codici per la diagnosi e la procedura, e altre informazioni mediche pertinenti. Queste informazioni sono vitali nella creazione della richiesta di rimborso.
Una volta completa, la superfattura viene poi trasferita, tipicamente attraverso un programma software, all’emittente di fatture mediche.
Prepara le richieste/controlla la conformità
L’emittente di fatture mediche prende la superfattura dal codificatore medico e la inserisce o in un modulo di richiesta cartaceo, o nel software di gestione della pratica o di fatturazione adeguato. L’emittente di fatture includerà anche il costo delle procedure nella richiesta di rimborso. Non invieranno l’intero costo al pagatore, ma piuttosto l’importo che si aspettano che il pagatore paghi, come stabilito nel contratto del pagatore con il paziente e il fornitore.
Una volta che l’emittente di fatture ha creato la richiesta medica, lui o lei è responsabile di garantire che la richiesta soddisfi gli standard di conformità, sia per la codifica che per il formato.
L’accuratezza del processo di codifica è generalmente lasciato al codificatore, ma l’emittente di fatture rivede i codici per garantire che le procedure codificate siano fatturabili. Se una procedura è fatturabile dipende dal piano assicurativo del paziente e dai regolamenti stabiliti dal pagatore.
Mentre le richieste possono variare nel formato, hanno tipicamente le stesse informazioni di base. Ogni richiesta contiene le informazioni sul paziente (le sue informazioni demografiche e la storia medica) e le procedure eseguite (in codici CPT o HCPCS). Ognuna di queste procedure è abbinata a un codice di diagnosi (un codice ICD) che dimostra la necessità medica. Anche il prezzo per queste procedure è elencato. Le richieste hanno anche informazioni sul fornitore, elencate tramite un numero NPI (National Provider Index). Alcuni reclami includeranno anche un codice del luogo di servizio, che dettaglia il tipo di struttura in cui sono stati eseguiti i servizi medici.
I fatturatori devono anche assicurarsi che la fattura soddisfi gli standard di conformità della fatturazione. Gli emittenti di fatture devono in genere seguire le linee guida stabilite dall’Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA) e dall’Office of the Inspector General (OIG). Gli standard di conformità dell’OIG sono relativamente semplici, ma lunghi, e per ragioni di spazio ed efficienza, non li copriremo in modo approfondito qui.
Trasmettere le richieste
Dall’Health Insurance Portability and Accountability Act del 1996 (HIPAA), tutte le entità sanitarie coperte dall’HIPAA sono state obbligate a presentare le loro richieste per via elettronica, tranne in alcune circostanze. La maggior parte dei fornitori, delle stanze di compensazione e dei pagatori sono coperti da HIPAA.
Nota che HIPAA non richiede ai medici di condurre tutte le transazioni elettronicamente. Solo quelle transazioni standard elencate nelle linee guida HIPAA devono essere completate elettronicamente. I reclami sono una di queste transazioni standard.
I fatturatori possono ancora usare reclami manuali, ma questa pratica ha svantaggi significativi. Le richieste manuali hanno un alto tasso di errori, bassi livelli di efficienza e richiedono molto tempo per arrivare dai fornitori ai pagatori. La fatturazione elettronica fa risparmiare tempo, fatica e denaro, e riduce significativamente l’errore umano o amministrativo nel processo di fatturazione.
Nel caso di pagatori terzi ad alto volume, come Medicare o Medicaid, gli emittenti possono presentare la richiesta direttamente al pagatore. Se, tuttavia, un emittente di fatture non presenta una richiesta direttamente a questi grandi pagatori, molto probabilmente passerà attraverso una stanza di compensazione.
Una stanza di compensazione è un’organizzazione o società terza che riceve e riformatta le richieste di pagamento dagli emittenti di fatture e poi le trasmette ai pagatori. Alcuni pagatori richiedono che le richieste siano presentate in forme molto specifiche. Le stanze di compensazione alleggeriscono l’onere degli emittenti di fatture mediche prendendo le informazioni necessarie per creare una richiesta e poi mettendole nella forma appropriata. Pensatela in questo modo: Uno studio può inviare dieci richieste di risarcimento a dieci diversi assicuratori, ognuno con le proprie linee guida per la presentazione delle richieste. Invece di dover formattare ogni richiesta in modo specifico, un emittente di fatture può semplicemente inviare le informazioni pertinenti a una stanza di compensazione, che poi gestirà l’onere di riformattare queste dieci diverse richieste.
Monitorare l’aggiudicazione
Una volta che una richiesta raggiunge un pagatore, viene sottoposta a un processo chiamato aggiudicazione. Nell’aggiudicazione, un pagatore valuta una richiesta medica e decide se la richiesta è valida/compliant e, se sì, quanto della richiesta il pagatore rimborserà il fornitore. È in questa fase che una richiesta può essere accettata, negata o rifiutata.
Una parola veloce su questi termini. Una richiesta accettata è, ovviamente, una richiesta che è stata trovata valida dall’ente pagatore. Accettato non significa necessariamente che il pagatore pagherà la totalità della fattura. Piuttosto, elaborerà la richiesta entro le regole dell’accordo che hanno con il loro abbonato (il paziente).
Una richiesta respinta è una richiesta che il pagatore ha trovato qualche errore. Se una richiesta di rimborso manca di informazioni importanti sul paziente, o se c’è una procedura o una diagnosi errata, la richiesta sarà rifiutata, e sarà restituita al fornitore/committente. Nel caso di richieste rifiutate, l’emittente di fatture può correggere la richiesta e ripresentarla.
Una richiesta negata è una richiesta che il pagatore rifiuta di elaborare il pagamento per i servizi medici resi. Questo può accadere quando un fornitore fattura per una procedura che non è inclusa nella copertura assicurativa di un paziente. Questo potrebbe includere una procedura per una condizione preesistente (se il piano assicurativo non copre tale procedura).
Una volta che l’aggiudicazione del pagatore è completa, il pagatore invierà un rapporto al fornitore/biller, dettagliando cosa e quanto della richiesta sono disposti a pagare e perché. Questo rapporto elencherà le procedure che il pagatore coprirà e l’importo che il pagatore ha assegnato per ogni procedura. Questo spesso differisce dalle tariffe elencate nella richiesta iniziale. Il pagatore di solito ha un contratto con il fornitore che stabilisce le tariffe e i tassi di rimborso per un certo numero di procedure. Il rapporto fornirà anche spiegazioni sul perché certe procedure non saranno coperte dal pagatore.
(Se il paziente ha un’assicurazione secondaria, l’emittente di fatture prende l’importo rimasto dopo che l’assicurazione primaria restituisce la richiesta approvata e lo invia all’assicurazione secondaria del paziente).
L’emittente di fatture esamina questo rapporto per assicurarsi che tutte le procedure elencate sulla richiesta iniziale siano contabilizzate nel rapporto. Controllerà anche per assicurarsi che i codici elencati sul rapporto del pagatore corrispondano a quelli della richiesta iniziale. Infine, l’emittente di fatture controllerà per assicurarsi che le tariffe nel rapporto siano accurate per quanto riguarda il contratto tra il pagatore e il fornitore.
Se ci sono delle discrepanze, l’emittente di fatture/fornitore entrerà in un processo di appello con il pagatore. Questo processo è complicato e dipende da regole che sono specifiche per i pagatori e per gli stati in cui si trova un fornitore. In effetti, un ricorso è il processo attraverso il quale un fornitore cerca di assicurarsi il giusto rimborso per i suoi servizi. Questo può essere un processo lungo e arduo, ed è per questo che è imperativo che gli emittenti di fatture creino richieste accurate e “pulite” al primo tentativo.
Generare le dichiarazioni del paziente
Una volta che l’emittente di fatture ha ricevuto il rapporto dal pagatore, è il momento di fare la dichiarazione per il paziente. L’estratto conto è la fattura per la procedura o le procedure che il paziente ha ricevuto dal fornitore. Una volta che il pagatore ha accettato di pagare il fornitore per una parte dei servizi sulla richiesta, l’importo rimanente viene passato al paziente.
In certi casi, un fatturatore può includere una spiegazione dei benefici (EOB) con la dichiarazione. Un EOB descrive quali benefici, e quindi che tipo di copertura, un paziente riceve sotto il suo piano. Gli EOB possono essere utili per spiegare ai pazienti perché certe procedure sono state coperte mentre altre no.
Seguire i pagamenti dei pazienti e gestire le riscossioni
La fase finale del processo di fatturazione è assicurare che le fatture vengano, beh, pagate. Gli addetti alla fatturazione hanno il compito di spedire le fatture mediche in modo tempestivo e accurato, e poi seguire i pazienti le cui fatture sono in ritardo. Una volta che una fattura è pagata, quell’informazione è conservata nella cartella del paziente.
Se il paziente è in ritardo nel pagamento, o se non paga l’intero importo, è responsabilità dell’emittente di fatture assicurare che il fornitore sia correttamente rimborsato per i suoi servizi. Questo può comportare il contatto diretto con il paziente, l’invio di fatture di follow-up, o, nel peggiore dei casi, l’arruolamento di un’agenzia di recupero crediti.
Ogni fornitore ha il proprio set di linee guida e tempistiche quando si tratta di pagamento delle fatture, notifiche e raccolte, quindi dovrete fare riferimento agli standard di fatturazione del fornitore prima di impegnarsi in queste attività.