Klinikai jelentés

A krónikus viszketésnek köztudottan pszichogén elemei vannak, azonban nincsenek adatok a viszketés gyakoriságáról és jellemzőiről a kórházi pszichiátriai betegek körében. Vizsgáltuk a viszketés prevalenciáját és típusait olyan kórházi pszichiátriai betegek körében, akik megfeleltek a DSM-IV szkizofrénia, affektív vagy egyéb pszichiátriai zavarok kritériumainak. A viszketés előfordulását és jellemzőit vizsgáló, a McGill fájdalom-kérdőíven alapuló, validált viszketési kérdőívet 111, egy izraeli egyetemi kórházban kórházi kezelés alatt álló betegnek adtuk ki. Az atópiás ekcémában, pikkelysömörben vagy viszketést okozó szisztémás betegségekben szenvedő betegeket kizárták. Harminchat beteg (a vizsgáltak 32%-a) számolt be viszketésről. Kevesen kerestek segítséget vagy alkalmaztak viszketés elleni terápiát. A viszketésre a megfelelő kezelés érdekében a pszichiátriai vizsgálatok során kell kitérni. Kulcsszavak: skizofrénia; depresszió; viszketés.

(Elfogadva 2007. október 22-én.)

Acta Derm Venereol 2008; 88: 128-131.

Gil Yosipovitch, Departments of Dermatology Neurobiology, Wake Forest University Medical Center, Winston Salem NC 27157, USA. E-mail: [email protected]

A hetekig vagy hónapokig tartó krónikus viszketés gyakori tünete számos bőrbetegségnek, szisztémás betegségnek, például végstádiumú vese- és májbetegségeknek, valamint pszichiátriai zavaroknak (1). A krónikus viszketés a parazitofóbia téveszmés állapotának jellemző tünete, és beszámoltak róla kényszerbetegségekben, szomatoform zavarokban és depresszióban is. A viszketésnek ezt a típusát “pszichogén viszketésnek” nevezték el (1-4). Súlyos és munkaképtelenséget okozó tünet lehet.

A beteg pszichés állapota jelentősen befolyásolhatja a viszketés jelenlétét és súlyosságát. A pszichogén viszketést feltehetően a központi idegrendszer opioid neurotranszmitter rendszere közvetíti (5). A fájdalomhoz hasonlóan a viszketésről is feltételezik, hogy az érzelmi állapotokkal, például a depresszióval és a szorongással való kölcsönhatást tükrözi (6). Arról számoltak be, hogy a viszketésben szenvedő betegek alacsony önértékelésben, kényszeres tünetekben szenvednek, és nehezen birkóznak meg az agresszióval. Az érzelmi tényezők, mint például a harag elfojtása és az altruista interperszonális viselkedés, szerepet játszhatnak a krónikus viszketés etiológiájában a prurigo nodularisban (7); így az elhúzódó viszketés forrásaiban a mögöttes érzelmi zavarok is szerepet játszhatnak (8). A szociális problémák, mint például a munkanélküliség, a rossz munka- vagy tanulmányi teljesítmény olyan feszültségeket keltenek, amelyeket ezek a betegek nem tudnak közvetlenül kifejezni (9).

A pszichiátriai zavarok gyakoribbak a pruritusban szenvedőknél, különösen a krónikus bőrbetegségben szenvedőknél (10). A viszketés nyilvánvalóan aluljelentett, mivel úgy tűnik, hogy specifikus személyiségi diszpozíciókat von maga után (6). A viszketés prevalenciájára vonatkozó becslések a normál populációban korlátozottak. Dalgard és munkatársai (11) a viszketés prevalenciáját körülbelül 8%-osnak találták egy nagyszámú norvég felnőtt lakosság körében Oslóban. Szignifikáns összefüggést találtak a mentális distressz és a viszketés között. Gupta és munkatársai (12) kimutatták, hogy a depresszió mértéke közvetlenül korrelál a viszketés súlyosságával különböző bőrgyógyászati rendellenességekben szenvedő betegeknél.

A pruritus mint alapbetegség kezelése tüneti kezelés, és a pszichoterápia hasznosnak bizonyult a pszichogén viszketésben szenvedő betegeknél (13).

Noha a krónikus viszketés gyakori tünetnek bizonyult skizofréniában és major depresszióban szenvedő betegeknél, a pszichiátriai fekvőbetegeknél a viszketés gyakoriságára vonatkozó irodalom kevés.

Ez a tanulmány a viszketés gyakoriságát, jellemzőit, valamint a viszketést súlyosbító és enyhítő tényezőket vizsgálta a mentális betegség akut szakaszában lévő pszichiátriai betegek körében.

MÓDSZEREK ÉS MÓDSZEREK

A vizsgálatot az Abarbanel Mentális Egészségügyi Központ Intézeti Felülvizsgálati Bizottsága hagyta jóvá, és minden résztvevő írásbeli beleegyezését adta, miután átfogó magyarázatot kapott a vizsgálati eljárásokról, és a felvétel előtt.

Alanyok

Egy nagy egyetemhez tartozó mentális egészségügyi központ 130 betegéből összesen 111 beteg (62 nő és 49 férfi), akik egy nyitott osztályon feküdtek, hozzájárult a vizsgálatban való részvételhez.

A résztvevők a kórházi tartózkodásuk alatt, a vizsgálatot megelőzően nem kaptak helyi antipruritikus terápiát.

A vizsgálatból kizárták azokat a betegeket, akiknek a kórtörténetében korábban olyan gyulladásos bőrbetegségek szerepeltek, amelyek köztudottan krónikus pruritus kialakulásához vezetnek, mint az atópiás ekcéma, a pikkelysömör, a közelmúltban előfordult rüh, vagy akik végstádiumú veseelégtelenségben, krónikus hepatitisben vagy HIV-ben szenvedtek.

Instrumentum

Validált viszketési kérdőívet használtunk, amelyről korábban megállapítottuk, hogy jó belső konzisztenciával rendelkezik, Cronbach alfa értéke 0,8, teszt-reteszt reprodukálhatósága pedig 0,75 a McGill fájdalom kérdőív rövid formája alapján (14-15). Ezt a kérdőívet számos vizsgálatban használták a viszketés értékelésére mind gyulladásos bőrbetegségek, mind szisztémás betegségek esetén (14). A kérdőív 10 szakaszból áll, amelyek a pruritus jellemzőiről, az affektív dimenziókról, valamint az életminőségre gyakorolt hatásról nyújtanak információt. A krónikus viszketést úgy definiálták, mint legalább heti 2 viszketési epizódot, amely legalább 5 percig tart 6 héten keresztül vagy annál hosszabb ideig (14). A kérdőívet egyszer adták ki a beteggel folytatott személyes interjú során.

Statisztika

A statisztikai elemzést SAS szoftverrel végeztük. A viszketés és a nem viszketés közötti változók összehasonlítására χ2-tesztet alkalmaztunk. Pearson-féle korrelációt használtunk a viszketés és a gyógyszerek közötti esetleges összefüggés értékelésére. A < 0,05 p értéket statisztikailag szignifikánsnak tekintették.

Eredmények

A vizsgálatban összesen 111 beteg vett részt. A vizsgálatban résztvevők demográfiai adatait az I. táblázat tartalmazza. Hetvenkét beteg (65%) megfelelt a szkizofrénia DSM-IV kritériumainak, 26 beteg megfelelt az affektív zavarok DSM-IV kritériumainak (24%), és 13 betegnek volt egyéb pszichiátriai rendellenessége (11%). Egyik betegnek sem volt parazitózis téveszméje.

A betegeket antipszichotikumokkal, antidepresszánsokkal (szelektív szerotonin visszavétel gátlók (SSRI) és szelektív szerotonin és neuroepinefrin visszavétel gátlók (SNRI), anxiolitikumokkal és antikolinergikumokkal kezelték a II. táblázatban részletezettek szerint.

Harminchat beteg (32%) (13 férfi és 23 nő) számolt be arról, hogy az elmúlt 6 hónapban vagy jelenleg viszketéstől szenvedett. A viszketés szignifikánsan gyakrabban jelentkezett nőknél, mint férfiaknál (χ2 = 1,39, p < 0,05). Tizenegy beteg szenvedett viszketéstől az interjú időpontjában, és 25 beteg számolt be krónikus viszketésről az elmúlt 6 hónapban.

A viszketés jellemzői

A viszketésről beszámoló betegek ötven százaléka szenvedett állandó viszketéstől a nap folyamán. A másik 50% időszakos viszketéstől szenvedett.

Az alvásra gyakorolt hatás

A legtöbb betegnél a viszketés az éjszaka folyamán stabil maradt (56%). A betegek 24%-ánál a viszketés súlyosbodott az éjszaka folyamán. A betegek 21%-a számolt be arról, hogy az alvás enyhítette a pruritust. A betegek 35%-ánál a viszketés volt az elalvási nehézségek gyakori, 23%-ánál pedig alkalmi oka. A betegek 20 százaléka rendszeresen használt altatószereket.

A napi tevékenységek hatása

A viszketést súlyosbító fő tényezők a következők voltak: izzadás (54%), pszichés stressz (45%), fekvés (39%), ruházat (39%), fáradtság (39%), meleg (39%), pihenés (35%), száraz bőr (33%) és fizikai erőfeszítés (33%). A fő enyhítő tényezők a következők voltak: forró zuhany (36%), hideg zuhany (30%), hideg környezeti hőmérséklet (24%) és fizikai aktivitás (21%).

A hangulatra gyakorolt hatás

A betegek 23%-a a viszketéssel kapcsolatos depresszióról, 20%-a a viszketés miatti szorongásról, 18%-a a viszketés alatti koncentrációs nehézségről, 12%-a a viszketés miatti fokozott idegességről számolt be.

Az érzékszervi leírások

A viszketéssel kapcsolatos leggyakoribb érzékszervi leírások a következők voltak: A betegek 34%-ánál “szúrás”, 33%-ánál “csiklandozás” és 28%-ánál “kúszás”.

Affektív leírók

A viszketés leggyakoribb affektív leírói a következők voltak: “

A viszketés nem korlátozódott a test egy meghatározott területére, és a viszketésnek nem voltak olyan jellemzői, amelyek minden betegnél azonosak lettek volna.

Nem találtak összefüggést a viszketés és a családi állapot, az iskolai végzettség, a diagnózisok vagy a gyógyszeres kezelés típusa között. A viszketés egyenlően oszlott meg a pszichiátriai diagnózisok minden csoportja között. Nem észleltek összefüggést a viszketés és a farmakológiai kezelés között. Azok a betegek, akik olyan gyógyszereket kaptak, amelyekről ismert, hogy viszketést váltanak ki (ópiátok, orális aszpirin), nem számoltak be fokozott viszketésről. Nem észleltek különbséget a viszketés gyakoriságában és intenzitásában azoknál a betegeknél, akik SSRI-ket és SNRI-ket kaptak, amelyekről ismert, hogy gátolják a viszketést.

Csak 4 viszketésre panaszkodó beteg számolt be arról, hogy a múltban viszketés elleni terápiát használt.

Megbeszélés

A krónikus viszketés sok hasonlóságot mutat a krónikus fájdalommal; mindkettő kellemetlen érzés, amely többdimenziós jelenségekből áll, beleértve a kognitív, értékelő és motivációs komponenseket (16). Mindkettő az életminőség súlyos romlásához vezethet (1, 14). Bár sok krónikus viszketésben szenvedő beteg szenved depresszióban, szorongásban és kényszerbetegségben, nem vizsgálták a viszketés előfordulását és jellemzőit pszichiátriai betegek körében. Bár a krónikus viszketés gyakori tünetnek bizonyult a skizofréniában és major depresszióban szenvedő betegeknél, a pszichiátriai fekvőbetegeknél a viszketés gyakoriságára vonatkozó irodalom kevés.

A viszketés magas prevalenciája a mi vizsgálati populációnkban meglepő volt, mivel a viszketés a pszichiátriai interjúkban aluljelentett tünet. A viszketés aluljelentése a pszichiátriai fekvőbeteg-populációban és a viszketésükre enyhülést kereső betegek kis száma abból adódhat, hogy a betegek általában rosszabbul ismerik fizikai állapotukat, és nem motiváltak arra, hogy orvoshoz forduljanak. Köztudott, hogy a skizofréniában szenvedő betegek ritkán panaszkodnak testi tünetekről, fájdalmakról és rendellenességekről, ezért a viszketésről is hasonlóan kevéssé számolhatnak be (17). Ezért a pszichiátereknek tisztában kell lenniük ezzel a további potenciális kellemetlenséggel a pszichiátriai betegek körében.

Stangier & Gieler (18) megállapította, hogy a bőrgyógyászati járóbetegek 6,5%-ának volt szomatoform pruritusa, amely a DSM-IV-ben szisztémás vagy bőrbetegség nélküli viszketésként van definiálva. Egy másik nagy, több mint 3000 alanyon végzett olaszországi vizsgálat jelentős pszichiátriai morbiditást talált a pruritusban szenvedő betegek körében (19). Ezek a vizsgálatok alátámasztják a viszketés magas prevalenciáját a fekvőbeteg pszichiátriai populációnkban

Az ebben a populációban általánosan használt pszichotróp gyógyszerek közül néhánynak valóban lehet viszketésellenes hatékonysága. Az olyan gyógyszerek, mint a triciklikus antidepresszánsok, valamint az SSRI-k és SNRI-k, dokumentáltan enyhítik a viszketést (20-21), és viszketéscsökkentő hatást mutattak. Ezenkívül az antipszichotikus szerek, mint például a hagyományos antipszichotikum pimozid (22-23) és az atipikus antipszichotikum olanzapin (24), ismertek a parazitózis téveszmékkel járó viszketés hatékony kezeléséről. Hasonlóképpen, az orális antihisztaminok, mint például a promethazin (25), a pszichiátriában még mindig elfogadott nem specifikus nyugtatók. Ezért lehetséges, hogy bizonyos viszketést akaratlanul is kezelnek. Ebből talán arra lehet következtetni, hogy a viszketés valódi előfordulása még magasabb. Nem találtunk azonban összefüggést e gyógyszercsoportok egyike és a viszketés intenzitása és gyakorisága között.

Azok a tényezők, amelyekről a betegek a viszketést súlyosbító tényezőként számoltak be, hasonlóak voltak a más típusú viszketéseknél tapasztaltakhoz. Az izzadás volt a fő tényező, a meleggel és a száraz bőrrel együtt (26-27). A betegek által a viszketéshez hozzájárulónak észlelt pszichológiai stressz szerepe kisebb volt, mint az atópiás ekcéma és a pikkelysömör betegségállapotokban (27-28), amelyek általában érzelmi stresszel járnak együtt, de hasonló volt más betegségállapotokhoz, például a krónikus csalánkiütéshez és az urémiás viszketéshez (26, 29). A főbb enyhítő tényezők hasonlóak voltak a más típusú viszketéses állapotokban tapasztaltakhoz (26, 29). Érdekes módon a viszketést enyhítő leggyakoribb tényező a forró zuhany volt, szignifikánsan több, mint a hideg zuhany, és ezt évtizedek óta javasolják a viszketés kezelésére. A legújabb kísérleti adatok alátámasztják ezt a jelenséget, miszerint a viszketést káros ingerek gátolják (30). A viszketésben szenvedő betegek 35 százalékának elalvási nehézségei voltak a viszketés miatt, ami arra utal, hogy a viszketés jelentős hatással van a pszichiátriai betegek életminőségére. Ezek az eredmények hasonlóak az urémiás viszketés és a krónikus csalánkiütés korábbi vizsgálataihoz (26, 29), de lényegesen kisebbek, mint az atópiás ekcéma és a pikkelysömörös viszketés esetében (27-28).

A klinikai tapasztalataink alapján tehát nem gyakori, hogy a kórházi betegek viszketésről panaszkodnak az interjúban. Az orvosoknak különös figyelmet kell fordítaniuk a bőrön megjelenő másodlagos jelekre, amelyek viszketésre utalhatnak, és kifejezetten meg kell kérdezniük a betegeket, hogy szenvednek-e viszketéstől. A viszketés a pszichiátriai betegek jelentős részénél további kellemetlenségek forrása lehet; ezért a kezelő pszichiáterek részéről nagyobb odafigyelést, valamint a bőrgyógyászokkal való együttműködést igényel a specifikus okok felkutatása és a megfelelő kezelés biztosítása érdekében.

A vizsgálat korlátai

A vizsgált populáció pszichopatológiája miatt a betegeknek csak 29 (80%) válaszolt a kérdőívek összes kérdésére.

MEGKÖZELÍTÉS

A szerzők köszönetet mondanak Rena Kursnak a kézirat elkészítésében nyújtott segítségéért.

1. Yosipovitch G, Greaves MW, Schmelz M. Viszketés. Lancet. 2003; 361: 690-694.

2. Twycross R, Greaves MW, Handwerker H, Jones EA, Libretto SE, Szepietowski JC, Zylicz Z. Itch: a felszínnél többet karcolunk. QJM 2003; 96: 7-26.

3. Melamed Y, Yosipovitch G. Itching as a focus of mental disturbance. In: Yosipovitch G, Greaves MW, Fleischer AB, McGlone F, szerkesztők. Viszketés alapvető mechanizmusai és terápiája. New York: Marcel Dekker Inc., 2004: p. 369-375.

4. Schneider G, Driesch G, Heuft G, Evers S, Luger TA, Stander S. Psychosomatic cofactors and psychiatric comorbidity in patients with chronic itch. Clin Exp Dermatol 2006; 31: 762-767.

5. Krishnan A, Koo J. Psziché, opioidok és viszketés: terápiás következmények. Dermatol Ther 2005; 18: 314-322.

6. Psouni EE. A viszketés érzékeléséről szóló beszámolókat befolyásoló pszichológiai tényezőkről. In: Yosipovitch G, Greaves MW, Fleischer AB, McGlone F, szerkesztők. Viszketés alapvető mechanizmusai és terápiája. New York: Marcel Dekker Inc., 2004: p. 351-366.

7. Schneider G, Hockmann J, Stander S, Luger TA, Heuft G. Pszichológiai tényezők a prurigo nodularisban a psoriasis vulgarisszal összehasonlítva: egy eset-kontroll vizsgálat eredményei. Br J Dermatol 2006; 154: 61-66.

8. Calikusu C, Yucel B, Polat A, Baykal C. A pszichogén excoriasis és a pszichiátriai zavarok kapcsolata: összehasonlító vizsgálat. Compr Psychiatry 2003; 44: 256-261.

9. Fruensgaard K. Pszichoterápiás stratégia és neurotikus excoriák. Int J Dermatol 1991; 30: 198-203.

10. Laihinen A. A dermatózisok krónikus kimenetelére diszponáló pszichiátriai és pszichoszociális tényezők értékelése. Acta Derm Venereol 1991; 156: 46.

11. Dalgard F, Svensson A, Sundby J, Dalgard OS. Önbevallott bőrbetegség és mentális egészség. Lakossági felmérés felnőttek körében egy norvég városban. Br J Dermatol 2005; 153: 145-149.

12. Gupta MA, Gupta AK, Schork NJ, Ellis CN. A depresszió modulálja a viszketés érzékelését: a viszketés vizsgálata pikkelysömörben, atópiás dermatitiszben és krónikus idiopátiás urtikáriában. Psychosom Med 1994; 56: 36-40.

13. Gieler U, Niemeir V, Kupfer J, Brosing B. A viszketés pszichoszomatikus vonatkozásai. In: Yosipovitch G, Greaves MW, Fleischer AB, McGlone F, szerk. Viszketés alapvető mechanizmusai és terápiája. New York: Marcel Dekker Inc., 2004: p. 343-349.

14. Yosipovitch G, Zucker I, Boner G, Gafter U, Shapira Y, David M. Kérdőív a viszketés értékelésére: validálás urémiás betegeknél. Acta Derm Venereol 2001; 81: 108-111.

15. Melzack R. A McGill rövid formájú fájdalomkérdőív. Pain 1987; 30: 191-197.

16. Ikoma A, Steinhoff M, Stander S, Yosipovitch G, Schmelz M. A viszketés neurobiológiája. Nat Rev Neurosci 2006; 7: 535-547.

17. Kuritzky A, Mazeh D, Levy A. Fejfájás skizofrén betegeknél: kontrollált vizsgálat. Cephalalgia 1999; 19: 725-727

18. Stangier U, Gieler U. Somatoforme Störungen in der Dermatologie. Psychotherapie 1997; 2: 91-101.

19. Picardi A, Abeni D, Melchi CF, Puddu P, Pasquini P. Pszichiátriai morbiditás bőrgyógyászati járóbetegeknél: felismerendő probléma. Br J Dermatol 2000; 143: 983-991.

20. Hundley JL, Yosipovitch G. Mirtazapin az éjszakai viszketés csökkentésére krónikus viszketésben szenvedő betegeknél: kísérleti vizsgálat. J Am Acad Dermatol 2004; 50: 889-891.

21. Zylicz Z, Krajnik M, Sorge AA, Costantini M. Paroxetin a súlyos, nem bőrgyógyászati jellegű viszketés kezelésében: randomizált, kontrollált vizsgálat. J Pain Symptom Manage 2003; 26: 1105-1112

22. Koo JY, Ng TC. Pszichotróp és neurotróp szerek a bőrgyógyászatban: nem engedélyezett felhasználások, dózisok vagy indikációk. Clin Dermatol 2002; 20: 582-594.

23. Wenning MT, Davy LE, Catalano G, Catalano MC. Atípusos antipszichotikumok a téveszmés parazitózis kezelésében. Ann Clin Psychiatry 2003; 15: 233-239.

24. Meehan WJ, Badreshia S, Mackley CL. A parazitózis téveszmék sikeres kezelése olanzapinnal. Arch Dermatol 2006; 142: 352-355.

25. Alexander J, Tharyan P, Adams C, John T, Mol C, Philip J. Erőszakos vagy izgatott betegek gyors nyugtatása pszichiátriai sürgősségi környezetben. Az intramuszkuláris lorazepam v. haloperidol plusz promethazin pragmatikus randomizált vizsgálata. Br J Psychiatry 2004; 185: 63-69.

26. Yosipovitch G, Ansari N, Goon A, Chan YH, Goh CL. A pruritus klinikai jellemzői krónikus idiopátiás urtikáriában. Br J Dermatol 2002; 147: 32-36.

27. Yosipovitch G, Goon AT, Wee J, Chan YH, Zucker I, Goh CL. Viszketés jellemzői kínai atópiás dermatitiszes betegeknél egy új kérdőív segítségével a viszketés értékelésére. Int J Dermatol 2002; 41: 212-216.

28. Yosipovitch G, Goon A, Wee J, Chan YJ, Goh CL. A pruritus prevalenciája és klinikai jellemzői kiterjedt pikkelysömörben szenvedő betegek körében. Br J Dermatol 2000; 143: 967-973.

29. Duque MI, Thevarajah S, Chan YH, Tuttle AB, Freedman BI, Yosipovitch G. Az urémiás pruritus magasabb kt/V és szérum kalciumkoncentrációval társul. Clin Nephrol 2006; 66: 184-191.

30. Yosipovitch G, Fast K, Bernhard JD. A káros hő és a vakarózás csökkenti a hisztamin által kiváltott viszketést és a bőr véráramlását. J Invest Dermatol 2005; 125: 1268-1272.