Abstract
Contexte. La métastase hépatique du cancer du sein est une propagation hématogène de la tumeur primaire. Elle peut cependant être l’expression d’une récidive isolée. La résection chirurgicale est souvent possible mais controversée. Méthodes. Nous rapportons le cas de 29 patientes traitées chirurgicalement en raison de métastases hépatiques isolées du cancer du sein sur une période de six ans. Avant la chirurgie, toutes les métastases semblaient résécables. Les métastases hépatiques avaient été diagnostiquées 55 (médiane, intervalle 1-177) mois après la chirurgie primaire. Résultats. Une résection complète des métastases a été réalisée dans 21 cas. La stadification peropératoire n’a pas confirmé les résultats radiologiques préopératoires dans 14 cas, ce qui n’a généralement pas conduit à l’inopérabilité. Le taux de survie à un an était de 86% chez les patients réséqués et de 37,5% chez les patients non réséqués. Les facteurs pronostiques significatifs étaient une résection R0, des stades T et N bas ainsi qu’une histopathologie de bas grade de la tumeur primaire, un nombre inférieur de métastases hépatiques et un intervalle de temps plus long entre la chirurgie primaire et l’apparition de métastases hépatiques. Conclusions. Une résection complète des métastases a été possible chez trois quarts des patients. Certains des facteurs étudiés ont montré une valeur pronostique et pourraient donc influencer l’indication de la résection à l’avenir.
1. Introduction
Les métastases sont la cause la plus fréquente de décès chez les patients atteints de cancer . Le cancer du sein pourrait se propager par la circulation sanguine et provoquer une métastase hépatique. Celles-ci peuvent apparaître simultanément ou des décennies après la tumeur primaire. Les métastases sont souvent le seul signe de récidive du cancer du sein. Les références montrent que 2 à 12 % des patientes atteintes d’un cancer du sein présentent des métastases hépatiques, qui peuvent toutefois être isolées dans certains cas. Chez les patients présentant des métastases hépatiques colorectales résécables, la résection chirurgicale est la seule approche curative, si une autre tumeur extra-hépatique non résécable est exclue. Les références rapportent des taux de survie à 5 ans de 30 à 47% chez ces patients. Le traitement chirurgical est donc recommandé dans les directives allemandes S3 pour le cancer colorectal. En revanche, les données sur les métastases hépatiques isolées chez les patientes atteintes d’un cancer du sein ne sont pas aussi explicites.
Après la publication de l’étude initiale sur la résection des métastases hépatiques non colorectales et non neuroendocriniennes, d’innombrables études similaires ont suivi. Le large éventail d’entités tumorales, y compris les patients atteints de cancer du sein, est le dénominateur commun de ces études. Toutefois, le cancer du sein ne représente qu’une part mineure des tumeurs examinées et son pronostic est relativement bon. Les taux de survie seraient équivalents à ceux des métastases colorectales. La conséquence logique a donc été l’augmentation récente du nombre de publications sur les résections hépatiques de métastases isolées chez les patientes atteintes d’un cancer du sein, dans lesquelles les résultats de séries de cas n’ont toutefois été que compilés, tandis que les facteurs pronostiques probables n’ont été que parfois examinés.
Comme l’a montré une étude précédente, les patientes atteintes de métastases hépatiques résécables de cancers gynécologiques bénéficient d’un traitement chirurgical par rapport aux patientes qui avaient des métastases non résécables en peropératoire . L’objectif de la présente étude était de prouver cet avantage de survie après résection de métastases hépatiques isolées pour les patientes atteintes uniquement d’un cancer du sein et d’identifier les facteurs pré- et peropératoires qui pourraient avoir une influence sur les taux de survie après résection.
2. Patients et méthodes
Les patients traités sur une période de six ans (février 2001 à janvier 2007) ont été tirés de la banque de données commencée prospectivement (Access pour Windows ; version 2002, © Microsoft Corporation, Redmond, WA, USA) comprenant tous les patients subissant une chirurgie hépatique à l’hôpital universitaire de la Sarre. Au cours de la période d’évaluation, 29 opérations ont été réalisées sur 24 patients souffrant de métastases hépatiques isolées d’un cancer du sein. Trois patients ont nécessité deux interventions chirurgicales et un patient en a nécessité trois. Les patientes étaient âgées de (38-77) ans et avaient un indice de masse corporelle de (18,2-32,0) kg/m2 au moment de la chirurgie hépatique. Les stades T et N ainsi que les grades du cancer primaire et le nombre de métastases sont compilés dans le tableau 1.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
La résécabilité locale semblait être possible chez tous les patients à en juger par les résultats préopératoires de la tomographie par ordinateur ou de la tomographie par résonance magnétique qui n’avaient en partie pas été réalisées dans notre clinique. Les critères préopératoires habituels tels que le tissu parenchymateux restant, au moins une veine hépatique libre de tumeur et aucune infiltration du hile hépatique ont été pris en considération. Une récidive locorégionale ou des métastases distantes supplémentaires ont été exclues par une nouvelle stadification avant la chirurgie hépatique : examen clinique, échographie, et parfois mammographie ainsi que scintigraphie osseuse et CT/IRM du cerveau et du thorax.
L’intervalle médian entre la chirurgie primaire et la chirurgie hépatique était de 55 (intervalle 1-177) mois. Seuls deux patients présentaient une métastase synchronisée du cancer du sein. Des métastases bilobaires ont été observées dans huit cas. Cinq cas présentaient une métastase hépatique récurrente et huit patients avaient des antécédents de récidive tumorale locorégionale traitée chirurgicalement. Un traitement chimiothérapeutique antérieur a été effectué dans 26 cas. Aucun traitement néoadjuvant pour réduire la taille de la métastase avant la chirurgie hépatique n’a été initié dans notre groupe d’étude. L’hormonothérapie et/ou la chimiothérapie postopératoires étaient recommandées dans les cas palliatifs après exploration chirurgicale uniquement. Le traitement adjuvant après la résection hépatique était déterminé par le gynécologue ou l’oncologue donnant le traitement ultérieur.
La chirurgie a été réalisée sous anesthésie générale et un traitement prophylactique antibiotique périopératoire a été appliqué. Une échographie peropératoire a été employée dans tous les cas en plus de l’examen visuel et palpatoire du foie. Un clampage vasculaire sélectif ou la manœuvre de Pringle ont été utilisés pour contrôler la perte de sang peropératoire en fonction des résultats peropératoires. Le tissu parenchymateux a été réséqué à l’aide d’un instrument de dissection tout en occluant les structures vasculaires et les canaux biliaires. La surveillance postopératoire dans l’unité de soins intensifs était standard après la résection du foie.
Tous les calculs statistiques ont été effectués avec le logiciel SAS, version 9.2 (© SAS Institute Inc., Cary, NC, USA). Les taux de survie ont été comparés à l’aide du test de logrank. L’analyse de régression multiple a été réalisée à l’aide d’une régression de Cox. Les taux de mortalité de deux groupes à des points de temps fixes ont été comparés avec le test exact de Fisher. Les résultats des tests dont la valeur est inférieure à 0,05 ont été considérés comme statistiquement significatifs et les résultats dont la valeur est comprise entre 0,05 et 0,10 n’ont été statistiquement que légèrement significatifs.
3. Résultats
La résection de toutes les métastases a été possible dans 21 cas (72%), et la durée médiane de la chirurgie était de 144 (plage 28-285) minutes. Une résection anatomique selon les segments de Couinaud a été réalisée dans sept cas et une résection atypique dans douze cas. Une combinaison des deux méthodes chirurgicales a été employée chez deux patients. Une résection extensive (≥3 segments hépatiques) est devenue nécessaire dans six cas. Huit opérations se sont terminées par des laparotomies exploratoires en raison de métastases hépatiques non résécables et/ou d’une carcinose péritonéale. Les résultats peropératoires différaient des résultats radiologiques préopératoires dans 14 cas (48%). Cependant, seuls 8 de ces 14 patients (57%) présentaient des tumeurs non résécables et/ou une carcinose péritonéale ; dans les autres cas, le schéma divergent des métastases hépatiques était encore résécable. La perte sanguine médiane estimée était de 200 (intervalle 50-1500) ml, et sept patients ont dû subir des transfusions sanguines périopératoires (24 %). En moyenne, le séjour postopératoire a duré 7 jours (de 3 à 29). La mortalité à 30 jours et à l’hôpital était de 0 %. Après l’opération, une complication majeure est survenue sous la forme d’une fuite biliaire et deux cas de complications mineures avec des infections des voies urinaires et une cholangite ont été enregistrés. L’histopathologie a révélé des marges de résection positives chez trois patients.
Le suivi moyen était de 22 (intervalle 2-65) mois incluant 12 événements de décès sur 24 patients. Le taux de survie à un an était de 86% chez les patients ayant subi une résection hépatique et de 37,5% chez les patients estimés en peropératoire comme non résécables. Les taux de survie à deux et cinq ans étaient respectivement de 81% et 33% chez les patients ayant subi une résection hépatique. Le taux de survie dans les deux groupes de patients est représenté dans la figure 1 sous la forme d’un diagramme de Kaplan-Meier.
Survie globale des patients après résection hépatique (blanc) et exploration chirurgicale seule (noir).
Les taux de survie médians étaient de 53 mois pour les patients réséqués et de seulement 7,5 mois pour les patients sans résection. Le test du logrank a montré une différence légèrement significative (). Les taux de survie des deux sous-groupes comparés n’ont montré aucune différence significative après 6 mois () ; après 12 mois, cependant, des taux de survie statistiquement plus élevés pour les patients réséqués ont été enregistrés () ainsi qu’après 18 et 24 mois ( et , respectivement), en utilisant le test exact de Fisher.
Le test logrank a prouvé que le taux de survie de l’échantillon complet dépendait des stades T- () et N () ainsi que du classement histopathologique () de la tumeur primaire. Le stade N et le classement histopathologique ont également influencé de manière significative la survie dans le sous-groupe des patients réséqués (stade N : ; classement : ). La récidive locorégionale antérieure () et la chimiothérapie () n’ont eu aucune influence sur le taux de survie. L’âge () et l’indice de masse corporelle () des patients n’étaient pas des facteurs d’influence significatifs. Le test de logrank a toutefois montré que l’intervalle temporel entre la résection du cancer du sein primaire et la résection hépatique avait tendance à être un facteur pronostique significatif ().
La résection R0 () et le nombre de métastases () étaient en outre des facteurs d’influence significatifs. Les métastases bilobaires (), la distribution métastatique déviée mais encore résécable en peropératoire () et l’étendue de la résection () n’ont pas montré d’influence significative. Même la transfusion sanguine périopératoire n’a pas eu d’influence sur le taux de survie ().
L’analyse de régression multiple de Cox a révélé que le taux de survie dépendait principalement du classement du cancer du sein primaire (hazard ratio 19,763, ) et légèrement du nombre de métastases déterminé en préopératoire (hazard ratio 1.503, ), alors que les autres variables n’avaient pas d’influence significative supplémentaire.
4. Discussion
La résection complète des métastases a été possible chez trois quarts de nos patients sans mortalité et avec un faible taux de morbidité. Le nombre élevé d’explorations uniquement chirurgicales était dû à des métastases supplémentaires ou à une carcinose péritonéale découvertes en per-opératoire, non connues du diagnostic préopératoire, conduisant à une métastase non résécable. Il s’agit d’un phénomène courant en chirurgie hépatique ; la plupart des références ne font état que de la résection de métastases hépatiques. L’utilisation conséquente de techniques d’imagerie modernes telles que la tomodensitométrie multicoupe ou l’IRM avec prise de contraste devrait être obligatoire pour minimiser le risque d’exploration chirurgicale uniquement de nos jours, ce qui n’était pas la norme dans notre population d’étude. En accord avec nos résultats, il existe une référence dans laquelle un taux de résection de 66% est indiqué . Dans une autre étude, une résection des métastases hépatiques avec intention curative n’a été possible que chez neuf patientes sur quatre-vingt-dix atteintes d’un cancer du sein (10%). Cependant, cette série a été obtenue sans sélection préopératoire des patientes appropriées. La déviation peropératoire de la distribution des métastases (dans 48% des cas dans la présente étude) n’exclut pas la résécabilité en général. Une résection complète des métastases était encore possible chez près de la moitié de ces patients. En plus de l’utilisation de routine des techniques d’imagerie les plus récentes, la laparoscopie de stadification combinée à l’échographie peropératoire devrait être envisagée pour une réduction supplémentaire du risque d’exploration chirurgicale seulement, même chez les patients présentant des métastases hépatiques du cancer du sein, comme cela a été dit récemment.
Les taux de survie à 1, 2 et 5 ans de 86%, 81% et 33% chez nos patients réséqués sont en bonne corrélation avec ceux publiés sur les métastases hépatiques traitées chirurgicalement dans le cancer du sein pour les taux de survie à 1, 2 et 5 ans sur une période de 20 ans : 77-100% , 50-86% , et 9-61% , respectivement. Les taux de survie pour les métastases hépatiques du cancer colorectal sont comparables. Le taux moyen de survie globale dans le présent collectif de patients coïncide également avec celui indiqué dans les références sur la résection des métastases hépatiques dans les tumeurs non colorectales non neuroendocriniennes de 32-45 mois, y compris les cancers du sein et le cancer du sein de 26-63 mois . Un bénéfice postopératoire après résection des métastases hépatiques du cancer du sein pourrait être mieux reflété par la survie sans maladie. L’absence de ce critère d’évaluation est une limite de la présente étude en raison de données incomplètes dans une analyse rétrospective. Des études récentes ont rapporté des taux moyens de survie sans maladie de 14-34 mois avec des taux de survie globale correspondants de 43-58 mois.
La présente série de patients réséqués R0 a montré un taux de survie significativement plus élevé par rapport aux patients ayant subi une exploration chirurgicale uniquement. Cela a également été observé dans les études sur les tumeurs non colorectales non neuroendocriniennes, y compris les cancers du sein et le cancer du sein . Globalement, cela n’est pas surprenant en raison des différentes masses tumorales avant et après la résection/exploration chirurgicale seule. Une revue récente de la littérature a montré un bénéfice de la résection dans les métastases hépatiques du cancer du sein avec une survie médiane de 38 mois par rapport à 18 mois chez les patients sous chimiothérapie seule . La principale limite de cette revue consiste en une sélection de patients dans la population de résection également. Il manque encore une étude prospective randomisée et contrôlée sur cet aspect. En général, le pronostic des patientes atteintes de métastases hépatiques du cancer du sein, avec une survie médiane de 6-14 mois, est mauvais. L’intervalle de temps médian entre la chirurgie du cancer du sein primaire et la résection des métastases hépatiques était de 55 mois chez nos patientes, ce qui correspond bien aux références connues faisant état de 36-41 mois chez les patientes atteintes de tumeurs non colorectales et non neuroendocriniennes, y compris les cancers du sein, et de 19-75 mois chez les patientes atteintes d’un cancer du sein. L’étendue de cet intervalle en tant que tel est un facteur pronostique légèrement significatif chez nos patients, conformément aux données connues sur le cancer du sein et les tumeurs non neuroendocriniennes non colorectales, y compris le cancer du sein et le cancer colorectal, même si cet aspect n’était pas décrit dans certaines des références citées ci-dessus. Conformément, le pronostic de la récidive locale dans le cancer du sein est également influencé par cet intervalle de temps.
D’autres facteurs d’influence significatifs sur le taux de survie dans cette étude étaient les stades T et N du cancer du sein primaire. Cependant, les données sur les stades de la tumeur primaire font l’objet de discussions controversées dans les références . D’une part, un bon classement histopathologique du cancer primaire s’est avéré être statistiquement le facteur pronostique le plus favorable comme le montre cette étude, ce qui avait déjà été observé dans les examens de la récidive locorégionale du cancer du sein . D’autre part, il existe des références dans lesquelles le classement du cancer du sein primaire a été déclaré non pertinent dans les métastases hépatiques .
Le statut des récepteurs hormonaux du cancer du sein primaire semble être pertinent dans certaines études, alors que d’autres auteurs le refusent . Malheureusement, nous ne pouvons pas répondre à cette question pour notre groupe d’étude. Nos données limitées à ce stade résultent du traitement du cancer du sein primaire dans différentes institutions et d’un intervalle entre la chirurgie primaire et la chirurgie hépatique allant jusqu’à 17 ans. Bien que la survie des patientes atteintes de métastases hépatiques du cancer du sein soit influencée par le sous-type de cancer du sein, la plus courte étant celle des patientes atteintes d’un cancer du sein triple négatif, le statut des récepteurs du cancer du sein primaire n’est pas nécessairement le même dans les métastases. La conversion des récepteurs est relativement rare, mais elle se produit surtout dans les métastases hépatiques. Le statut des récepteurs des patientes atteintes d’un cancer du sein qui développent des métastases hépatiques n’est donc pas un bon indicateur pour sélectionner les candidates à une résection hépatique. En outre, il existe divers profils d’expression avec différents phénotypes immunohistochimiques en fonction du site de métastase du cancer du sein. D’autre part, les sous-types biologiques du cancer du sein ont tendance à donner lieu à des premières métastases à distance sur certains sites du corps.
Le nombre de métastases s’est avéré être un facteur de pronostic pertinent dans notre étude. Les rapports sur l’influence du nombre et de la taille des métastases sont controversés. L’étendue de la résection et la distribution des métastases déviant en per-opératoire n’avaient aucune pertinence pronostique chez nos patients si la résection était possible. Certaines références affirment le contraire en ce qui concerne l’étendue de la résection en chirurgie colorectale. La transfusion sanguine périopératoire n’avait pas de signification pronostique dans notre étude et dans une autre étude.
Lorsqu’un antécédent de récidive locale n’a pas fait de différence dans le pronostic de nos patients conformément à une étude précédente, il a également été démontré qu’il était dérogatoire au pronostic. Il existe cependant des sous-groupes de patientes présentant une récidive locale du cancer du sein avec un pronostic plus favorable, de sorte qu’une sélection des patientes dans la présente étude est probable. Dans l’ensemble, les taux de survie à 3 et 5 ans des patientes présentant une récidive locale sont de 67 et 42%, respectivement, et 57% de ces patientes développent des métastases. Contrairement aux résultats de notre étude, la récurrence des métastases hépatiques a été décrite comme un facteur pronostique négatif précédemment.
Un problème général dans toutes les études traitant de ce sujet est l’inhomogénéité et les petits groupes d’étude limitant les messages forts comme dans nos résultats. Les différentes biologies tumorales des cancers sous-jacents, les différents antécédents médicaux et les intervalles de temps entre le cancer du sein primaire et les métastases hépatiques, y compris la variation du traitement endocrinien précédent ainsi que la chimiothérapie, et les différentes approches chirurgicales conduisent à une inhomogénéité inévitable. Certaines études indiquent également que la réponse à la chimiothérapie avant la métastasectomie est le principal facteur pronostique définissant une issue favorable. Le pourcentage de patients avec des résections R1/2 varie dans les références. Dans une étude avec un pourcentage élevé de ces patients, jusqu’à 33% de récidive des métastases hépatiques a été indiqué. Le problème susmentionné lié à l’inhomogénéité et à la petite taille des populations étudiées s’accentue lorsque l’on prend en compte les traitements alternatifs tels que la chimioembolisation transartérielle et l’ablation par radiofréquence.
Dans un débat en cours, le cancer du sein est généralement considéré comme une maladie systémique , ce qui explique la position réservée des gynécologues et des oncologues concernant un traitement local. L’amélioration des taux de survie de certaines patientes après résection de métastases hépatiques isolées du cancer du sein, par rapport à la chimiothérapie seule, justifie cette ligne de traitement. En combinaison avec un traitement adjuvant après résection hépatique, les résultats sont comparables à ceux trouvés dans les métastases hépatiques du cancer colorectal . Dans ce contexte, il est important de mentionner que le taux de survie moyen des patients atteints de métastases hépatiques du cancer du sein est de 6 à 14 mois. Nous sommes donc d’avis qu’en cas de suspicion de récidive du cancer du sein, une nouvelle stadification devrait se concentrer sur le foie, étant donné que l’on peut s’attendre à une récidive de la tumeur et qu’un traitement chirurgical pourrait être indiqué.
Les résultats de cette étude montrent qu’un groupe sélectionné de patients présentant des métastases hépatiques isolées du cancer du sein bénéficie d’une résection chirurgicale complète. Ce bénéfice a été obtenu avec un faible taux de morbidité et aucune mortalité. En outre, plusieurs facteurs pronostiques ont été identifiés. A notre connaissance, le grading du cancer du sein primaire se révèle pour la première fois être un facteur pronostique fort dans les métastases hépatiques isolées.
5. Conclusion
La résection des métastases hépatiques du cancer du sein est faisable et sûre chez des patients sélectionnés. Au sein de notre groupe d’étude, nous avons pu trouver plusieurs facteurs pronostiques pré- et peropératoires pour un résultat favorable. Certains d’entre eux sont concomitants et d’autres contraires à ceux mentionnés précédemment, mais la réalisation d’une résection R0 est le seul facteur pronostique cohérent bien documenté. Il n’y a pas de limites spécifiques concernant le nombre et la taille des métastases hépatiques du cancer du sein ou les caractéristiques du cancer du sein primaire prises en considération si la résection R0 semble réalisable. La résection hépatique devrait faire partie d’un traitement multimodal de patientes sélectionnées présentant des métastases hépatiques du cancer du sein en raison d’un meilleur résultat par rapport aux patientes sous chimiothérapie seule, bien qu’une évaluation prospective randomisée soit toujours en attente. L’hormonothérapie et/ou la chimiothérapie néoadjuvante ainsi qu’adjuvante devraient être discutées dans le cadre d’une opération planifiée pour améliorer davantage le résultat.
Conflit d’intérêts
Les auteurs déclarent qu’il n’y a pas de conflit d’intérêts concernant la publication de cet article.
Contribution des auteurs
Malte Weinrich et Christel Weiß ont contribué à parts égales à ce travail.
Reconnaissance
Les remerciements des auteurs vont à Mme B. Kopp (Département de chirurgie générale, viscérale, vasculaire et pédiatrique, Hôpital universitaire de la Sarre, Homburg/Sarre, Allemagne) pour la mise à jour de la banque de données du foie.