Le taux d’infection des cas chirurgicaux est estimé à 2-3%, ce qui représente probablement une sous-estimation due à une sous-déclaration . De plus, les infections du site opératoire (ISO) sont de plus en plus fréquentes en raison des bactéries résistantes aux antibiotiques, et des personnes vivant plus longtemps avec plus de comorbidités médicales . L’infection postopératoire est une complication morbide, qui conduit souvent à de multiples opérations, à l’utilisation à long terme d’antibiotiques avec leurs effets secondaires associés, à la douleur et à une invalidité potentielle prolongée. Au niveau national, les ISO peuvent représenter 10 milliards de dollars de dépenses de santé par an. Le coût d’une seule infection du site opératoire peut dépasser 30 000 dollars. Des efforts considérables sont actuellement déployés pour réduire les infections nosocomiales, notamment dans le cadre du projet d’amélioration des soins chirurgicaux (SCIP) et de campagnes menées par des sociétés spécialisées, comme le programme « Objectif zéro » de l’Association for Professionals in Infection Control (APIC). Les infections potentiellement évitables sont considérées comme évitables par certains tiers payeurs, comme l’indique la politique de rétention du remboursement des hôpitaux pour certaines infections acquises à l’hôpital par les Centers for Medicare and Medicaid à partir du 1er octobre 2008, et maintenant par Blue Cross .
Plusieurs procédures bien connues qui aident à contrôler le risque d’infection du site chirurgical comprennent les antibiotiques préopératoires, les méthodes appropriées de coupe des cheveux et la préparation appropriée de la peau chirurgicale, ainsi que la réduction de l’activité dans la salle, la durée de la chirurgie et le nombre de brèches dans le champ stérile . Le drapage de l’arceau est une inefficacité bien connue de la communauté des traumatismes orthopédiques et de la colonne vertébrale et vécue quotidiennement par l’ensemble de l’équipe opératoire.
Depuis l’introduction de la fluoroscopie peropératoire dans les années 1950, aucune méthode de drapage ou drap standard n’a été conçue pour protéger l’intégrité du champ stérile pendant que la partie inférieure de l’arceau (tube à rayons X) tourne de manière répétée de la zone non stérile vers le champ stérile. À l’heure actuelle, des techniques non normalisées, inefficaces et coûteuses sont utilisées pour le drapage de l’arceau dans le plan horizontal. Ces méthodes ont été transmises comme un dogme aux dernières générations de chirurgiens. Comme il n’y avait pas d’autre option, les chirurgiens et les infirmières ont fait de leur mieux pour protéger les patients avec des techniques de drapage improvisées (Figure 1). Ces techniques ne respectent pas les normes AORN et exposent de manière répétée le champ stérile et l’équipe chirurgicale à la contamination .
Techniques de drapage improvisées. Ces images représentent des exemples de techniques de drapage improvisées courantes.
Le champ stérile est défini comme le plan horizontal au niveau du plateau chirurgical (figure 2). Les niveaux de contamination en dessous de la ligne du champ stérile sont accrus et tous les efforts sont faits en per-opératoire pour éviter tout contact avec cette région . La rotation de l’arceau en position horizontale introduit un objet non stérile (tube à rayons X) et/ou un ou plusieurs draps contaminés dans le champ stérile. Cette rotation est souvent nécessaire plusieurs fois au cours d’un cas chirurgical, ce qui augmente le potentiel de contamination.
Champ stérile. Le champ stérile est défini comme le plan horizontal au niveau du plateau chirurgical, tel que représenté par la grille rouge.
L’Association of peri-Operative Registered Nurses ; Standards and Recommended Practices stipule:
« L’équipement non stérile (par exemple, les supports Mayo, les microscopes, les bras en C) doit être recouvert d’un ou de plusieurs matériaux de barrière stérile avant d’être introduit ou amené au-dessus d’un champ stérile. Seuls les articles stériles doivent toucher les surfaces stériles. L’équipement doit être recouvert d’un matériau de barrière sur le dessus, le dessous et tous les côtés. Un matériau de barrière stérile devrait également être appliqué sur la partie du support Mayo ou de tout autre équipement qui sera positionné immédiatement à côté du champ stérile. »
Selon la définition acceptée de la technique stérile, la norme précédente de drapage improvisé viole le champ stérile et cette pratique devrait être abandonnée, étant donné la disponibilité d’une nouvelle technologie rentable.
Présentation de l’hypothèse
Un nouveau drapage de l’arceau, qui adhère aux directives existantes pour le maintien du champ stérile, réduira les facteurs de risque liés à l’infection du site chirurgical et les coûts des soins de santé. Le drap doit permettre un accès libre au site chirurgical et fournir une méthode standardisée et reproductible pour draper le tube à rayons X lorsqu’il entre dans le champ stérile. Le drap doit également maintenir sa position au-dessus de la ligne du champ stérile lorsqu’il est déployé, ce qui permet à l’équipe chirurgicale d’accorder une attention maximale au patient. Le drap et la technique économiseraient du temps et du matériel en étant rapidement déployables et en permettant une utilisation illimitée avec un seul drap pour chaque cas chirurgical.
Une nouvelle méthode standardisée utilisant une technique familière a été développée et accomplit les objectifs ci-dessus. http://www.C-armor.com Le concept de poche stérile du drap provient de la poche stérile acceptée depuis longtemps, présente dans les draps de hanche et d’arthroscopie utilisés pour l’arthroplastie et la chirurgie arthroscopique (figure 3). Avec le C-armor, la partie non stérile du C-armor est couverte sur les cinq côtés, conformément aux normes AORN (Figure 4). Parmi les autres avantages, citons la nature translucide du drap, qui aide le chirurgien et le technicien à positionner correctement l’émetteur du faisceau pour les images fluoroscopiques, réduisant ainsi potentiellement l’exposition dangereuse aux radiations. La poche stérile peut également être utilisée pour loger des instruments tels que le Bovie ou la tubulure d’aspiration pendant l’opération. Le drap protège souvent davantage le champ stérile en récupérant les instruments tombés. L’armure C protège également le tube à rayons X des fluides à risque biologique. L’irrigation et les fluides corporels peuvent non seulement endommager l’équipement mais aussi créer un moyen de contamination croisée d’un patient à l’autre.
Drap extensible et repliable. Le drap repose à plat sur la table, offrant un accès non encombré au site chirurgical, il suffit de l’étendre manuellement en libérant les languettes de fixation pour excepter le tube radiogène. La poche stérile est placée à côté du patient. La poche est radiotransparente, ce qui permet un meilleur ciblage par fluoroscopie. La poche protège également le tube à rayons X des liquides à risque biologique.
Protection sur cinq côtés. Le C-armor adhère aux normes de drapage de l’équipement couvrant le tube à rayons X sur le dessus, et les quatre côtés avec une barrière stérile.
Tester l’hypothèse
Une comparaison directe des techniques de drapage est irréalisable car aucune technique de drapage de l’arceau publiée n’existait avant l’avènement du C-armor. Une option d’étude est une étude semblable à celle de Biswas et al, conçue pour écouvillonner le drap afin de mesurer le degré de contamination . Cependant, la comparaison des résultats avec le large éventail de techniques existantes n’est pas pratique. On sait que la contamination bactérienne du champ stérile se produit avec le temps en raison de la sédimentation des micro-organismes en aérosol. On ne sait cependant pas quel degré de contamination des draps est cliniquement significatif. En outre, une simple étude par écouvillonnage ne tiendra pas compte du flux d’air turbulent potentiellement dangereux créé par les méthodes de drapage improvisées, qui déplace l’air à travers le tube à rayons X non stérile vers la plaie, ni des réductions supplémentaires des facteurs de risque, notamment la réduction du temps opératoire et l’activité de la pièce, que permet le C-armor.
Les données non publiées de l’industrie testent que le temps nécessaire pour draper le C-arm à l’aide des méthodes improvisées est en moyenne de 30 à 45 secondes (C-armor.com). Le temps nécessaire pour déployer l’arceau est de 2 à 5 secondes (C-armor.com). L’augmentation de l’activité de la salle, l’augmentation du temps opératoire et les brèches dans le champ stérile sont tous des facteurs de risque d’ISO connus. Les personnes compétentes dans la pratique de la chirurgie orthopédique des traumatismes et de la colonne vertébrale comprendront aisément que l’armure C réduira le temps opératoire, l’activité de la salle et le nombre de brèches dans le champ stérile, trois facteurs de risque connus d’ISO. En outre, toutes les techniques antérieures connues violent le champ stérile selon les directives de l’AORN ; ce qui a des implications éthiques et juridiques potentielles.
On ne sait pas encore si l’utilisation de l’armure en C a un effet direct sur le taux d’infections du site chirurgical. La réduction présumée des ISO est basée sur la littérature existante des facteurs de risque connus et sur la logique selon laquelle la réduction de ces facteurs entraînera une réduction des taux d’infection. Une étude prouvant définitivement que le drap réduit les infections du site opératoire nécessiterait un échantillon de très grande taille et la prise en compte de nombreuses variables confusionnelles telles que les comorbidités médicales, le degré de blessure (fractures ouvertes ou fermées), le type de préparation de la peau, l’administration d’antibiotiques et le moment de leur administration, etc. Le contrôle de la technique chirurgicale rendrait particulièrement difficile la constitution d’un échantillon de taille suffisante. Toutefois, à mesure que l’intérêt et l’utilisation augmentent, un essai multicentrique pourrait potentiellement recueillir ces données. Jusqu’à ce que ces données existent, l’utilisation d’équipements et de techniques (C-armor) qui adhèrent aux principes de sécurité chirurgicale publiés serait prudente.
Implications de l’hypothèse
En utilisant une méthode de drapage standardisée et efficace du C-armor, les facteurs de risque d’ISO sont réduits et, par conséquent, les ISO sont susceptibles d’être réduites . Une réduction significative des déchets de sacs rouges, et des gains de temps opératoires se produiront également. http://www.C-armor.com
Bien que le drap de l’armure C constitue une amélioration significative par rapport aux pratiques existantes, plusieurs précautions doivent être prises pour éviter l’accumulation de fluide dans la poche et le déplacement du drap sous le champ stérile. Le sang et le liquide d’irrigation laissés dans la poche stérile peuvent se répandre sur le sol s’ils ne sont pas aspirés avant la prochaine image dans le plan horizontal. Lorsque le tube à rayons X se trouve à l’une des extrémités de la poche, le drap peut tomber en dessous de la ligne du champ stérile s’il n’est pas soutenu manuellement ou collé aux languettes de fixation à l’autre extrémité. De plus, le drap peut potentiellement s’affaisser sous le niveau de la ligne de champ stérile si les draps existants auxquels il est collé sont déplacés dans cette direction en per-opératoire.
L’armure C est une solution intuitive et pratique à une inefficacité per-opératoire de longue date et offre de nombreux avantages intuitifs. Au fur et à mesure de l’évolution de l’expérience et de la technologie, des améliorations supplémentaires seront incorporées afin d’accroître la sécurité des patients et de renforcer les pratiques de contrôle des infections existantes dans les établissements de santé.