A kódolóknak biztosítaniuk kell, hogy a dokumentáció alátámassza a szolgáltatást, legyen az mérsékelt szedáció vagy MAC.
A mérsékelt szedáció (vagy tudatos szedáció) és a monitorozott aneszteziológiai ellátás (MAC) kódolása nem nehéz; azonban néhány kódoló és orvos számára zavaró lehet a nyújtott szolgáltatások megkülönböztetése és az ellentmondásos információk megfejtése arról, hogy mely orvosok milyen kódokat jelenthetnek.
A félreértelmezés elhomályosítja a fizető fél megítélését
A zűrzavarban szerepet játszik a történelem és a változó terminológia. Az 1980-as évek közepéig az aneszteziológusok az altatást három típusba sorolták: általános, regionális és helyi készenléti altatás. Néhány fizető fél azonban a “készenlétet” szó szerinti értelemben értelmezte – tévesen azt gondolta, hogy az aneszteziológus “készenlétben áll”, és nem nyújt szolgáltatást -, és nem fizetett a helyi készenléti szolgáltatásokért.
A zűrzavar tisztázása érdekében az Amerikai Aneszteziológusok Társasága (ASA) a “készenléti” aneszteziológia kifejezést a “monitorozott aneszteziológiai ellátás” kifejezéssel helyettesítette, és 1986-ban jóváhagyta a MAC-ről szóló első állásfoglalását. Mind az új kifejezés, mind az állásfoglalás a betegellátásban való aktív részvételről tanúskodott. 1998-ban a MAC állásfoglalást felülvizsgálták, és a L. Charles Novak, M.D. által bemutatott szedációs kontinuum koncepciója az ASA azon erőfeszítéseinek részévé vált, hogy a nem aneszteziológusokat is oktassák a tudatos szedációról (Cohen/McMichael, 2004). A MAC állásfoglalást legutóbb 2008. szeptember 2-án frissítették.
MAC vs. mérsékelt szedáció
A MAC-szolgáltatásokat olyan aneszteziológiai szolgáltatók végzik, akik nem vesznek részt a diagnosztikai vagy eljárási szolgáltatásban, és ugyanolyan ellátást tartalmaznak, mint bármely más aneszteziológiai szolgáltatás: az érzéstelenítés előtti felmérést, az életjelek dokumentálását az eljárás során, valamint az érzéstelenítés utáni betegellátást. Szükség esetén az aneszteziológiai szolgáltatónak át kell térnie az általános érzéstelenítésre, ami aneszteziológiai képzést igényel.
Ezzel szemben a CPT® által meghatározott mérsékelt (tudatos) szedáció szorosan megfelel az ASA definíciójának, amely szerint a tudatosság gyógyszeres úton történő csökkentését jelenti. A CPT® továbbá jelzi, hogy a mérsékelt szedáció nem tartalmazza a CPT® könyv aneszteziológiai részében található MAC-kódokat (00100-01999). 2017-ben a CPT® új, 99151-99157-es mérsékelt szedáció kódokat adott hozzá, miután több száz eljárási és diagnosztikai kódból eltávolította a “beleértve a mérsékelt szedációt” jelző szimbólumot. A 99151-99153 kódok megkövetelik, hogy a tudatos szedációs szolgáltatást ugyanaz az orvos nyújtsa, aki a diagnosztikai vagy terápiás szolgáltatást végzi, egy független, képzett megfigyelővel együtt, aki segíti a beteg megfigyelését.
Néhány kifizető, azt is megköveteli, hogy az orvos dokumentálja a szedációs szolgáltatás felügyeletét az eljárási feljegyzésben, ne csak a nővér szedációs feljegyzésére hivatkozzon. A 99154-99157 kódok megkövetelik, hogy a szedációs szolgáltatást a diagnosztikus vagy terápiás kódokat végző orvostól eltérő orvos végezze, de független képzett megfigyelő nem szükséges. A CPT® könyv G függelékében további CPT® utasítások vannak a létesítményben vagy nem létesítményben végzett szolgáltatásokra, valamint a CPT® könyv G függelékében felsorolt kódokra vonatkozó kizárások. Ezek a kódok először a beteg életkorán alapulnak, majd azon, hogy mennyi “szolgáltatáson belüli” időt töltöttek a szedációs szolgáltatások felügyeletével.
Bár a kódoló elvárhatja, hogy az aneszteziológiai kódokat csak a képzett aneszteziológiai szolgáltatók jelentik, a meglévő biztosítási irányelvek szerint a nem aneszteziológiai szolgáltatók is kapnak térítést, ha a megfelelő aneszteziológiai kódokat számlázzák. A számlázó orvosnak azonban az aneszteziológiai időt percben kell jelentenie, és meg kell felelnie az ASA által meghatározott MAC-követelményeknek. A szolgáltatást azonosító aneszteziológiai módosítót (G8 Monitorozott aneszteziológiai ellátás (MAC) mélyen összetett, bonyolult vagy kifejezetten invazív sebészeti beavatkozás esetén, G9 Monitorozott aneszteziológiai ellátás súlyos szív- és tüdőbetegségben szenvedő beteg esetében, vagy QS Monitorozott aneszteziológiai ellátás szolgáltatás) is csatolni kell.
A Medicare Administrative Contractors (MAC), korábbi nevén fiskális közvetítők, a MAC szolgáltatásokkal kapcsolatban Local Coverage Determinations (LCD) dokumentumokat tettek közzé. A statisztikai aneszteziológiai módosítók szükségesek a MAC-esetek nyomon követéséhez.
1992 óta minden Medicare-szolgáltató megköveteli a QS aneszteziológiai módosítót, és az LCD-k azonosítják azokat a szolgáltatókat, amelyek G8 és G9 módosítót követelnek meg. Általában nem szükséges mind a QS módosítót, mind pedig a G8 vagy a G9 módosítót jelenteni (ahogyan az a betegre a magas kockázat miatt alkalmazható), mivel ezen aneszteziológiai módosítók mindegyike azt jelzi, hogy az eljárás során MAC-et használtak. Ha az eljárás MAC-ről általános érzéstelenítésre változik, nincs szükség módosítóra.
A kódolóknak meg kell érteniük a jelentett és a kiszámlázott szolgáltatást, és biztosítaniuk kell, hogy a dokumentáció alátámassza a jelentett szolgáltatást, legyen az mérsékelt szedáció vagy MAC. Fontos továbbá a Medicare LCD és az orvosi szükségességre vonatkozó irányelvek betartása minden elvégzett eljárás esetében. Az Amerikai Aneszteziológusok Társaságának (ASA) definíciói A monitorozott aneszteziológiai ellátás és a mérsékelt szedáció klinikailag különböző szolgáltatások.
Az ASA így definiálja őket:
A mérsékelt szedáció/analgézia (tudatos szedáció) 99151-99157 kódok, a tudat gyógyszerekkel kiváltott depressziója, amelynek során a betegek célzottan reagálnak a verbális parancsokra, akár egyedül, akár könnyű taktilis stimulációval kísérve. A szabad légutak fenntartásához nincs szükség beavatkozásra, és a spontán lélegeztetés megfelelő. A szív- és érrendszeri funkciók általában fennmaradnak.
Független képzett megfigyelő: Az orvos vagy a szakképzett egészségügyi szolgáltató egy független, képzett megfigyelőt felügyel a beteg megfigyelésére az eljárás során. A képzett megfigyelőnek nem lehet más feladata az eljárás alatt.
Megjegyzés: A fájdalmas ingerre adott reflexszerű visszahúzódás NEM tekinthető célzott válasznak. Lehetséges mérsékelt (tudatos) szedáció Gyógyszerek:
A felügyelt aneszteziológiai ellátás (MAC), mint például a Propofol®, kódok 00100-01999, egy speciális aneszteziológiai szolgáltatás egy diagnosztikai vagy terápiás eljáráshoz. A monitorozott aneszteziológiai ellátás indikációi közé tartozik az eljárás jellege, a beteg klinikai állapota és/vagy az általános vagy regionális érzéstelenítésre való esetleges átállás szükségessége.
A MAC magában foglalja az aneszteziológiai ellátás minden aspektusát: az eljárást megelőző látogatás, az eljáráson belüli ellátás és az eljárást követő aneszteziológiai kezelés. A felügyelt aneszteziológiai ellátás során az aneszteziológus számos speciális szolgáltatást nyújt vagy orvosilag irányít, többek között, de nem kizárólagosan a következőket:
- A beavatkozás során fellépő klinikai problémák diagnosztizálása és kezelése
- A létfontosságú funkciók támogatása
- Nyugtatók, fájdalomcsillapítók, hipnotikumok, altatószerek adagolása, vagy más gyógyszerek alkalmazása, amennyiben a beteg biztonsága érdekében szükséges
- Pszichológiai támogatás és fizikai kényelem
- Az eljárás biztonságos elvégzéséhez szükséges egyéb orvosi szolgáltatások biztosítása
A MAK szükség szerint különböző szintű szedációt, fájdalomcsillapítást és anxiolízist tartalmazhat. A felügyelt aneszteziológiai ellátást nyújtó szolgáltatónak felkészültnek és képzettnek kell lennie arra, hogy szükség esetén átálljon az általános érzéstelenítésre. Ha a beteg elveszíti az eszméletét és a célzott válaszadás képességét, az aneszteziológiai ellátás általános érzéstelenítésnek minősül, függetlenül attól, hogy szükség van-e légúti műszeres kezelésre.
A MAC az orvos által az egyéni betegnek nyújtott szolgáltatás. Ugyanolyan szintű díjazás alá kell esnie, mint az általános vagy regionális érzéstelenítésnek. Ennek megfelelően az ASA Relative Value Guide® a megfelelő eljárási alapegységek, időegységek és módosító egységek használatát írja elő a fizetés meghatározásának alapjaként.
A mérsékelt tudatos szedációt külön fizetik, de a szolgáltatás helye alapján csúszó skála van érvényben. Továbbá, az orvosi RVU fájlban van egy “PCTC IND” feliratú oszlop, amely jelzi, ha egy kód csak technikai vagy csak szakmai kód. A beavatkozást végző orvos által végzett minden további 15 perces mérsékelt nyugtatásra vonatkozó kiegészítő kód (99153) ebben a mezőben csak technikai jellegű (3). Ezenkívül az RVU-fájl “FACILITY NA INDICATOR” című oszlopában van egy NA. A NA azt jelzi, hogy “ezt az eljárást ritkán vagy soha nem végzik az intézményben”. Mivel a 99153 kód csak technikai jellegű, az orvos nem jelentheti ezt a kódot, ha azt létesítményi környezetben végzik.
A többi mérsékelt szedáció kód (99151, 99152, 99155, 99156 és 99157) “9”-est kap, ami azt jelzi, hogy a TC/PC koncepció nem alkalmazható; a létesítményi és nem létesítményi szolgáltatási helyhez különböző RVU értékek tartoznak. A NA nem szerepel a “FACILITY NA INDICATOR” oszlopban ezen egyéb kódok esetében.
Ha a beavatkozást végző orvos felügyeli a mérsékelt szedációt a létesítményi környezetben, csak a kezdeti 15 perces szedációt leíró kód (99151 vagy 99152) jelenthető az orvos számára történő számlázáskor. A kórház a 99153 kódot számlázhatja, ha dokumentált (MUE 9), vagy ha az orvos ezt a szolgáltatást a POS 11, rendelőben végezte, akkor jelenthető. Az orvosnak továbbra is dokumentálnia kell a mérsékelt szedáció minden szükséges összetevőjét a CPT® kódkönyvben részletezettek szerint.
A fizető fél dokumentációjának való megfelelés érdekében az alábbi példát ajánljuk a mérsékelt tudatos szedáció megfelelő orvosi dokumentációjára.
“Igazolom, hogy a mérsékelt tudatos szedációt közvetlen felügyeletem alatt, a szedációra kiképzett nővér segítségével 4 mg intravénás Versed-et és 75 mcg Benadryl-t használtak a beteg szedálásához. A kezdés időpontja 8:24 és a befejezés időpontja 8:45. Nem volt komplikáció. További részletekért lásd a nővér által aláírt és keltezett szedációs lapot. Nem volt komplikáció.”