L’ECG suivant m’a été envoyé récemment. C’est un excellent cas et une situation à laquelle nous pouvons tous être confrontés. La question est : s’agit-il d’une TV ou d’une TSV avec aberration ? La question supplémentaire est : Que faites-vous lorsque votre traitement ne fonctionne pas ?
Un homme de 80 ans se présente se sentant mal avec des palpitations. Il vous dit qu’il a déjà eu un épisode similaire et qu’on lui a diagnostiqué une TSV. Bien que tous les antécédents ne soient pas présentés. Le patient a un Glasgow de 14, une tension artérielle de 118/62 et une saturation de 95% à l’air ambiant. Son ECG est présenté ci-dessous :
Le patient a reçu des doses croissantes d’adénosine 6,12 et plus tard 18mg sans effet. Il a été sédaté et cardioverted à 100/200/200J, sans résolution.
Que feriez-vous ensuite ?
Certains ont dit « réveiller le patient et voir ce qui se passe tant qu’il est stable ». Bonne option.
La plupart des gens ont dit « consulter la cardiologie ». Certains ont dit lignocaïne et d’autres ont dit de commencer une perfusion d’amiodarone.
Une perfusion d’amiodarone a effectivement été commencée. Peu après, le rythme du patient s’est détérioré en fibrillation ventriculaire puis en asystolie. La réanimation cardio-pulmonaire a été commencée et de l’adrénaline a été administrée. Il y a eu ROSC et le patient a repris conscience.
C’est une VT ou PAS ? – Vos réponses
La question portait sur les diagnostics alternatifs possibles de l’ECG. Pas sur la gestion – qui devrait être sédater et cardiovert immédiatement(plus sur ce point plus tard).
Voici un graphique du pourcentage de personnes qui pensaient que c’était l’un des cinq diagnostics.
Nous voyons que la plupart des gens pensaient que c’était une TV, cependant un nombre important pensait que c’était une TSV associée à une voie accessoire de WPW.
Regardons les 3 alternatives.
Supprimons l’HyperK et le bloc des canaux Na car ce n’était ni l’un ni l’autre.
TVS avec aberration
Ceci signifie généralement une TVS avec un bloc de branche. Vous verrez que la morphologie est très différente de l’ECG ci-dessus. L’ECG ci-dessous montre une morphologie LBBB avec une fréquence rapide. Cependant, le QRS n’est pas du tout très large. Il s’agit d’une TVS avec un LBBB.
Source LITFL
TVS avec conduction antidromique via une voie accessoire
Un nombre important de personnes ont pensé qu’il s’agissait d’une TVS avec conduction antidromique via une voie accessoire de type WPW. Cela était principalement dû à la fréquence elle-même. Dans certains cas, il était très rapide, approchant les 250bpm. C’est en fait assez rapide et je suis d’accord pour dire que si la fréquence est supérieure à 250, il faut penser à une voie accessoire. Un rythme comme la tachycardie de réentrée du nœud AV sera presque impossible à différencier de la TV. Il peut s’exécuter à une fréquence très rapide.
Est-ce une TV ?
Nous savons qu’environ 80% de toutes les tachycardies larges complexes sont des TV. A l’âge de ce patient, la probabilité est supérieure à 90%. Selon mes cours sur les 2 étapes du diagnostic de la TV, c’est-à-dire :
- Etape 1 : la fréquence est-elle supérieure à 120bpm ET
- Etape 2 : le QRS est-il >120ms
Si oui aux deux, c’est une TV.
Comparez cela à l’approche plus académique pour poser le diagnostic. Pour une approche plus académique pour statuer sur la VT, il y a certains critères à rechercher.
Critères pour la VT
1. Quel est l’âge du patient ? – Plus le patient est âgé, plus le diagnostic de TV est probable
2. Les complexes sont-ils vraiment larges c’est-à-dire >4 petits carrés (>160ms)
3. Y a-t-il des ondes p et une véritable dissociation AV ?
4. Y a-t-il des battements de capture ou de fusion ?
5. L’axe est-il extrême?
6. Y a-t-il une concordance (+ve ou -ve) dans V1-6
7. Y a-t-il un motif RSr?
8. Un des signes est-il présent ?
-Brugada’s- QRS à l’onde S >100ms
-Josephson’s- Notching dans l’onde S
La première chose que je peux voir dans cet ECG est la dissociation AV et la seconde est le signe de Josephson. Indépendamment de la fréquence, c’est une TV.
Regardons la gestion
L’adénosine est sûre à utiliser dans les rythmes réguliers complexes larges(attention à la FA avec WPW), de même que l’Amiodarone. Je pense que dans ce cas, il s’agissait très probablement d’une TV liée à l’ischémie et cela a juste duré trop longtemps, donc le patient s’est détérioré en FV
J’en ai discuté avec la cardiologie et le cardiologue a convenu qu’il s’agissait d’une TV et a convenu que la période en TV était peut-être trop longue pour ce patient.
La question de savoir quoi faire si la cardioversion ne fonctionne pas sur ces patients doit être abordée. Il n’y a pas beaucoup d’options. Nous pouvons réveiller le patient s’il est hémodynamiquement stable et ensuite le regrouper avec la cardiologie. Nous pouvons donner de l’amiodarone et ensuite essayer la cardioversion. Une alternative est d’essayer d’utiliser deux défibrillateurs. C’est OK tant que vous pouvez délivrer le courant à quelques secondes d’intervalle. Une autre option est d’utiliser la stimulation surmultipliée. Utiliseriez-vous quelque chose de différent ?
Le message est que nous devons nous simplifier la tâche. Nous avons besoin d’approches à sécurité intégrée que nous pouvons utiliser au chevet de la cabine de réanimation. Je parle des approches à sécurité intégrée, ou comme quelqu’un d’autre les a appelées « Les approches de 2 heures du matin, quand mon cerveau ne fonctionne pas » aux problèmes de cardiologie les plus difficiles lors du Cardiac Bootcamp et je suis ravi quand j’entends les histoires qui reviennent sur les cas où les gens ont dû les utiliser.
« Les connaissances que nous apportons dans notre quart de travail ont de l’importance »
Peter Kas
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