Les patients présentant une insuffisance respiratoire doivent être intubés par voie endotrachéale et placés sous ventilateur mécanique. L’intubation et l’insertion des cathéters vasculaires ne doivent pas être retardées mais effectuées doucement tout en surveillant étroitement le rythme cardiaque pour détecter une fibrillation ventriculaire.
Mesurer les températures centrales à l’aide d’un thermomètre œsophagien, rectal ou vésical à faible lecture. Les thermomètres tympaniques ne sont pas fiables dans un contexte d’hypothermie profonde et ne doivent pas être utilisés. Si vous utilisez une sonde rectale, l’insertion dans les selles peut donner des lectures faussement basses.
Déterminer si un patient froid est profondément ou légèrement hypothermique. Les patients profondément hypothermiques présentent une stupeur ou une dysrythmie cardiaque (indépendamment de la température enregistrée) et une température centrale de 30°C ou moins. Les patients légèrement hypothermiques peuvent être réchauffés de n’importe quelle manière (par exemple, couvertures chaudes, retrait des vêtements froids et humides) car leur risque de dysrythmie cardiaque est faible. Le réchauffement de surface est adéquat dans ces cas, mais il est inefficace dans les températures corporelles très basses et comporte un risque supplémentaire de température après chute et de choc secondaire à la vasodilatation périphérique.
Retirez tout vêtement mouillé et remplacez-le par des matériaux chauds et secs.
L’hypothermie profonde est une véritable urgence, justifiant une réanimation nécessitant les mêmes ressources que l’infarctus du myocarde. Diriger le traitement sur le maintien ou la restauration de la perfusion cardiaque ; maximiser l’oxygénation est indiqué pour une période prolongée jusqu’à ce que la température centrale soit d’au moins 32°C.
Ne pas tenter de réanimation sur le patient avec une poitrine gelée où les compressions ne sont pas possibles.
Prendre en charge avec doigté les patients identifiés comme présentant une hypothermie profonde, et prendre des mesures immédiates pour prévenir la dégénérescence de l’activité cardiaque en dysrythmie maligne.
De nombreux auteurs préconisaient auparavant le bretylium prophylactique en cas d’hypothermie sévère lorsque la conversion spontanée en fibrillation ventriculaire est possible. Cette recommandation était due au succès limité d’une telle thérapie à la fois dans les études animales contrôlées et dans les rapports humains anecdotiques. Selon la Food and Drug Administration américaine, le bretylium a été retiré du marché en 2011. Une revue de 2014 ne formule aucune recommandation concernant le bretylium ou d’autres antidysrythmiques, en raison de preuves insuffisantes. Les dysrythmies cardiaques commencent à se développer à partir d’une température centrale de 30°C. La susceptibilité à la fibrillation ventriculaire est maximale en dessous d’une température centrale de 22°C. Le bretylium (5 mg/kg initialement) a été recommandé par certains auteurs pour tout patient hypothermique manifestant une nouvelle ectopie ventriculaire significative ou une dysrythmie franche. Cependant, le bretylium a été abandonné par tous les fabricants, ce qui a entraîné une pénurie mondiale et n’est plus disponible dans la plupart des centres depuis 1999.
Initiez de l’oxygène réchauffé et humidifié, fournissez une solution saline intraveineuse chauffée et placez des couvertures chauffées ou des lampes chauffantes autour d’un patient hypothermique.
Bien que de nombreux textes suggèrent que les liquides intraveineux soient chauffés à 45°C, ce choix de température est basé sur la commodité des conceptions d’études précédentes plutôt que sur des preuves tangibles. Un essai utilisant des fluides chauffés à 65°C a démontré une plus grande efficacité dans le traitement de l’hypothermie sévère. Les services d’urgence qui traitent régulièrement l’hypothermie peuvent conserver des couvertures et des poches de liquide intraveineux dans un chauffage commun. En cas d’urgence, les liquides intraveineux qui ne contiennent ni dextrose ni sang peuvent être chauffés dans un four à micro-ondes. Une fois ces mesures simples appliquées, envisager des thérapies de réchauffement plus difficiles.
Un patient qui ne se refroidit pas progressivement, qui est conscient et qui a un rythme cardiaque perfusant peut ne pas nécessiter d’intervention intensive au-delà des méthodes déjà discutées.
Le débat porte sur les interventions pour les patients dont l’état s’aggrave, qui sont comateux, qui ont un rythme non perfusant ou qui semblent morts. La plupart des textes préconisent un traitement agressif pour les patients sévèrement hypothermiques, basant cette recommandation sur des rapports anecdotiques de succès.
Des chercheurs ont récemment confirmé la justification d’un traitement agressif dans une revue longitudinale de 16 ans d’hypothermie profonde. Dans cette série de 32 patients suisses présentant une hypothermie et un arrêt cardiaque, 15 patients ont été réanimés avec des techniques agressives, et tous les 15 patients ont montré une récupération neurologique complète.
Dans une revue plus ancienne, le réchauffement à des taux plus rapides que 2°C/h a été noté pour réduire la mortalité par rapport aux taux plus lents.
Une stratégie de réchauffement optimale est insaisissable. Certains ont postulé que réchauffer rapidement un patient à 33°C et le maintenir à cette température, en utilisant l’hypothermie de manière thérapeutique comme s’il s’agissait d’un patient en arrêt cardiaque, pourrait être bénéfique.
Les techniques optimales de réchauffement dépendent de l’état du patient, des capacités des prestataires et de la disponibilité des soins hospitaliers et des dispositifs de réchauffement. Si la température corporelle centrale ne répond pas aux efforts de réchauffement, il faut envisager une infection sous-jacente ou un dérèglement endocrinien.
Pour simplifier, les méthodes de réchauffement agressives peuvent être classées en trois catégories : lente, modérée ou rapide. Le réchauffage lent fournit de la chaleur de 17 à 30 kcal/h, ce qui correspond à une augmentation de la température de 0,3 à 1,2°C/h. (Les comparaisons sont quelque peu difficiles car les différents groupes d’étude ont utilisé des mesures différentes du gain de chaleur). Les méthodes de réchauffement lent comprennent les solutions IV chauffées à 45°C (17 kcal/h), l’oxygène humidifié et chauffé au masque (30 kcal/h ou 0,7°C/h), les couvertures chauffées (0,9°C/h) et l’oxygène humidifié et chauffé par sonde endotrachéale (1,2°C/h). S’ils sont intacts, les mécanismes physiologiques endogènes d’un patient (autres que le frisson) fournissent des taux de réchauffement similaires (30 kcal/h).
Les méthodes de réchauffement modéré fournissent de la chaleur à environ 3°C/h. Les méthodes comprennent le lavage gastrique réchauffé (2,8°C/h), les solutions intraveineuses chauffées à 65°C (2,9°C/h), et le lavage péritonéal avec un fluide à 45°C à 4 L/h (70 kcal/h ou 3°C/h).
Les méthodes de réchauffement rapide fournissent de la chaleur à des niveaux supérieurs à 100 kcal/h. Ces méthodes comprennent le lavage thoracique à 500 ml/min (6,1°C/h), le pontage cardio-pulmonaire (400 kcal/h ou 18°C/h), le lavage thoracique à 2 L/min (19,7°C/h), l’ECMO et la dialyse AV (1-4 degrés par heure et immersion en eau chaude ).
En comparaison, le frisson endogène fournit un réchauffement à un taux de 300 kcal/h. Aucune technique non invasive ne permet de se réchauffer aussi rapidement que l’immersion du corps entier dans l’eau chaude. Connue sous le nom de technique du réservoir Hubbard, l’immersion a permis de réchauffer avec succès des humains souffrant d’hypothermie sévère. Il est toutefois important de noter que l’efficacité des bains d’eau chaude pour les patients hypothermiques est controversée. L’immersion dans l’eau chaude n’a pas été recommandée par un groupe d’experts en 2014 en raison des préoccupations relatives à la post-chute de la température centrale et au risque de collapsus cardiovasculaire.
La défibrillation est également difficile ; cependant, la défibrillation est probablement futile une fois que la température centrale du patient tombe en dessous de 30°C.
Initiez la RCP pour les patients hypothermiques qui se détériorent en fibrillation ventriculaire. Ces patients justifient également une défibrillation immédiate basée sur le poids (2 J/kg).
Envisager d’initier un pontage cardio-pulmonaire pour tout cas de fibrillation ventriculaire ou d’hypothermie profonde avec détérioration. Les patients présentant ce degré d’hypothermie ont des résultats optimisés avec des procédures telles que le pontage cardio-pulmonaire et le lavage pleural. Cependant, ces méthodes sont invasives, souvent indisponibles et peu utilisées et, en tant que telles, sont sujettes à l’inexpérience des utilisateurs.
La fibrillation ventriculaire doit être traitée immédiatement par défibrillation, malgré le fait que la plupart des autres dysrythmies se corrigeront avec le réchauffement seul. Si les premières tentatives de défibrillation échouent, il convient d’attendre que le patient soit réchauffé à plus de 30°C avant de procéder à d’autres tentatives de défibrillation et d’administrer des médicaments antiarythmiques par voie intraveineuse. Pendant cet intervalle, les soins de base en réanimation sont poursuivis. Si la fibrillation ventriculaire persiste malgré le réchauffement, les directives actuelles de l’AHA recommandent l’administration d’amiodarone.
Bien que les études en médecine d’urgence fassent défaut, les chirurgiens cardiothoraciques qui induisent une hypothermie pour réaliser des interventions à cœur ouvert réchauffent quotidiennement les patients en utilisant un massage cardiaque ouvert avec une solution saline réchauffée. Par conséquent, un cas désespéré d’hypothermie sévère peut justifier d’envisager un réchauffement cardiaque direct par thoracotomie ouverte aux urgences avec massage cardiaque ouvert.
Le pontage cardiothoracique a été utilisé avec succès pour traiter les cas d’hypothermie se présentant lors d’un arrêt cardiaque. Pour être efficace, le pontage doit être réalisé rapidement. Si un retard est prévu, le médecin peut accélérer le pontage pendant une période intermédiaire en plaçant des cathéters de cordis dans la veine et l’artère fémorales du patient. Des incisions de l’aine peuvent être nécessaires pour faciliter cette mise en place ; si des incisions sont nécessaires, les effectuer sans hésitation. Si la dérivation n’est pas disponible ou est retardée, 2 méthodes de réchauffage interne décrites précédemment sont disponibles : le lavage thoracique chauffé et l’échange à contre-courant chauffé artério-veineux (AV).
Le réchauffage sanguin par oxygénation par membrane extracorporelle (EMCO) est disponible dans certains services d’urgence en Europe et aux États-Unis et pourrait devenir une alternative viable aux autres méthodes de dérivation cardio-pulmonaire si les urgentistes deviennent compétents dans leur utilisation. Si elle est disponible, l’ECMO veino-artérielle est préférée aux autres méthodes de dérivation car elle assure l’oxygénation du sang avec la circulation.
La littérature décrit 2 méthodes de lavage thoracique ; la méthode la plus simple utilise l’équipement disponible et fournit des taux de réchauffement équivalents à ceux de la dérivation cardio-pulmonaire.
La technique implique la mise en place de 2 tubes thoraciques gauches de 38 français (troisième espace intercostal ligne mi-claviculaire et sixième espace intercostal ligne mi-axillaire). Du sérum salé isotonique, dans des poches de 3 litres chauffées à au moins 41°C, est perfusé par le tube antérieur à 2 L/min, puis drainé par gravité par le tube postérieur. Lorsqu’une solution saline réchauffée n’était pas disponible, les médecins ont perfusé avec succès de l’eau du robinet réchauffée.
La méthode de chauffage AV, développée à l’Université de Washington, utilise une technique de dérivation modifiée pour réchauffer rapidement le sang à l’aide d’un réchauffeur de fluide de niveau un, familier aux médecins expérimentés en réanimation traumatique. Ce traitement est privilégié pour les patients présentant une hypothermie profonde et un état hémodynamique nettement déprimé ou un arrêt cardiaque. Le chauffage AV nécessite un pouls spontané, car la pression sanguine intrinsèque du patient entraîne le flux dans le module à contre-courant. (Dans le cas d’un véritable pontage cardiothoracique, une pompe externe est intégrée à la machine.) Des cathéters sont placés dans l’artère fémorale et le cordon veineux.
Une fois les cathéters placés, la sortie artérielle est connectée à l’orifice d’entrée d’un réchauffeur à contre-courant de niveau un, où les liquides intraveineux sont connectés. L’orifice de sortie est relié au cathéter veineux fémoral. De l’eau circule, à une température préréglée sur le dispositif de niveau 1, autour de la tubulure contenant le sang ; le sang se réchauffe en traversant le module à contre-courant. La méthode AV a réchauffé des patients profondément hypothermiques 5 fois plus rapidement (39 min contre 199 min) que les méthodes standard et il a été démontré qu’elle diminuait le taux de mortalité.
Dans une technique alternative de réchauffement endovasculaire, un cathéter est avancé dans la veine cave inférieure et fait circuler des fluides réchauffés. Le cathéter agit comme un radiateur à demeure car il est connecté à une sonde de température œsophagienne et utilise une boucle de rétroaction pour atteindre et maintenir la température programmée du patient. Grâce à cette méthode, la température corporelle centrale peut être élevée de 3 degrés par heure. En outre, il s’agit d’une technique invasive pour augmenter la température centrale qui utilise des compétences avec lesquelles les médecins d’urgence sont déjà bien formés et à l’aise.
La vasodilatation augmente l’espace vasculaire ; par conséquent, les patients qui ont été hypothermiques pendant plus de 45-60 minutes ont souvent besoin d’une administration de liquide. L’hypotension doit être traitée par une réanimation volumique ; les agents inotropes, tels que la dopamine, doivent être évités à moins que l’hypotension soit réfractaire aux fluides intraveineux en raison de la possible stimulation/ectopie cardiaque que les presseurs peuvent induire.
Les sondes d’oxymétrie de pouls placées sur les oreilles ou le front semblent être moins influencées par la vasoconstriction périphérique des doigts associée à la baisse de la température corporelle.
L’évaluation doit inclure un examen de l’ensemble du corps pour exclure les blessures locales induites par le froid.
Préoccupations particulières
Une controverse entoure la question du prononcé de la mort chez un patient hypothermique.
Une approche raisonnable est d’initier la réanimation sur tous les patients hypothermiques à moins qu’un patient ne présente une poitrine gelée ou d’autres blessures évidentes non-survivables. Un patient peut être réchauffé agressivement et réanimé jusqu’à ce que sa température centrale dépasse 32°C. À ce stade, si aucun signe de vie n’est présent et que le patient ne répond pas aux mesures avancées de réanimation cardiaque, l’arrêt de la réanimation peut être indiqué.
Le jugement clinique individuel est primordial dans ces contextes, et des variables, telles que l’âge du patient et toute condition comorbide, doivent être prises en compte. Les taux de potassium sérique peuvent être utiles pour déterminer quand cesser la réanimation ; les patients ayant des taux de potassium de 10 mmol/L ou plus ont de très mauvais résultats.
Il est clair que l’hypothermie profonde peut imiter la mort clinique. Cependant, les patients souffrant d’hypothermie profonde peuvent être réanimés avec succès avec de bons résultats neurologiques. L’adage selon lequel » un patient n’est pas mort tant qu’il n’est pas chaud et mort » est d’une certaine utilité.
Dans certains cas, les efforts prolongés pour amener un patient sans signe de vie à une température corporelle normale peuvent être futiles. Si la poitrine d’un patient est gelée, les efforts de réanimation ne sont pas nécessaires.
Soins ultérieurs en milieu hospitalier
Des complications médicales de l’hypothermie résultent souvent et nécessitent une admission à l’hôpital en cas d’hypothermie modérée et sévère. Les patients sévèrement hypothermiques doivent être admis dans une unité de soins intensifs où leur fonction respiratoire et cardiaque et leur température peuvent être étroitement surveillées.
L’œdème pulmonaire aigu doit être traité avec de l’oxygène, des antibiotiques empiriques pour la pneumonie d’aspiration et des diurétiques si nécessaire. Dans les cas particuliers où une ECMO est initiée, l’œdème pulmonaire peut être traité simultanément pendant que le patient est réchauffé.
Les engelures et autres blessures par le froid localisées entraînent des lésions tissulaires profondes. Une exploration chirurgicale et un débridement peuvent être nécessaires. Les parties du corps affectées peuvent devoir être amputées si une gangrène se développe. Une telle procédure est généralement effectuée à un certain intervalle de temps différé, une fois qu’une ligne de démarcation s’est déclarée quelques jours ou quelques semaines plus tard.
Le développement de la rhabdomyolyse doit être surveillé.