Az amerikai orvostudomány és a szervezett egészségügyi ellátás története meglehetősen különbözik a legtöbb más első világbeli országétól.
Míg a polgárháború sokkal gyorsabban lendítette előre az amerikai orvostudomány fejlődését, mint ami nélküle valószínűleg bekövetkezett volna, a kapitalizmusba vetett szilárd hitünk megakadályozta, hogy olyan nemzeti egészségügyi ellátást alakítsunk ki, mint amilyet az Egyesült Királyság, Franciaország és Kanada évtizedek óta alkalmaz.
Az eredmény a mi saját, egyedi rendszerünk, amely az elmúlt évszázad során drasztikusan fejlődött olyanná, amit a polgárok egyszerre szeretnek és gyűlölnek.
Bármelyik véglet felé is hajlik az ember, nem kétséges: az amerikai orvostudomány és a szervezett egészségügyi ellátás története hosszú és kanyargós út. Hogy miként jutottunk el oda, ahol ma tartunk, az egy nagyszerű történet, úgyhogy merüljünk el benne…
Az orvostudomány és a szervezett egészségügy története: Az 1700-as évektől napjainkig
Az orvoslás meglehetősen kezdetleges volt az új világba érkező telepesek első néhány generációja számára, elsősorban azért, mert nagyon kevés felsőbb osztálybeli orvos vándorolt a gyarmatokra. A nők jelentős szerepet játszottak az ellátásban ezekben a korai időkben, különösen, amikor a szülésről volt szó.
A halálozás ezekben a korai időkben rendkívül magas volt, különösen a csecsemők és a kisgyermekek esetében. A malária különösen brutális volt, akárcsak a diftéria és a sárgaláz. A legtöbb beteget népi gyógymódokkal kezelték, bár a himlő elleni oltást már korán bevezették (jóval azelőtt, hogy Európában elterjedt volna.) Ezekben a korai időkben gyakorlatilag semmilyen kormányzati szabályozás vagy figyelem nem irányult a közegészségügyre.
Az első orvosi társaság 1735-ben alakult Bostonban. Tizenöt évvel később, 1750-ben Philadelphiában létrehozták az első általános kórházat.
1765-ben megalapították a Philadelphiai Orvosi Főiskolát. Két évvel később New Yorkban megalapították a King’s College orvosi tanszékét, és 1770-ben kiadták az első amerikai M.D. fokozatot.
Az 1800-as évek közepe: A polgárháború
A polgárháborúban – ahogy az akkoriban szokásos volt – több katona halt meg betegségben, mint harcban. A Konföderációban különösen brutálisak voltak a körülmények, az orvosi ellátmány és az orvosok súlyos hiánya miatt. A higiénia hiánya és a szűkös szállások olyan gyermekbetegségek járványait idézték elő, mint a kanyaró, a mumpsz, a bárányhimlő és a szamárköhögés. A hasmenés, a vérhas és a tífusz különösen délen pusztított.
A háború a sebészeti technikák, a kutatás, az ápolási módszerek és az ápolási létesítmények terén fejlődési hullámot indított el. Az Unió minden államban hadikórházakat épített, és a proaktív egészségügyi szervezők jelentős előrelépést értek el a jól finanszírozott Egyesült Államok Katonai Egészségügyi Minisztériumának és az Egyesült Államok Egészségügyi Bizottságának köszönhetően. Számos más, az egészségügyhöz kapcsolódó új ügynökség is megalakult ebben az időszakban, növelve a közvélemény tudatosságát az egészségügyi ellátással kapcsolatban.
A szövetségi kormány mellett az államok is elkezdtek pénzt ölni az egészségügybe. Az 1862. áprilisi, különösen véres shilohi csatát követően Ohio állam hajókat küldött a helyszínre, amelyeket úszó kórházakká alakítottak át. Hamarosan más államok hasonló akciói is követték.
A háború befejezése után, 1886-ban az amerikai hadsereg létrehozta a Kórházi Hadtestet. A háború alatt jelentős mennyiségű statisztikai adatot gyűjtöttek össze, ami olyan módszereket tett szükségessé, amelyekkel ehhez az információkincshez hozzá lehetett férni, és a mintafelismerés céljából lehetett keresni benne. John Shaw Billings, aki a háború alatt vezető sebészként szolgált, felépítette a Surgeon General’s Office könyvtárát, amely modern orvosi információs rendszereink központjává vált.
Az Amerikai Orvosi Szövetség (AMA), bár 1849-ben alakult, a század vége felé kezdett lendületet venni, és 1899-re úgy növelte tagságát, hogy az ország orvosainak közel felét magába foglalta. A legtöbb egészségügyi ellátást addig az időpontig “fee-for-service” formában nyújtották, a fizetés az ellátás időpontjában esedékes. Létezik néhány magánbiztosítási pool és munkáltató által biztosított egészségügyi ellátás, de nem sok.
Az 1900-as évek: Az 1900-as évek: Az ipari forradalom, szakszervezetek & Szervezett egészségügy
A századfordulón Theodore Roosevelt (1901-1909) elnökként fontosnak tartotta az egészségbiztosítást, mert “egyetlen ország sem lehet erős, amelynek népe beteg és szegény”. Ennek ellenére nem ő állt az élére az amerikai egészségügy megerősítésének. Valójában az 1900-as évek elején a legtöbb kezdeményezést a kormányon kívüli szervezetek vezették.
Amint az ipari forradalom tovább gördült, a munka veszélyes jellege egyre több munkahelyi sérüléshez vezetett. Ahogy ezek a gyári munkák (amelyek nagy része megerőltető tevékenységgel és nehéz gépekkel járt) egyre jobban elterjedtek, a szakszervezetek egyre erősebbé váltak. Hogy megvédjék a szakszervezeti tagokat a sérülés vagy betegség miatti katasztrofális pénzügyi veszteségektől, a vállalatok a betegség elleni védelem különböző formáit kezdték kínálni.
Az egyik szervezet, amely erősen részt vett az amerikai munkások egészségügyi ellátásának előmozdításában, az American Association of Labor Legislation (AALL) volt, amely a munkásosztályt és az alacsony jövedelmű polgárokat (beleértve a gyermekeket is) célzó jogszabályokat dolgozott ki.
Az általuk javasolt törvényjavaslat értelmében a jogosultak táppénzben, anyasági ellátásban és a temetési költségek fedezésére 50,00 dolláros haláleseti juttatásban részesülnének. Ezen ellátások költségeit az államok, a munkáltatók és a munkavállalók között osztanák meg.
Az AMA kezdetben támogatta a törvényjavaslatot, de egyes orvosi társaságok ellenvetésüket fejezték ki, arra hivatkozva, hogy aggályaik vannak az orvosok kompenzációjával kapcsolatban. A heves ellenállás miatt az AMA meghátrált, és végül visszavonta az AALL törvényjavaslat támogatását. A szakszervezeti vezetők attól is tartottak, hogy a kötelező egészségbiztosítás gyengítené az értéküket, mivel hatalmuk egy része abból származott, hogy a szakszervezeti tagok biztosítási juttatásairól tárgyalhattak.
A magánbiztosítási ágazat is ellenezte az AALL törvényjavaslatot, mert attól tartottak, hogy az aláásná az üzletüket. Ha az amerikaiak kötelező biztosítást kapnának a kormányzaton keresztül, talán nem látnák szükségét annak, hogy további biztosítási kötvényeket vásároljanak magánúton, ami tönkretehetné az üzletüket – vagy legalábbis csökkenthetné a nyereségüket. Végül az AALL törvényjavaslata nem tudott elég támogatást szerezni ahhoz, hogy továbblépjen.
Azzal egy időben, amikor az AALL a munkavállalók védelmét szorgalmazta, a Progresszív Párt a Nemzeti Egészségügyi Szolgálat és az idősek, fogyatékosok és munkanélküliek állami egészségügyi ellátásának gondolatát szorgalmazta. Az AMA és más szervezetek itt is határozottan ellenezték a tervet, és az amerikai munkásosztály sem támogatta a kötelező egészségügyi ellátás gondolatát.
1916-ban a Progresszív Párt feloszlott, ezzel biztosítva, hogy az Egyesült Államokban ne alakuljon ki az a közegészségügyi támogatottsági hullám, amelyet a vezető európai nemzetek nem sokkal később megtapasztaltak.
Az 1910-es – 1920-as évek: Világháború és a Blue Cross Blue Shield
Az I. világháború kitörése után a Kongresszus elfogadta a háborús kockázati biztosítási törvényt, amely a katonák halála vagy sérülése esetén fedezetet nyújtott a katonáknak. A törvényt később módosították, hogy a pénzügyi támogatást kiterjesszék a katonák eltartottjaira is. A háborús kockázati biztosítási program a háború 1918-as befejezésével lényegében megszűnt, bár a túlélőknek és családtagjaiknak továbbra is folyósítottak ellátásokat.
Sérült amerikai I. világháborús veteránok a Camp Joseph E Johnston báziskórházban, Florida CA 1918
A háború után az egészségügyi ellátás költségei egyre égetőbb kérdéssé váltak, mivel a kórházak és az orvosok többe kerültek, mint amit az átlagpolgár megengedhetett magának. 1923-ban a dallasi Baylor Kórházak a helyi iskolákkal együttműködve egyedülálló programot hoztak létre, hogy előre fizetett havi díj ellenében egészségügyi ellátást nyújtsanak a tanároknak. A program gyorsan elterjedt, és országszerte kiterjesztették az iskolákra, így született meg a nonprofit Blue Cross/Blue Shield. A magánbiztosítók felfigyeltek erre, és számos biztosítót ösztönöztek arra, hogy belépjenek a piacra.
Az 1930-as évek: & Henry Kaiser
Amikor a 30-as években a nagy gazdasági világválság beköszöntött, az egészségügyi ellátás egyre hevesebb vita tárgyává vált, különösen a munkanélküliek és az idősek esetében. Bár a “Kékek” (Blue Cross és Blue Shield) országszerte terjeszkedtek, az Egyesült Államok 32. elnöke, Franklin Delano Roosevelt (1933-1945) tudta, hogy az egészségügy jelentős problémává fog nőni, ezért nekilátott egy egészségbiztosítási törvénytervezet kidolgozásának, amely tartalmazta az akkoriban égetően szükséges “öregkori” ellátásokat.
Az AMA azonban ismét hevesen ellenzett minden, a nemzeti egészségügyi rendszerre vonatkozó tervet, ami miatt FDR elvetette a törvénytervezet egészségbiztosítási részét. Az így létrejött 1935-ös társadalombiztosítási törvény létrehozta az első valódi rendszert, amely a nyugdíjasok és idősek állami támogatását szolgálta. Azt is lehetővé tette az államok számára, hogy rendelkezéseket dolgozzanak ki a munkanélküliek vagy rokkantak (vagy mindkettő) számára.
Ez idő tájt Henry Kaiser, a kor egyik vezető iparosa szerződést kötött Dr. Sidney Garfielddel, hogy előre fizetett egészségügyi ellátást biztosítson 6500 alkalmazottjának, akik a történelem legnagyobb építkezésén – a Grand Coulee gáton – dolgoztak egy meglehetősen távoli régióban. (Dr. Garfield nemrégiben hasonló megállapodást hozott létre, hogy a Colorado folyó vízvezeték projektjén dolgozó több ezer ember ellátását biztosítsa.)
A program nagy sikert aratott a Kaiser munkásai és családjaik körében, de ahogy a gát 1941-ben közeledett a befejezéshez, úgy tűnt, hogy a program el fog halványulni.
A 40-es évek eleje: Világháború & Munkáltató által finanszírozott egészségügyi ellátás
Amint az USA belépett a második világháborúba a Pearl Harbor elleni támadást követően, a figyelem elmaradt a közfinanszírozott egészségbiztosítási vitáról. Lényegében minden kormányzati figyelem a háborús erőfeszítésekre összpontosult, beleértve az 1942-es Stabilizációs Törvényt, amelyet a béremelések korlátozásával az infláció leküzdésére írtak.
Mivel az amerikai vállalatoknak megtiltották, hogy magasabb fizetéseket kínáljanak, más módokat kezdtek keresni az új alkalmazottak toborzására, valamint a meglévők maradásra ösztönzésére. Az ő megoldásuk volt a munkáltató által finanszírozott egészségbiztosítás alapja, ahogyan ma ismerjük.
A munkavállalók élvezték ezt az előnyt, mivel nem kellett adót fizetniük az új javadalmazási formájuk után, és biztosítani tudták maguknak és családjuknak az egészségügyi ellátást.
Amerika belépése a második világháborúba azt is eredményezte, hogy a Henry Kaiser hajógyárakba Kaliforniában, Washingtonban és Oregonban több tízezer munkás özönlött, hogy kielégítsék a megye hadihajók iránti igényét.
Azzal a problémával szembesülve, amit a gátépítési projektjénél is, hogy egészségügyi ellátást kell biztosítani a több mint 30 000, meglehetősen távoli területeken dolgozó alkalmazottnak, Kaiser ismét szerződést kötött Dr. Garfielddel (akit Roosevelt elnöknek fel kell mentenie katonai kötelezettsége alól), hogy szervezzen és működtessen egy előre fizetett csoportpraxist ezeknek a hajógyári munkásoknak. Ez az előre fizetett ellátási megállapodás végül a Kaiser Permanente Egészségügyi Terv lett, amely végül a mai HMO-k és PPO-k irányított ellátási rendszerévé fejlődött.
Az 1940-es évek közepe-vége:
A háború befejezése után tovább terjedt a munkáltatók által biztosított egészségügyi ellátás gyakorlata, mivel a veteránok hazatértek, és elkezdtek munkát keresni a pezsgő gazdaságban, amely kétségbeesetten kereste a legjobb tehetségeket.
Míg ez sokak számára előrelépés volt, az emberek kiszolgáltatott csoportjait kihagyta: a nyugdíjasokat, a munkanélkülieket, a fogyatékosság miatt munkaképteleneket és azokat, akiknek a munkáltatója nem kínált egészségbiztosítást. Annak érdekében, hogy ne idegenítsék el a veszélyeztetett polgárokat, egyes kormánytisztviselők fontosnak tartották, hogy továbbra is szorgalmazzák a nemzeti egészségügyi rendszert.
A Wagner-Murray-Dingell törvényjavaslatot 1943-ban terjesztették elő, amely a bérszámfejtési adóból finanszírozott általános egészségügyi ellátást javasolta. Ha az egészségügy eddigi története bárki számára tanulságul szolgálhatna, a törvényjavaslat heves ellenállásba ütközött, és végül megfulladt a bizottságban.
Amikor 1945-ben FDR meghalt, Harry Truman (1945-1953) lett az Egyesült Államok 33. elnöke. Átvette FDR régi nemzeti egészségbiztosítási platformját a 30-as évek közepétől, de néhány kulcsfontosságú változtatással. Truman terve minden amerikaira kiterjedt, és nem csak a munkásosztálybeli és szegény állampolgárokra, akiknek nehéz volt megfizetni az ellátást – és a kongresszusban vegyes reakciókat váltott ki.
A kongresszus egyes tagjai “szocialistának” nevezték a tervet, és azt sugallták, hogy az egyenesen a Szovjetunióból származik, tovább fokozva az országot már akkor is sújtó vörös félelmet. Az AMA ismét keményen kiállt a törvényjavaslat ellen, azt is állítva, hogy a Truman-kormányzat “a moszkvai pártvonalat” követi. Az AMA még saját tervet is előterjesztett, amely magánbiztosítási lehetőségeket javasolt, eltérve korábbi programjuktól, amely ellenezte a harmadik feleket az egészségügyben.
Még azután is, hogy Trumant 1948-ban újraválasztották, az egészségbiztosítási terve elhalt, mivel a közvélemény támogatása csökkent, és megkezdődött a koreai háború. Azok, akik megengedhették maguknak, magánúton kezdtek egészségbiztosítási terveket vásárolni, és a szakszervezetek a munkáltató által biztosított juttatásokat alkudozási eszközként használták a tárgyalások során.
Az 1950-es évek: Az orvosi fejlesztések & Költségek
Mivel a kormányt elsősorban a koreai háború foglalkoztatta, az országos egészségbiztosítási vita ismét napirendre került. Miközben az ország 40 év alatt a harmadik háborúját próbálta kiheverni, az orvostudomány előrehaladt. Azt lehet állítani, hogy a 40-es években a penicillin hatása nyitotta fel az emberek szemét az orvosi fejlesztések és felfedezések előnyeire.
1952-ben Jonas Salk csapata a Pittsburghi Egyetemen megalkotta a hatékony gyermekbénulás elleni vakcinát, amelyet két évvel később országszerte teszteltek, és 1955-ben engedélyezték. Ugyanebben az időszakban végezték el az első szervátültetést, amikor Dr. Joseph Murray és Dr. David Hume egy férfitól vesét vett, és azt sikeresen beültette ikertestvérébe.
Természetesen az orvosi fejlődés ilyen ugrásszerű fejlődésével együtt jártak a további költségek is – ez a történet az egészségügy történetéből a mai napig ismétlődik. Ebben az évtizedben a kórházi ellátás ára megduplázódott, ami ismét rámutat arra, hogy Amerikának kétségbeesetten szüksége van a megfizethető egészségügyi ellátásra. De eközben nem sok minden változott az egészségbiztosítás terén.
A hatvanas évek: A társadalombiztosítás kiterjesztése
1960-ra a kormány elkezdte nyomon követni a nemzeti egészségügyi kiadásokat (NHE), és azokat a bruttó hazai termék (GDP) százalékában számította ki. Az évtized elején az NHE a GDP 5 százalékát tette ki.
Amikor John F. Kennedy (1961-1963) az Egyesült Államok 35. elnökeként esküdött fel, nem vesztegette az időt az idősek egészségügyi tervére. Látva, hogy az NHE tovább fog nőni, és tudva, hogy a nyugdíjasokat érinti ez leginkább, sürgette az amerikaiakat, hogy vegyenek részt a jogalkotási folyamatban, és sürgette a Kongresszust, hogy fogadja el törvényjavaslatát. De végül szánalmasan elbukott az AMA kemény ellenállásán és ismét – a szocializált orvostudománytól való félelem miatt.
A Kennedy 1963. november 22-én történt meggyilkolása után Lyndon B. Johnson alelnök (1963-1969) vette át az Egyesült Államok 36. elnöki tisztét. Ott folytatta, ahol Kennedy abbahagyta az idősek egészségügyi tervével. Javasolta az 1935-ös társadalombiztosítási törvény, valamint a Hill-Burton-program (amely kormányzati támogatásokat adott a korszerűsítésre szoruló egészségügyi intézményeknek, cserébe azért, hogy “ésszerű” mennyiségű orvosi szolgáltatást nyújtsanak azoknak, akik nem tudtak fizetni) meghosszabbítását és kiterjesztését.
Johnson terve kizárólag arra összpontosított, hogy az idős és fogyatékos polgárok továbbra is hozzáférhessenek a megfizethető egészségügyi ellátáshoz, mind az orvosok, mind a kórházak révén. Bár a kongresszus több száz módosítást eszközölt az eredeti törvényjavaslaton, az közel sem ütközött olyan ellenállásba, mint a megelőző törvények – lehet találgatni, hogy mi lehetett az oka annak, hogy könnyebb utat járt be a sikerhez, de lehetetlen lenne bizonyossággal megállapítani.
A törvényjavaslat bőséges szavazataránnyal fogadta el a képviselőházat és a szenátust, és az elnök asztalára került. Johnson még az év július 30-án aláírta az 1965-ös társadalombiztosítási törvényt, Harry Truman elnök pedig vele együtt ült az asztalnál. Ez a törvény megteremtette az alapjait annak, amit ma Medicare és Medicaid néven ismerünk.
Az 1970-es évek: A Push for National Health Insurance
1970-re az NHE a GDP 6,9 százalékát tette ki, részben a Medicare “váratlanul magas” kiadásai miatt. Mivel az Egyesült Államokban nem volt formalizált egészségbiztosítási rendszer (még mindig csak azok vásároltak biztosítást, akik megengedhették maguknak), nem igazán volt fogalmuk arról, hogy mennyibe fog kerülni egy egész embercsoport – különösen egy idősebb csoport, amelynek nagyobb valószínűséggel vannak egészségügyi problémái – egészségügyi ellátása. Mindazonáltal ez tíz év alatt elég nagy ugrás volt, de nem ez volt az utolsó alkalom, hogy ilyen ugrásnak lehettünk tanúi. Ez az évtized az országos egészségbiztosítás újabb előretörését jelentette – ezúttal váratlan helyekről.
Richard Nixont (1969-1974) 1968-ban választották meg az Egyesült Államok 37. elnökévé. Tinédzserként végignézte két testvére halálát, és látta, ahogy a családja az 1920-as években küzdött a gondozásukért. Hogy plusz pénzt keressen a háztartás számára, gondnokként dolgozott. Amikor eljött a főiskolákra való jelentkezés ideje, a Harvardot le kellett utasítania, mert az ösztöndíja nem tartalmazott szállást és ellátást.
Republikánusként lépett be a Fehér Házba, és sokan meglepődtek, amikor az egészségügyi vitában olyan új törvényjavaslatokat terjesztett elő, amelyek eltértek a pártoktól. Mivel a Medicare még mindig frissen volt mindenki fejében, nem volt túlzás azt hinni, hogy további egészségügyi reformok jönnek majd a nyomában, így a kongresszus tagjai már dolgoztak egy terven.
1971-ben Edward (Ted) Kennedy szenátor egy adóból finanszírozott single-payer tervet javasolt (az egyetemes vagy kötelező rendszer modern változatát). Nixon nem akarta, hogy a kormány ennyire belenyúljon az amerikaiak életébe, ezért javasolta a saját tervét, amely előírta a munkáltatók számára, hogy egészségbiztosítást kínáljanak az alkalmazottaknak, és még támogatást is nyújtott azoknak, akiknek nehézséget okozott a költségek megfizetése. Az alábbi ingyenes útmutató letöltésével többet olvashat a munkáltató által támogatott egészségügyi ellátás történetéről.
Nixon úgy vélte, hogy az egészségbiztosítási rendszer nyílt piacra alapozása a legjobb módja a magánbiztosítók meglévő, ideiglenes rendszerének megerősítésének. Elméletileg ez lehetővé tette volna, hogy az amerikaiak többsége rendelkezzen valamilyen formában egészségbiztosítással. A munkaképes korú emberek (és közvetlen családtagjaik) a munkáltatójukon keresztül kaptak volna biztosítást, majd nyugdíjba vonulásukkor a Medicare rendszerbe kerültek volna. A törvényhozók úgy vélték, hogy a törvényjavaslat kielégíti az AMA-t, mivel az orvosok díjazását és döntéseit nem befolyásolta volna a kormány.
Kennedy és Nixon végül együtt dolgoztak a terven, de végül Kennedy meghajolt a szakszervezetek nyomására, és elállt az alkutól – ezt a döntést később “élete egyik legnagyobb hibájának” nevezte. Röviddel a tárgyalások megszakadása után beütött a Watergate, és Nixon egészségügyi tervének minden támogatottsága teljesen eltűnt. A törvényjavaslat nem élte túl lemondását, és utódja, Gerald Ford (1974-1977) elhatárolódott a botránytól.
Nixonnak azonban két, az egészségügyhöz kapcsolódó feladatot sikerült megvalósítania. Az első a Medicare kiterjesztése volt az 1972-es társadalombiztosítási törvénymódosításban, a másik pedig az 1973-as Egészségfenntartó Szervezetekről szóló törvény (HMO), amely némi rendet teremtett az egészségügy káoszában. Az évtized végére azonban az amerikai orvoslás “válságban” lévőnek számított, amihez hozzájárult a gazdasági recesszió és a súlyos infláció.
Az 1980-as évek: NHE növekszik & COBRA
1980-ra az NHE a GDP 8,9 százalékát tette ki, ami még nagyobb ugrás volt, mint az előző évtizedben. A Reagan-kormányzat (1981-1989) alatt a szabályozás mindenütt lazult, és az egészségügyi ellátás privatizációja egyre gyakoribbá vált.
1986-ban Reagan aláírta a Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act (COBRA) törvényt, amely lehetővé tette, hogy a korábbi alkalmazottak továbbra is beiratkozhassanak korábbi munkáltatójuk csoportos egészségügyi tervébe – feltéve, hogy vállalják a teljes díj (munkáltatói rész plusz munkavállalói hozzájárulás) megfizetését. Ez hozzáférést biztosított az egészségbiztosításhoz a közelmúltban munkanélküliek számára, akiknek egyébként nehézséget jelentett volna magánbiztosítást kötni (például egy már meglévő betegség miatt).
Az 1990-es évek: HIPAA & Medicaid-kiterjesztés
1990-re az NHE a GDP 12,1 százalékát tette ki – ez volt az eddigi legnagyobb növekedés az egészségügy történetében. Az Egyesült Államok 42. elnöke, Bill Clinton (1993-2001), mint előtte mások, látta, hogy az egészségügyi kiadásoknak ez a gyors növekedése káros lesz az átlag amerikaiak számára, és megpróbált lépéseket tenni.
Röviddel beiktatása után Clinton javaslatot tett az 1993-as egészségügyi biztonsági törvényre. Ez sok hasonló ötletet javasolt, mint FDR és Nixon tervei – az egyetemes lefedettség keverékét, miközben tiszteletben tartotta a magánbiztosítási rendszert, amely törvényi szabályozás hiányában magától kialakult. Az egyének “állami alapú szövetkezeteken” keresztül vásárolhatnának biztosítást, a vállalatok nem tagadhatnának meg senkit a már meglévő állapotra hivatkozva, és a munkáltatókat köteleznék arra, hogy egészségbiztosítást kínáljanak a teljes munkaidős alkalmazottaknak.
A Clinton-tervet több kérdés is akadályozta, többek között a külügyek, a törvénytervezet bonyolultsága, a növekvő nemzeti deficit és a nagyvállalatok ellenállása. Az 1993 vége felé tartó viták után a kongresszus következtetések és döntések nélkül távozott a téli szünetre, ami a törvényjavaslat csendes halálához vezetett.
1996-ban Clinton aláírta az egészségbiztosítás hordozhatóságáról és elszámoltathatóságáról szóló törvényt (HIPAA), amely adatvédelmi normákat állapított meg az egyének számára. Garantálta azt is, hogy egy személy orvosi kartonja kérésre hozzáférhető legyen, és korlátozásokat vezetett be a csoportos egészségügyi tervekben a már meglévő betegségek kezelésére vonatkozóan.
A Clinton-kormányzat utolsó egészségügyi hozzájárulása az 1997. évi kiegyensúlyozott költségvetési törvény részét képezte. Ezt a Gyermek Egészségbiztosítási Programnak (Children’s Health Insurance Program, CHIP) nevezték el, és kiterjesztette a Medicaid támogatást “a 19 éves korig nem biztosított gyermekekre, akik olyan családban élnek, ahol a jövedelem túl magas ahhoz, hogy jogosultak legyenek a Medicaidre”. A CHIP-et az egyes államok működtetik, és ma is alkalmazzák.
Közben a munkáltatók megpróbálták megtalálni a módját annak, hogy csökkentsék az egészségügyi költségeket. Egyes esetekben ez azt jelentette, hogy HMO-kat ajánlottak, amelyek célja, hogy mind a biztosítónak, mind a beiratkozónak kevesebb pénzbe kerüljenek. Ez jellemzően olyan költségcsökkentő intézkedéseket foglal magában, mint a szűk hálózatok és az, hogy a beiratkozóknak előbb kell háziorvoshoz fordulniuk, mint szakorvoshoz. Általánosságban elmondható, hogy a biztosítótársaságok megpróbáltak nagyobb befolyást szerezni az emberek egészségügyi ellátásának módja felett. Ez a stratégia összességében bevált – a 90-es években az egészségügyi költségek növekedése lassabb volt, mint a korábbi évtizedekben.
A 2000-es évek eleje: Az egészségügyi ellátás kiterjesztése amerikaiak millióira
2000-re az NHE a GDP 13,3 százalékát tette ki, ami mindössze 1,2 százalékos növekedést jelentett az elmúlt évtizedben. Amikor George W. Busht (2001-2009) megválasztották az Egyesült Államok 43. elnökévé, a Medicare-t úgy akarta korszerűsíteni, hogy a vényköteles gyógyszerek fedezetét is tartalmazza. Ebből az elképzelésből végül a 2003-as Medicare Prescription Drug, Improvement and Modernization Act (a Medicare D-részéről szóló törvény) lett. A beiratkozás önkéntes volt (és ma is az), bár amerikaiak milliói veszik igénybe a programot.
Az egészségügy története ekkor lelassult, mivel az országos egészségügyi vitát elnapolták, miközben az Egyesült Államok a megnövekedett terrorfenyegetettségre és a második iraki háborúra összpontosított. Csak 2006-ban és 2007-ben kezdődött a választási kampányok mumusa, amikor a biztosítás visszakerült az országos vitába.
Ez az időszak egy új, de megosztó fejezetet hozott az amerikai egészségügy történetében.
2008-tól 2016-ig: Megfizethető ellátási törvény & Meglévő állapotok
Amikor Barack Obamát (2009-2017) 2008-ban megválasztották az Egyesült Államok 44. elnökévé, nem vesztegette az időt, hogy nekilásson az egészségügyi reformnak. Szorosan együttműködött Ted Kennedy szenátorral egy új egészségügyi törvény megalkotásán, amely tükrözte azt, amelyen Kennedy és Nixon dolgozott a 70-es években.
A Nixon törvényjavaslatához hasonlóan ez is előírta, hogy az alkalmazandó nagy munkáltatóknak egészségbiztosítást kell nyújtaniuk, emellett minden amerikai számára kötelezővé tette az egészségbiztosítást, még akkor is, ha a munkáltatója nem kínálja azt. A törvényjavaslat egy nyitott piacot hozna létre, amelyen a biztosítótársaságok nem tagadhatnák meg a fedezetet a már meglévő állapotok alapján. A szegénységi küszöb 400 százalékánál kevesebbet kereső amerikai állampolgárok jogosultak lennének a költségek fedezéséhez nyújtott támogatásra.
Ez nem volt egyetemes vagy egybiztosítós fedezet, hanem a meglévő magánbiztosítási iparági modellt használta a fedezet kiterjesztésére amerikaiak millióira. A törvénytervezet hónapokig keringett a képviselőházban és a szenátusban, többszörösen átdolgozva, de végül elfogadta és az elnök asztalára került.
2010. március 23-án Obama elnök aláírta a betegvédelmi és megfizethető ellátási törvényt (PPACA), amelyet általában megfizethető ellátási törvénynek (ACA) vagy ObamaCare-nek neveznek. A törvény a Medicare és a Medicaid 1965-ös elfogadása óta az egészségügyi ellátás legjelentősebb átalakítását és kiterjesztését jelentette.
Mivel a törvény összetett és a maga nemében az első volt, a kormány többéves bevezetést adott ki a rendelkezésekről. Elméletileg ennek segítenie kellett volna megkönnyíteni a biztosítótársaságok (és az egyének) számára az átmenetet, de a gyakorlatban a dolgok nem mentek olyan simán. A Marketplace első nyílt beiratkozási szezonja 2013 októberében kezdődött, és enyhén szólva is rázós volt.
A vállalkozásoknak ma már túl sok jogi követelménnyel kell szembenézniük. Mi vagyunk az első hely, ahová kiterjedt és megbízható útmutatásért és támogatásért fordulhatnak a szövetségi és állami megfelelési kérdésekben, kicsik és nagyok egyaránt. Tudjon meg többet megfelelőségi szolgáltatásainkról itt.
Mindezek ellenére az első nyílt beiratkozási szezonban 8 millió ember kötött biztosítást az ACA Marketplace-en keresztül, és a beiratkozás 2016-ban 12,2 millióval tetőzött (ebből 10 millióan kaptak támogatást a biztosítás kifizetéséhez).
Az ACA indulásakor számos okból heves ellenállásba ütközött – az egyéni mandátum és a munkáltatói mandátum volt a két leghevesebben vitatott. Néhány rendelkezést még a Legfelsőbb Bíróság elé is vittek alkotmányossági alapon. A kritikusok emellett az healthcare.gov problémáit is kiemelték, mint ennek a nagyszabású “szocialista” tervnek a bukására utaló jelet. Bár sokan nagyrészt szimbolikusak voltak, a Kongresszus jóval több mint 50 alkalommal szavazott az ACA hatályon kívül helyezéséről.
A vitáktól függetlenül azt lehet állítani, hogy az ACA leghasznosabb része a már meglévő állapotokra vonatkozó záradék volt. A 20. század folyamán a biztosítótársaságok elkezdték megtagadni a biztosítási fedezetet a már meglévő betegségekkel – például asztma, szívroham, agyvérzés és AIDS – rendelkező személyektől.
Az, hogy pontosan mikor kezdték el kizárni a már meglévő állapotokat, vitatható, de nagyon valószínű, hogy ez akkor történt, amikor a for-profit biztosítótársaságok megjelentek az egész országban. A ’20-as években a nem nyereséges Blue Cross ugyanannyit számlázott, függetlenül a kortól, nemtől vagy a már meglévő állapottól, de végül megváltoztatták a státuszukat, hogy versenyezhessenek az újonnan érkezőkkel. És ahogy nőttek az egészségügyi ellátás költségei, úgy nőtt azoknak a száma is, akiktől megtagadták a fedezetet.
A becslések szerint az ACA elfogadása előtt minden hetedik amerikaitól megtagadták az egészségbiztosítást valamilyen már meglévő állapot miatt, amelynek listája kiterjedt és gyakran megfoghatatlan volt, köszönhetően a biztosítótársaságok közötti eltéréseknek és az olyan megfogalmazásoknak, mint “beleértve, de nem kizárólagosan az alábbiakat”.”
Az ACA emellett lehetővé tette az anyai és terhesgondozás azonnali fedezetét, ami korábban sokkal korlátozottabb volt a magánbiztosításokban. Általában a nőknek kiegészítő díjat kellett fizetniük az anyasági fedezetért legalább 12 hónapig, mielőtt a szülés előtti ellátás fedezetet kapott volna – ellenkező esetben a terhességet már meglévő állapotnak tekintették, és a szülés előtti ellátással járó szolgáltatások (vérvétel, ultrahang, szűrővizsgálatok stb.) nem tartoztak a biztosításba.
A Kaiser Family Foundation szerint az ACA a bevezetése óta évente átlagosan 11,3 millió embert biztosított, bár az USA lakosságának 8,5%-a (nagyjából 27,5 millió amerikai) továbbra is biztosítatlan – a KKF 2018-as jelentése szerint.
Az egészségügyi rendszerünket tanulmányozók közül sokan csodálkoznak azon, hogy az ACA elfogadása után is ilyen nagyszámú ember marad biztosítatlan. Bár ennek számos oka van, az elsődleges tényezők közé tartoznak; a papírok nélküli bevándorlók, akik nem jogosultak a Medicare vagy a Marketplace fedezetére, az ACA alapján pénzügyi támogatásra jogosultak, de nem tudnak a támogatás létezéséről, valamint az olyan államokban élő szegény felnőttek, amelyek nem terjesztették ki a Medicaidet.
2017-től napjainkig: A Trump-elnökség
Mióta Donald Trump 2017. január 20-án felesküdött az Egyesült Államok 45. elnökévé, sokan feltették a kérdést, hogy mi fog történni az egészségügyi rendszerünkkel – különösen, hogy mi fog történni az ACA-val, mivel Donald Trump a törvényjavaslat “hatályon kívül helyezésének és helyettesítésének” platformján indult.
A Trump elnök beiktatásának napján, 2017. január 20-án végrehajtási rendeletet adott ki, amelyben utasította a kormányzat tisztviselőit, hogy “mondjanak le, halasszák el, adjanak mentességet vagy késleltessék” az ACA egyes részeinek végrehajtását, miközben a Kongresszus felkészült Obama elnök által aláírt egészségügyi törvény hatályon kívül helyezésére és felváltására. 
Hat hónappal később, egy drámai jogalkotási lépéssel, a néhai John McCain szenátor leszavazta a szenátus kritikus szavazását az ACA hatályon kívül helyezéséről. Azóta a Trump-kormányzat az ACA szisztematikus lebontásához folyamodott egy darabos megközelítéssel, amelynek célja a program öncélú destabilizálása volt.
Ezután 2017 decemberében, a 2017-es adóegyeztetési törvény részeként eltörölték az “egyéni mandátumot”. Ez minden amerikai lakost kötelezett arra, hogy egészségbiztosítást kössön, vagy büntetést fizessen. A mandátum annak biztosítására szolgált, hogy az egészséges egyének a biztosítási pool részét képezzék, és ezáltal a kockázatot, ami a sikeres biztosítási piac alapvető és szükséges eleme. A büntetés eltörlése azonnal a biztosítási díjak emelkedését eredményezte, annak ellenére, hogy a büntetés eltörlése csak 2019 januárjában lépett hatályba. A díjak azóta többnyire kiegyenlítődtek.
2018 januárjában a Trump-kormányzat engedélyezte az államoknak, hogy a Medicaidhez munkakövetelményeket adjanak, megkövetelve a kedvezményezettektől, hogy igazolják, hogy vagy dolgoznak, vagy iskolába járnak. 2019 októberéig 18 állam kérelmezte a szövetségi kormánytól, hogy bevezethesse ezeket a munkakövetelményeket, de a legtöbb még nem lépett hatályba. A kérdés valószínűleg a Legfelsőbb Bíróság elé kerül.
A Trump-kormányzat 2017-ben szintén leállította a költségmegosztási támogatások kifizetését a biztosítóknak, amelyek célja az volt, hogy a fuvarozókat a részvételre és a díjak alacsonyan tartására ösztönözzék, miközben részt vesznek az ACA biztosítási piactereken. Bár sokan számítottak arra, hogy a díjak az egekbe szöknek, amikor ez megtörtént, a biztosítók ezt többnyire a “sliver loading” becenevű árképzési stratégia bevezetésével kezelték, amely az áremelkedéseket főként az ezüst tervekre korlátozta. Mivel az adókedvezmények kiszámításához a sliver-tervet használják, a biztosítók lényegében megtalálták a módját, hogy megkerüljék a rendszert, és egyes szakértők úgy vélik, hogy ez a stratégia valójában a szövetségi kiadások növekedéséhez vezetett.
A Trump-kormányzat két másik intézkedése is említésre méltó. Az első a rövid távú sovány tervek kiterjesztése volt, amelyekből hiányoznak az ACA által kötelezőnek meghatározott “alapvető ellátások”. Obama elnök ezeket hídterveknek tekintette, és három hónapos futamidőre korlátozta őket. A Trump-kormányzat 2018-ban olyan szabályt adott ki, amely ezeket a terveket 364 napos időtartamra terjesztette ki, további három évre szóló megújítási lehetőséggel.
Végül 2017 augusztusában a Trump-kormányzat jelentősen csökkentette az ACA-tőzsdék ismertségét elősegítő reklámokra fordított szövetségi kiadásokat, valamint az ACA “navigátoraira” fordított kiadásokat, akik arra szolgáltak, hogy végigvezessék az embereket a beiratkozási folyamaton.
Ezek ellenére az ACA meglehetősen rugalmasnak bizonyult. Míg a Trump-kormányzat egyes törekvései megakadtak a bíróságokon, mások pedig egyszerűen nem léptek hatályba, néhányat sikeresen végrehajtottak. Mindezek és a biztosítási díjak emelkedő költségei ellenére az ACA-ba való beiratkozás viszonylag stabil maradt.
Az ACA méltányos módon figyelemre méltó munkát végzett az egészségügyi ellátás kiterjesztésében a lakosság nagyobb részére, ugyanakkor szinte semmit sem tett az elszabadult egészségügyi költségek megfékezésére, amit a létesítményi kiadások és a vényköteles gyógyszerek költségeinek látszólag véget nem érő növekedése bizonyít, hogy csak két olyan területet említsünk, amelyet a törvény gyakorlatilag érintetlenül hagyott az egészségügyi rendszerben. Emellett szinte teljesen megtizedelte az egyéni egészségbiztosítási tervek magánpiacát, és a szűken meghatározott szolgáltatói hálózatok maradtak az egyetlen lehetőség az egyéni terveket vásárlók számára.
Az egészségügy jövője: A 2019/2020-as választási év
A Trump-kormányzat, amely arra törekszik, hogy a 2020-as választások előtt győzelmet arasson az egészségügyben, továbbra is folytatja az egészségügyi költségek visszaszorítását célzó kezdeményezéseket.
2019 novemberében a Fehér Ház végrehajtási rendeletet adott ki, amelynek célja, hogy átláthatóbbá tegye az árképzést az egészségügyi rendszerben. Az Egészségügyi és Emberi Szolgálatok Minisztériuma (HHS), a Pénzügyminisztérium és a Munkaügyi Minisztérium (DOL) által közösen kiadott rendeletjavaslat arra kényszerítené a kórházakat és a biztosítókat, hogy nyilvánosságra hozzák azokat a titkos árakat, amelyekről egymással tárgyalnak a szolgáltatások széles listájára vonatkozóan, beleértve az orvosi és létesítményi díjakat, az ellátást és még a gyógyszerköltségeket is.
A rendelet még azt is előírta, hogy ezeket a nyilvánosságra hozott árakat számítógépbarát fájlformátumban kell közzétenni. A biztosítóknak átláthatósági eszközöket is biztosítaniuk kellene a fogyasztók számára, amelyek lehetővé tennék számukra, hogy az ellátás igénybevétele előtt tájékozódhassanak a költségekről. A nyilvánosságra hozatalt követően a fogyasztók könnyen hozzáférhetnének és összehasonlíthatnák a különböző szolgáltatók árait – a fogyasztóközpontú egészségügyi ellátás híveinek szent grálja.
Alig egy hónappal később, 2019 decemberében a vényköteles gyógyszerárak visszaszorítását célzó, egymással versengő törvényjavaslatok utat törtek maguknak a Kongresszusban. Megkísérelve kihasználni Trump elnök meglehetősen szokatlan nyilvános támogatását a gyógyszerárak kormányzati tárgyalása iránt (2016-os kampányfogadalom), Nancy Pelosi házelnök december közepén keresztülnyomott egy olyan képviselőházi törvényjavaslatot, amelynek célja a gyógyszerárak csökkentése volt.
A Kongresszusi Költségvetési Hivatal (CBO) becslése szerint a törvényjavaslat 40-50%-os árcsökkentést eredményezhet a tárgyalások tárgyát képező gyógyszertári gyógyszerek esetében, ami tíz év alatt 500 milliárd dollártól 1 billió dollárig terjedő bevételcsökkenést jelentene az ipar számára.
A republikánusok, akiknek többsége határozottan ellenzi, hogy a Medicare-t felhatalmazzák a gyógyszerárakról való tárgyalásra, esküdtek, hogy a republikánusok által ellenőrzött Szenátusban a törvényjavaslatot háttérbe szorítják. Még a Fehér Ház is a törvényjavaslat ellen fordult, azzal érvelve, hogy az új gyógyszerek több mint egyharmadát (100-at) nem engedné piacra kerülni a következő évtizedben (ez a becslés tízszer nagyobb, mint amit a pártatlan CBO kiszámított).
A szenátusban “halottnak nyilvánítva”, Trump elnök ezután támogatott egy konkurens törvényjavaslatot a szenátusban – Chuck Grassley (R-Iowa) és Ron Wyden (D- Ore.) szenátorok kétpárti törvényjavaslatát, amely Pelosi törvényjavaslatához hasonlóan kötelezné a gyógyszergyártókat, hogy engedményeket fizessenek a Medicare-nek, ha az árakat az infláció fölé emelik. Mind a képviselőházi, mind a szenátusi törvényjavaslat felső határt szabna annak is, hogy a Medicare-ellátásban részesülőknek évente mennyit kell fizetniük a receptjeikért.
Jelenleg egyik törvényjavaslatot sem írták alá, és nem valószínű, hogy a közeljövőben elfogadják. A szenátus többségi vezetője, Mitch McConnell (R-Ky.) nyilvánosan kijelentette, hogy nem hajlandó olyan törvényjavaslatot előterjeszteni, amely megosztja a frakcióját (és több republikánus azt mondta, hogy az intézkedés az árszabályozás bevezetéséhez hasonlít, amit ők már régóta elleneznek.)
Míg mindkét törvényjavaslat halálra van ítélve, úgy tűnik, hogy a szekerek végre körbejárják a gyógyszeripart. A sarokba szorított Trump elnök talán még egyszer megpróbál valamit elindítani egy végrehajtási utasítással. Egy nagyszabású rózsakerti ünnepségen 2019 nyarán bejelentette, hogy agresszív tervet készít arra, hogy “visszahozza a földre a megugró gyógyszerárakat” azáltal, hogy elősegíti a gyógyszergyártók közötti versenyt, és több eszközt ad a magánszervezeteknek, hogy a fogyasztók, a biztosítók és a munkáltatók nevében jobb ajánlatokról tárgyaljanak.
Ez egy ambiciózus terv volt, de erőfeszítéseit gyorsan elrontották a perek, köztük egy nagy gyógyszergyártókból álló trió által indított per, amely meggyőzött egy szövetségi bírót, hogy helyezze hatályon kívül azt a követelményt, hogy a vállalatoknak fel kell tüntetniük a gyógyszerek listaárát a közvetlenül a fogyasztóknak szóló reklámokban.
Azzal a félelemmel, hogy az idősebb fogyasztók zsebből fizetendő kiadásainak csökkentésére tett javaslata az újraválasztási kampány felé haladva növelné a biztosítási díjakat, szintén engedett, és az egész kezdeményezést illetően levette a lábát a gázpedálról.
Bár lehetséges, hogy ezúttal nem történik meg ugyanez, az elnöknek szokása, hogy nagy gesztusokat és nyilatkozatokat tesz, majd idővel visszalép, különösen akkor, amikor különleges érdekek lehetőséget kapnak arra, hogy a fülét meghajlítsák.
Zárásként
Az írás időpontjában (2020 márciusában) úgy tűnik, hogy egyik politikai párt sem hajlandó együttműködni az egészségüggyel kapcsolatos kérdésekben, nehogy annak sikere vagy kudarca az amúgy is nagyon vitatott választási év takarmányává váljon.
Az olyan szakértők, mint Rick Wilson, egy republikánus stratéga, de semmiképpen sem Trump elnök rajongója, nemrégiben megrótták a demokratákat a pártok közötti együttműködésért, attól tartva, hogy ez gyengíti az elnök alkalmatlanságának lefestését.
Az amerikai közvélemény az utolsó, talán legjobb remény az amerikai egészségügyi rendszer fenntarthatatlannak tűnő költségszerkezetének kijavítására, amelynek nagy többsége azt szeretné, ha mindkét párt együtt dolgozna.
A lakosság a városházákon és a szavazóurnáknál is hallathatja a hangját idén novemberben.
Nem azért kezdte a vállalkozását, hogy HR-szakértő legyen. Mi voltunk. Időzítsen egy juttatási felülvizsgálatot cége számára, hogy feltárja a munkavállalói juttatási programmal kapcsolatos konkrét kihívásokat, és megtudja, hogyan segíthet egyedi megközelítésünk.