Les catégories de tests déterminées par ces paramètres aident à identifier et à hiérarchiser les politiques de tests pharmacogénétiques dans différents contextes cliniques. L’utilisation appropriée d’un test est basée sur le potentiel du test à améliorer le résultat du traitement et son rapport coût-efficacité (les tests qui sont requis pour l’utilisation d’un médicament particulier comme indiqué sur l’étiquette du médicament font a priori partie du processus de traitement médicamenteux). D’autres préoccupations se posent dans le cas des tests pour les variations héréditaires.
En général, les questions de politique concernant les tests pharmacogénétiques pour les variantes acquises sont susceptibles d’être similaires aux questions soulevées par tout autre biomarqueur clinique utilisé pour caractériser l’état de la maladie. Par définition, ces tests interviennent après le diagnostic, dans le but d’identifier les sous-types de la maladie par l’analyse des tissus pathologiques. D’autres tests similaires aux tests de mutation de l’EGFR dans les cancers du poumon non à petites cellules peuvent être cités : par exemple, la détection de l’amplification génétique du gène ERBB2 (également connu sous le nom de HER2/NEU) dans les biopsies de cancer du sein fournit des conseils cliniques sur l’utilisation du médicament ciblé trastuzumab (Herceptin).19
Les tests pathogènes seraient également considérés dans la catégorie des tests pour un changement génétique acquis. Par exemple, les tests de résistance au virus de l’immunodéficience humaine peuvent aider à choisir les médicaments antirétroviraux à utiliser.20
On peut penser que ces tests ne présentent pas plus de risques que d’autres tests non génétiques utilisés pour caractériser un agent infectieux afin d’affiner le choix du traitement (par exemple, un test de sensibilité aux antibiotiques sur une culture pulmonaire d’un patient atteint de pneumonie). À l’instar des tests portant sur les modifications acquises des tissus pathologiques, les tests de dépistage des agents pathogènes ne fourniraient pas d’informations sur les risques accessoires ou sur les risques héréditaires, car toute information sur les risques serait directement liée à la maladie (infection) et non à l’individu. Les risques psychosociaux potentiels associés à la nature de la maladie ne seraient pas plus importants que pour d’autres tests pathogéniques non génétiques.
Informations auxiliaires
Les tests pharmacogénétiques peuvent divulguer des informations sur le risque sans rapport avec le traitement actuel ou n’apportant aucune information à ce sujet.3,7,8 Bien qu’il soit possible de détecter des variantes héréditaires dans des échantillons de tissu tumoral, elles seront rares par rapport aux mutations acquises et les distinguer nécessiterait des tests de confirmation. Des informations sur le pronostic peuvent être révélées par le test pharmacogénétique, mais ces informations seront généralement pertinentes pour les options de traitement, comme c’est le cas avec le test pour l’amplification HER2/NEU.19
En revanche, le test pour les modifications héréditaires peut présenter un risque substantiel d’informations annexes. Par exemple, une variante du gène du polypeptide 3 de la protéine de liaison au nucléotide guanine (GNB3) peut prédire la réponse aux antidépresseurs.21 Bien que le test GNB3 puisse aider à guider la sélection des médicaments, il fournirait également des informations sur le risque d’hypertension essentielle22 et de diabète de type 2.23 La variante A1/A2 du gène du récepteur D2 de la dopamine (DRD2) a été associée à la réponse au bupropion et à la thérapie de remplacement de la nicotine24 ; en outre, certaines études suggèrent une association avec le risque d’alcoolisme.25 La variante E4 du gène APOE est associée à la réponse à la warfarine26 et aux statines27, ainsi qu’à la maladie d’Alzheimer28 et aux maladies coronariennes29. Les informations complémentaires fournies dans ces exemples peuvent être malvenues ou stigmatisantes, et pourraient constituer une raison de ne pas effectuer de tests – ou même d’exclure certaines variantes génétiques des panels de tests, à moins que les informations pharmacogénétiques ne soient jugées essentielles à une pharmacothérapie sûre ou efficace. La proportion de tests pharmacogénétiques qui donneront de telles informations n’est pas claire et est largement sous-étudiée. Cependant, une étude a rapporté que plus d’un tiers des 42 variantes pharmacogénétiques héréditaires examinées étaient associées à une maladie sans rapport avec l’indication pharmacogénétique.30
Le plus grand risque d’informations auxiliaires se produira probablement avec un profil pharmacogénétique prospectif. Cette approche de test implique la mesure de nombreuses variantes génétiques pour éclairer les futures décisions de traitement, ce qui amplifie le potentiel d’informations auxiliaires sur les risques. En outre, le préjudice lié aux informations auxiliaires peut survenir à tout moment après la réalisation du test, tandis que les avantages ne se produiront qu’à un moment indéterminé dans le futur, lorsque les informations du profil seront utilisées pour informer le traitement médicamenteux.
Le potentiel d’informations auxiliaires est pertinent pour déterminer les directives de pratique et les procédures de consentement éclairé pour les tests pharmacogénétiques. Par extension, l’étude du potentiel d’informations auxiliaires cliniquement pertinentes est une composante importante de l’évaluation des tests pharmacogénétiques, afin de s’assurer que les informations sur cette propriété du test sont disponibles pour les décideurs. La validité et l’utilité des informations auxiliaires doivent être mises en balance avec la validité et l’utilité des informations pharmacogénétiques prévues. Si les preuves à l’appui des associations de maladies auxiliaires sont faibles, la question peut ne pas être une préoccupation importante à la lumière des avantages du test pour guider la sélection du traitement ou prévenir les réactions indésirables. Un examen minutieux est particulièrement important lorsqu’une variante est proposée pour être incluse dans un profil pharmacogénétique.
Consentement éclairé/conseil génétique
L’étendue des informations nécessaires aux patients pour permettre un consentement éclairé adéquat pivote sur les risques potentiels du test. Avec les tests de variation héréditaire, le potentiel d’information sur les risques annexes devient un facteur important dans l’examen de la portée appropriée du consentement éclairé. Lorsque le test est susceptible de révéler des risques cliniquement importants sans rapport avec l’objectif du test, un processus de consentement éclairé explicite et formel doit être envisagé, alors qu’en l’absence de telles informations, l’incorporation du test pharmacogénétique dans le cadre d’un consentement général aux soins peut être raisonnable.
Sur la base de la question du consentement éclairé se pose la question de savoir qui est le mieux à même d’informer les patients des risques et des avantages associés aux tests pharmacogénétiques.
Les tests pharmacogénétiques ne seraient probablement pas réalisables dans de nombreux contextes cliniques si le conseil génétique était systématiquement recommandé ou exigé ; la participation serait probablement découragée, les coûts augmentés et une main-d’œuvre déjà limitée serait davantage sollicitée. Pourtant, certains tests peuvent générer des informations complexes sur les risques qui nécessiteraient un conseil détaillé avant le test pour garantir un consentement éclairé. Cette préoccupation souligne la nécessité d’envisager des exigences formelles de conseil pour certains tests afin que les risques soient divulgués de manière appropriée au patient ; le conseil pourrait être fourni par des professionnels de la génétique ou par d’autres cliniciens ayant reçu une formation professionnelle appropriée dans le cadre de l’introduction des tests pharmacogénétiques8.
Timing des tests pharmacogénétiques
Avec les tests utilisés pour améliorer les soins actuels, le timing des tests se pose principalement comme une question sur l’efficacité du protocole de test, plus précisément si le délai d’exécution du test est suffisamment rapide pour éclairer les décisions de traitement. Cependant, pour le profilage pharmacogénétique prospectif, le choix du moment a des implications plus larges. Plusieurs scénarios sont envisageables : un profil pharmacogénétique pourrait être réalisé de manière systématique dans le cadre des soins pédiatriques ; proposé dans le cadre des soins primaires de routine pour les adultes ; ou proposé la première fois qu’une personne a besoin d’un traitement médicamenteux pour lequel un test pharmacogénétique est susceptible d’être utile.
Le profil pharmacogénétique des enfants soulève des préoccupations éthiques particulières concernant le bénéfice d’un test précoce en l’absence d’un avantage immédiat et le potentiel d’informations annexes.31 En général, les tests génétiques ne sont pas recommandés pour les enfants à moins que les bénéfices ne dépassent clairement les risques pour la santé immédiate de l’enfant, en grande partie parce que l’enfant ne peut pas participer pleinement au processus de consentement éclairé.32 Un enfant atteint d’une maladie chronique pourrait tirer un plus grand bénéfice d’un test pharmacogénétique prospectif qu’un enfant en bonne santé. Si un traitement médicamenteux est nécessaire pour un enfant, un test pharmacogénétique pertinent pour les soins actuels peut être l’option préférée.31
En outre, plusieurs sociétés offrent un profil pharmacogénétique directement aux consommateurs, leur laissant la possibilité de décider du moment où le test est le plus approprié pour eux. Malgré la flexibilité offerte par ces entreprises et la possibilité de se faire tester sans que les résultats soient inscrits dans le dossier médical afin de protéger la vie privée du patient, l’interprétation du test et l’ajustement approprié du traitement médicamenteux nécessitent respectivement une expertise professionnelle et la prise en compte de mesures cliniques supplémentaires. Par conséquent, l’avantage du test direct au consommateur peut être contrebalancé par l’application limitée des résultats du test.
Stockage/récupération/portabilité des résultats du test
Le stockage, la récupération et la portabilité des informations pharmacogénétiques sont également une plus grande préoccupation pour les tests pharmacogénétiques des variants hérités, en particulier ceux commandés pour des soins futurs, que pour les variants acquis. Plus les tests sont effectués avant le traitement, plus il est nécessaire de disposer d’un système de stockage et de récupération efficace et sécurisé. Étant donné que l’utilisation des informations sur les variantes héréditaires s’étendra sur toute la durée de vie d’un individu, le profil pharmacogénétique d’un individu doit être stocké de manière sécurisée mais facilement récupérable en cas de besoin. Une solution efficace à la fois pour la récupération et la protection de la vie privée sera une condition préalable à l’utilisation des tests pharmacogénétiques dans le cadre des soins préventifs de routine.
Les résultats des tests pharmacogénétiques deviendront une partie du dossier médical du patient, l’accès à ces informations étant protégé par les lois sur la confidentialité médicale, y compris le Health Insurance Portability and Accountability Act et toute loi ou réglementation étatique pertinente. En général, plusieurs prestataires s’occupant du patient partagent ces informations. Par exemple, lorsqu’un patient diabétique est traité pour une insuffisance vasculaire, le prestataire de soins primaires, l’endocrinologue et le cardiologue sont tous susceptibles d’avoir accès au dossier et aux informations du patient. Comme il se doit, ni la Health Insurance Portability and Accountability Act ni la plupart des lois des États n’interdisent le partage des informations médicales entre les prestataires de soins ; les avantages des tests pharmacogénétiques seraient diminués s’ils n’étaient pas facilement disponibles chaque fois que des médicaments sont prescrits.
Par conséquent, la portabilité est une préoccupation importante pour les informations dérivées des tests pharmacogénétiques pour les variantes héréditaires pour les soins actuels et futurs. Les avantages de ces informations proviennent en partie de leur pertinence pour de nombreuses classes de médicaments dont un patient peut avoir besoin au cours de sa vie ; la non-divulgation ou l’incapacité à récupérer les informations pharmacogénétiques peut entraîner des tests redondants ou des réponses défavorables si d’autres médecins ne sont pas au courant de la prédisposition génétique d’un patient. Cette situation peut se produire lorsqu’un test pharmacogénétique est prescrit pour faciliter le traitement dans une situation clinique spécifique et que le résultat du test n’est pas disponible pour un autre médecin traitant pour une affection ultérieure. Le patient peut ne pas savoir qu’il doit informer le second médecin du résultat du test pharmacogénétique car il peut ne pas être au courant de sa pertinence pour une classe de médicaments différente.
Une approche pour faciliter la portabilité des informations pharmacogénétiques serait de développer des mécanismes qui permettent aux patients de transporter facilement ces informations avec eux. Un dossier électronique numérique pourrait être stocké sur une carte à bande magnétique ou dans une base de données en ligne protégée par un mot de passe, mais accessible aux professionnels de santé ayant reçu l’autorisation du patient.
Une autre approche concernerait la pratique pharmaceutique. L’accès des pharmaciens aux informations pharmacogénétiques des patients pourrait garantir l’examen de ces informations avant l’exécution de l’ordonnance.33 Les pharmaciens jouent déjà un rôle important dans l’assurance de la sécurité de la pharmacothérapie en évaluant les interactions médicamenteuses indésirables potentielles lorsqu’un nouveau médicament est prescrit, et en fournissant des informations sur les substitutions appropriées pour les patients souffrant d’allergies médicamenteuses et les médicaments concomitants qui devraient être évités. Dans certains contextes cliniques, le champ d’activité des pharmaciens s’est élargi pour inclure l’identification de thérapies alternatives afin de réduire les coûts ou d’augmenter la sécurité (par exemple, éviter les interactions médicamenteuses), ainsi que d’autres services tels que la gestion de cas pour les patients ayant des régimes médicamenteux complexes.34,35 Les pharmaciens ont également assumé des responsabilités plus larges en matière de santé publique dans certains contextes, y compris la fourniture de vaccins, le dépistage de la santé (par exemple, la pression artérielle, la densité osseuse) et, dans certains États, l’autorité prescriptive pour administrer la contraception d’urgence. Malgré le succès de la pratique pharmaceutique élargie dans certains établissements, principalement en milieu hospitalier, la structure d’un partenariat de collaboration approprié entre le pharmacien et le médecin n’est pas encore bien définie et mérite d’être explorée plus avant à mesure que l’utilisation des tests pharmacogénétiques augmente.36