Rétention fixe en orthodontie

L’importance de la rétention après un traitement orthodontique est bien reconnue.1,2 En 1934, Oppenheim3 déclarait « La rétention est un problème dans le traitement orthodontique, en fait, c’est le problème. » La rétention est la phase finale du traitement orthodontique actif, et l’objectif clinique est de maintenir les dents dans une position saine, fonctionnelle et esthétique. En orthodontie, la planification de la rétention commence par un diagnostic approprié, la planification du traitement, des principes biomécaniques solides et le placement des dents dans une occlusion fonctionnelle optimale. Il est considéré comme inévitable que pour la majorité des cas traités, un certain degré de rechute se produira, avec ou sans rétention.4

Parmi les nombreux facteurs suggérés qui influencent la stabilité, les trois principaux sont : (1) les fibres du ligament parodontal et les fibres gingivales affectées par le mouvement orthodontique des dents, qui nécessitent un temps de réorganisation lorsque les appareils sont retirés ; (2) une croissance mandibulaire tardive et ; (3) un déséquilibre physiologique des forces extrinsèques locales, telles que les pressions des lèvres, des joues et de la langue agissant sur la dentition corrigée, de sorte que les dents peuvent être dans une position intrinsèquement instable.

La méthode de rétention est mieux choisie au début du traitement et incorporée dans le plan de traitement pour ce cas particulier. Les exigences de rétention sont déterminées par les caractéristiques de la malocclusion d’origine et les effets du traitement orthodontique. Bien que le type et la durée d’un régime de rétention puissent s’avérer controversés, il est généralement admis en orthodontie que certaines situations sont mieux traitées par une rétention fixe.5,6 Il s’agit notamment des diastèmes, des encombrements antérieurs, des dents tournées, du maintien de la position des incisives inférieures pendant la croissance tardive, du maintien de l’espace pontique ou implantaire, de l’expansion de la largeur inter-canine, du traitement des adultes et lorsque la compliance du patient est douteuse (surtout à long terme).

Sélection du dispositif

Depuis quelque temps, la rétention fixe est une approche de plus en plus populaire en orthodontie. Des enquêtes menées aux États-Unis et ailleurs ont permis d’identifier des tendances dans le choix et la durée du port des appareils de rétention.7-11 Le choix d’appareils de rétention fixes pour l’arcade dentaire inférieure est le plus populaire, avec une utilisation croissante des appareils de rétention supérieurs formés sous vide – avec ou sans liaison fixe aux incisives maxillaires. La plupart des orthodontistes recommandent l’utilisation d’appareils de rétention amovibles pendant au moins deux ans, et même jusqu’à cinq ans ou plus.

Les appareils de rétention fixes peuvent être utilisés à moins qu’il n’y ait des contre-indications, qui peuvent inclure des caries actives ou une maladie parodontale, une mauvaise hygiène buccale, une occlusion antérieure profonde pour la rétention maxillaire, une morphologie atypique des dents linguales ou un traitement incomplet.

Des problèmes et des complications potentielles peuvent toutefois survenir avec les appareils de rétention fixes. Par exemple, il peut y avoir des zones d’accumulation de plaque – bien que les études ne signalent pas d’augmentation des caries interproximales ou des maladies parodontales.12,13 En outre, le détachement de l’appareil de rétention de la surface de la dent peut entraîner un déplacement des dents. Bien que rares, d’autres problèmes importants sont le torsionnement des dents (entraînant leur déplacement), la récession gingivale et la perte osseuse.14,15 Les appareils de rétention fixes nécessitent donc un entretien et un suivi à long terme auprès de l’orthodontiste ou du dentiste généraliste. Les soins personnels sont également importants et l’utilisation d’appareils de nettoyage interdentaire est conseillée pour assurer une hygiène buccale adéquate.

Plusieurs types d’appareils de rétention fixes sont disponibles. Certains peuvent être fabriqués directement en bouche, si on le souhaite, tandis que d’autres sont mieux fabriqués indirectement sur un modèle en pierre. Un plateau de transfert fabriqué à partir de mastic vinyle polysiloxane peut faciliter l’accès et la mise en place sur les dents, et il est fortement recommandé de le placer de manière passive. Les deux conceptions de base des appareils de rétention à collage lingual sont un fil flexible collé sur chaque dent du segment, ou un fil plus rigide collé uniquement sur les canines.

L’utilisation d’un fil flexible en spirale multibrins pour les appareils de rétention fixes a été préconisée pour la première fois par Zachrisson dans les années 1980 (figure 1). L’opinion orthodontique actuelle recommande l’utilisation d’un fil multibrins de 0,0215 ou 0,0195 pouce, ou d’un fil en acier inoxydable rond, rigide et sablé de 0,030 ou 0,032 pouce.16 Il est suggéré d’utiliser des fils coaxiaux à cinq brins pour les appareils de rétention linguaux collés plutôt que des fils souples morts.17 Des taux d’échec d’environ 12 % en deux ans ont été signalés.18 Le mode de défaillance le plus courant est le relâchement entre le fil et l’adhésif, ou la rupture de l’adhésif, de l’émail et du fil causée par le stress.19 La flexibilité du fil permet un mouvement différentiel de la dent et est particulièrement utile pour les patients qui présentent une perte du support parodontal. La flexibilité du fil permet un mouvement différentiel de la dent et est particulièrement utile pour les patients qui présentent une perte de support parodontal. Cependant, la distorsion du fil peut entraîner un mouvement dentaire involontaire.

Une autre option rapide pour la fabrication d’un fil de rétention flexible consiste à prendre deux ligatures en acier inoxydable de 0,010 ou 0,012 pouce et à les tordre étroitement ensemble, à les plier deux fois et à continuer à les tordre de manière à obtenir quatre filaments.

ALTERNATIVES CLINIQUES

Des barres de rétention mandibulaires rigides de canine à canine avec des coussinets de collage aux terminaisons sont disponibles en différentes tailles auprès de divers vendeurs. Elles peuvent être utilisées canine à canine ou sur deux incisives adjacentes pour maintenir la fermeture d’un diastème (figure 2). Ils sont excellents pour maintenir la largeur inter-canine, mais moins pour prévenir les rotations des dents individuelles, car ils ne sont fixés qu’aux canines. Les incisives inférieures peuvent se déplacer si le fil n’est pas fixé sur elles, mais seulement sur les dents terminales (les canines), surtout si le fil n’est pas en contact intime avec les dents sur toute leur surface linguale. Bien que le collage sur toutes les incisives permette de remédier à ce problème, il peut entraîner une rupture du collage à l’interface adhésif/fil. Cela se produit car les dents ont une tendance naturelle à se déplacer à partir du ligament parodontal (LDP), et la rigidité du fil ne le permet pas. Si l’adhésif est appliqué sur toute la largeur de la dent et de façon interproximale (plutôt qu’à des endroits précis sur les dents), la rigidité est améliorée – mais l’attelle des dents ne permet pas le mouvement physiologique et des échecs de liaison se produiront. La figure 3 montre un appareil de rétention lingual personnalisé, fabriqué en laboratoire, avec des plots de collage sur les six dents antérieures et des espaces interproximaux accessibles.

Comme autre exemple des choix cliniques en matière de rétention fixe, le White Gold Ortho FlexTech (Reliance Orthodontic Products) (figure 4) est façonné en or blanc 14 carats et présente un profil bas (0,0383 pouce de large par 0,01580 pouce de haut). Il peut être placé directement, et son adaptation à la surface des dents est excellente, car il épouse naturellement la courbure de l’arc lingual et se pose à plat contre les dents. Elle offre également une bonne rétention mécanique de l’adhésif et un faible taux d’échec dû au « flex linkage » de la chaîne.

Un autre choix qui gagne en popularité est le fil Retainium (Reliance Orthodontic Products) (figure 5), qui est un fil rectangulaire de 0,027×0,11 pouce en forme de ruban, en titane sans nickel, qui est mortellement souple. Il est facile à configurer et s’adapte passivement, ce qui minimise le déplacement involontaire de la dent par rapport aux forces si le fil était actif. Le sablage de la surface améliorera l’attachement mécanique avec l’adhésif de liaison.

Fabriqué à l’aide de la technologie de conception assistée par ordinateur/fabrication assistée par ordinateur (CAO/FAO), Memotain (AOA Orthodontic Appliances) est une rétention en nickel-titane de 0,016×0,016 pouce (figure 6). Son métal à mémoire de forme l’aide à conserver l’intégrité de sa forme et lui confère une certaine flexibilité. Ces appareils sont électropolis pour obtenir une surface lisse et les bords de l’appareil de rétention sont arrondis pour plus de confort. En raison de ses petites dimensions et de son ajustement personnalisé, ce dispositif peut être un bon choix pour les dents antérieures maxillaires. Le plateau de transfert rend la mise en place facile et prévisible. Même si toutes les dents sont collées, la flexibilité du métal permet un mouvement normal indépendant des dents dans le PDL pendant la mastication, sans rupture ou échec de collage entre les dents20.

Les plastiques renforcés de fibres (PRF) pour les appareils de rétention ont été introduits pour la première fois en orthodontie dans les années 1990 en utilisant un processus en deux étapes à partir de longues fibres de verre unidirectionnelles pré-imprégnées dans une matrice de résine thermoplastique de poly(éthylène téréphtalate glycol) ou de polycarbonate21. Les avantages comprennent la facilité de fabrication et la personnalisation du design, la résistance mécanique directionnelle, une bonne esthétique et une conception sans nickel (figure 7). Les PRF actuellement disponibles dans le commerce comprennent Ribbond (Ribbond) et everStick ORTHO (StickTech). En raison de la manière dont le collage est réalisé (avec une couverture adhésive sur toutes les dents, y compris les zones interdentaires), ils agissent comme des attelles et empêchent le mouvement des dents individuelles. Un inconvénient potentiel est qu’une faible flexibilité peut induire une forte contrainte au sein du composite adhésif, entraînant des microfissures ou un affaiblissement de l’interface fil-adhésif et adhésif-émail, conduisant à un relâchement ou une fracture du fil.

Disponible depuis 1992, le matériau de renforcement Ribbond est composé de fibres de polyéthylène de haut poids moléculaire pré-imprégnées et silanisées, tissées sous forme de ruban. Celui-ci est légèrement humidifié avec une résine adhésive composée de monomères d’ester méthacrylate juste avant d’être placé sur les dents.22 Fabriqué à partir de faisceaux de fibres de verre unidirectionnelles continues silanisées dans une structure de réseau polymère thermoplastique et une matrice de résine de bisphénol A-méthacrylate de glycidyle et de diméthacrylate-polyméthylméthacrylate, le matériau everStick ORTHO est photopolymérisé et adapté, puis placé directement dans la bouche. Ses avantages incluent une liaison et une manipulation prévisibles.23,24

Avec les progrès de l’impression tridimensionnelle et de la chimie des polymères, de nouveaux matériaux et méthodes se profilent à l’horizon. Le PEEK est un composite thermoplastique fabriqué avec un polymère de polyéther cétone. Utilisé dans des applications médicales et dentaires, le PEEK est de couleur blanche et présente d’excellentes propriétés mécaniques.25 Il peut être fraisé pour obtenir une forme personnalisée à l’aide de la technologie CAO/FAO et collé à l’aide de la technique de gravure à l’acide. La conception numérique correspond à l’anatomie de la dent du patient. Des gabarits de positionnement sur les canines facilitent la mise en place de l’appareil de rétention. L’épaisseur de 0,8 mm du fil offre un ajustement confortable tout en permettant le mouvement physiologique des dents – un objectif important en orthodontie. En outre, il facilite l’utilisation du fil dentaire car les zones interproximales sont exemptes d’adhésif.

CONCLUSION

Les appareils de rétention à collage fixe sont préférables lorsqu’une rétention à long terme est indiquée ou que la compliance du patient peut être faible. Diverses techniques et matériaux pour les appareils de rétention fixes collés ont été décrits dans la littérature. De nombreuses options cliniques sont disponibles, et vont de la fabrication directe à la fabrication en interne ou en laboratoire en utilisant une variété de matériaux. Elles semblent toutes fonctionner aussi bien les unes que les autres, de sorte que l’approche clinique finale sera déterminée en fonction du patient et du cas individuels, ainsi que de la préférence du clinicien.

ACQUISITIONS CLÉS

• La rétention est la phase finale du traitement orthodontique actif, avec pour objectif clinique de maintenir les dents dans une position saine, fonctionnelle et esthétique.
• La planification de la rétention commence par un diagnostic approprié, une planification du traitement, des principes biomécaniques solides et le placement des dents dans une occlusion fonctionnelle optimale.
• Les exigences de rétention sont déterminées par les caractéristiques de la malocclusion d’origine et les effets du traitement orthodontique.
• La méthode de rétention est mieux choisie au début du traitement et incorporée dans le plan de traitement pour ce cas particulier.
• Les appareils de rétention fixes peuvent être utilisés à moins qu’il n’y ait des contre-indications, qui peuvent inclure des caries actives ou une maladie parodontale, une mauvaise hygiène buccale, une occlusion profonde antérieure pour la rétention maxillaire, une morphologie atypique des dents linguales ou un traitement incomplet.
• Plusieurs types d’appareils de rétention fixes sont disponibles. Certains peuvent être fabriqués directement en bouche, si on le souhaite, tandis que d’autres sont mieux fabriqués indirectement sur un modèle en pierre.
• En fin de compte, le cas individuel – ainsi que la préférence du clinicien – déterminera la meilleure approche clinique.

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19. Bearn DR, McCabe JF, Gordon PH, Aird JC. Les appareils de rétention orthodontiques collés : l’interface fil-composite. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1997;111:67-74.
20. Kravitz ND, Grauer D, Schumacher P, Jo YM. Memotain : a C/D/CAM nickel-titanium lingual retainer. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2017;151:812-815.
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23. Sfondrini MF, Fraticelli D, Castellazzi L, Scribante A, Gandini P. Évaluation clinique des échecs de liaison et de la survie entre les dispositifs de retenue mandibulaire de canine à canine en fil spiralé flexible et en composite renforcé de fibres. J Clin Exp Dent. 2014;6:e145-e149.
24. Annousaki O, Zinelis S, Eliades G, Eliades T. Analyse comparative des propriétés mécaniques des fils multibrins en fibre et en acier inoxydable utilisés pour la rétention fixe linguale. Dent Mater. 2017;33:2e205-e211.
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L’auteur n’a aucun conflit d’intérêt commercial à divulguer.

Décisions en dentisterie. November/December 2019;5(10):16,18,21—22.