Les patients âgés et les patients présentant des comorbidités telles que l’hypertension, le diabète et les maladies cardiaques sont sous le risque de COVID-19.1 La maladie de la membrane basale anti-glomérulaire (anti-GBM) est une maladie auto-immune présentant des caractéristiques de glomérulonéphrite rapidement progressive et d’hémorragie alvéolaire2. Elle nécessite un traitement immunosuppresseur agressif.
Un scanner thoracique sans contraste a révélé une hémorragie alvéolaire et une suspicion de pneumonie. Un prélèvement nasopharyngé à la recherche d’agents pathogènes respiratoires et une PCR pour le COVID-19 ont été envoyés mais il n’y a pas eu de positivité. Les tests ANA et ANCA étaient négatifs, les taux de C3 et C4 étaient normaux. Cependant, la recherche d’anticorps anti-GBM a été rapportée comme positive.
La biopsie rénale a révélé une glomérulonéphrite proliférative extra-capillaire nécrosante focale et une néphrite tubulo-interstitielle aiguë. La microscopie à immunofluorescence a montré la présence d’IgG linéaires le long de la membrane basale glomérulaire. Un diagnostic de maladie anti-GBM avec un commentaire sur une possible réaction médicamenteuse supervisée a été posé (Fig. 1).
Glomérule avec nécrose fibrinoïde focale (A, hématoxyline-éosine), autre glomérule avec nécrose fibrinoïde, qui peut être vu comme la zone argyrophobe rose dans la coloration à l’argent (B, Jones methenamine argent). Glomérule avec formation partielle d’un croissant cellulaire (C, coloration à l’hématoxyline-éosine), autre glomérule avec prolifération extracapillaire étendue remplissant l’espace de Bowman et partie d’un tubule remplie d’une coulée de globules rouges (D, coloration à l’hématoxyline-éosine). Une inflammation interstitielle accompagnée d’une abondance d’éosinophiles (E, coloration à l’hématoxyline-éosine). Microscopie à immunofluorescence montrant des IgG linéaires le long de la membrane basale glomérulaire (F).
Un traitement par 500mg de métylprednisolone (mps) par voie intraveineuse pendant trois jours et 500mg une fois par semaine de cyclophosphamide a été débuté. Elle est sortie de l’hôpital sous traitement oral par mps car il n’y avait pas de fièvre ni de progression des infiltrations dans l’imagerie CT de contrôle.
Trois jours après sa sortie, la patiente s’est présentée au service des urgences avec une tachypnée et une hémoptysie. Elle a été admise en unité de soins intensifs. Un scanner thoracique de contrôle a montré des résultats similaires aux précédents (Fig. 2).
La tomographie informatisée thoracique a révélé une maladie anti-GBM mais n’a pas pu exclure une infection d’accompagnement.
Compte tenu de ses antécédents d’hospitalisation pendant l’épidémie de COVID-19 et des résultats de la tomographie informatisée, une PCR de contrôle pour le COVID-19 a été envoyée qui a été rapportée comme positive. Elle présentait une leucocytose avec lymphopénie et un taux élevé de réactifs de phase aiguë.
Un traitement combiné d’hydroxychloroquine et d’azithromycine a été débuté. Au cinquième jour de traitement, elle a dû être intubée et un traitement vasopresseur a été mis en place. Du favipravir et des immunoglobulines intraveineuses ont été ajoutés en raison d’une infection résistante au COVID-19. La patiente a subi un traitement de substitution rénale continu en raison d’une lésion rénale aiguë oligurique sévère et est décédée le 14e jour d’hospitalisation.
Ce rapport de cas démontre un patient atteint d’une maladie anti-GBM qui est décédé dans un court laps de temps après avoir acquis une infection à COVID-19 sous traitement immunosuppresseur. Bien que le traitement immunosuppresseur puisse théoriquement compliquer l’évolution d’une maladie infectieuse,3 il n’existe pas de preuve solide d’une augmentation des complications des infections au COVID-19 chez les patients sous traitement immunosuppresseur.4-6 Cependant, il est impossible d’exclure complètement tout effet néfaste de l’immunosuppression pour des troubles spécifiques tels que la maladie anti-GBM sur l’infection au COVID-19. L’évolution clinique défavorable de ce patient peut être liée soit à l’immunosuppression, soit à la maladie primaire affectant les poumons, car il est bien connu que les patients souffrant de maladies pulmonaires présentent un risque accru.
Le test PCR pour le COVID-19 est loin d’être parfait, car environ 30 % des patients ont un résultat initial faussement négatif.7 Cela crée un dilemme pour les cliniciens lorsqu’ils rencontrent un patient qui a ou peut avoir un autre diagnostic nécessitant une immunosuppression, mais qui présente également certaines caractéristiques de l’infection par le COVID-19. Chez ce patient particulier, étant donné que la PCR initiale pour le COVID-19 était négative, qu’une réponse rapide au traitement antibactérien a été observée et qu’il n’y avait pas de progression dans l’imagerie CT de contrôle, nous avons exclu le COVID-19 pendant l’hospitalisation initiale. Cependant, lorsque la patiente a présenté un état plus grave lors de sa deuxième admission, compte tenu de ses antécédents d’hospitalisation dans le même service avec des patients positifs au COVID-19 et de sa lymphopénie sévère, un nouveau test PCR pour le COVID-19 a été demandé et s’est révélé positif. La patiente a donc été considérée comme une nouvelle infection à COVID-19 sous traitement immunosuppresseur.
Un autre point à prendre en compte cependant est l’effet pathogène direct potentiel de l’infection à COVID-19 sur les reins. On sait que la maladie anti-GBM est associée à des déclencheurs infectieux et qu’elle se présente sous forme de mini-épidémies concomitantes à des épidémies de grippe.8-9 Compte tenu des rapports de faux négatifs chez les patients lors du test PCR initial, il est donc possible que le COVID-19 soit le facteur causal de la maladie anti-GBM. Une étude chinoise qui a examiné les résultats d’une biopsie rénale post mortem dans 26 cas d’infection par le COVID-19 n’a cependant pas mentionné de cas de glomérulonéphrite proliférative extracapillaire nécrosante qui pourrait suggérer la possibilité d’une maladie rénale anti-GBM10. Ainsi, à ce jour, il n’existe aucun cas connu de glomérulonéphrite anti-GBM chez un patient covid19.
Approbation éthique
L’article ne contient aucune étude avec des participants humains ou des animaux réalisée par l’un des auteurs.
Consentement éclairé
La patiente qui est décrite dans le rapport de cas étant décédée, sa fille a donné son consentement pour la publication
Funding
Cette recherche n’a reçu aucune subvention spécifique de la part d’organismes de financement des secteurs public, commercial ou à but non lucratif.
Conflit d’intérêts
Les auteurs déclarent qu’ils n’ont aucun conflit d’intérêts.