Rééducation des blessures aiguës aux ischio-jambiers – Faites de l’excentrique !

Patrick Gillham explore les avantages de l’utilisation du renforcement excentrique dans la réhabilitation pour un retour au jeu plus rapide après des blessures aiguës aux ischio-jambiers.

James Collins de West Ham tient son ischio-jambier, 2016. Action Images via Reuters / Andrew Boyers

Figure 1 : Anatomie des ischio-jambiers

Il a été constaté que les activités sportives impliquant des exigences élevées de sprint ou d’étirement excessif (coups de pied, glissements, positions fractionnées) influent sur l’incidence des blessures aiguës aux ischio-jambiers. Les lésions des ischio-jambiers sont de nature diverse, avec des types de lésions, des localisations et des tailles différentes. Cela rend les recommandations concernant la rééducation et le pronostic sur le temps de guérison et le retour au jeu notoirement difficiles. Il a été suggéré que les délais de retour au jeu varient entre 28 et 51 jours après une blessure aiguë aux ischio-jambiers, en fonction de la cause biomécanique, du site et du grade de la blessure des tissus mous1. Cependant, il s’agit d’une question controversée, que cet article va explorer.

Après un retour au sport, le risque de re-blessure est élevé dans les 2 premières semaines2. Les causes ont été liées à une faiblesse initiale des ischio-jambiers, à la fatigue, à un manque de souplesse et à un déséquilibre de force entre les ischio-jambiers (excentrique) et les quadriceps (concentrique)3. Cependant, le facteur contributif le plus important serait un programme de rééducation inadéquat, qui coïncide avec un retour prématuré au sport4. De plus en plus de preuves soulignent maintenant l’avantage d’utiliser principalement des exercices de renforcement excentrique dans la rééducation des ischio-jambiers effectués à des charges élevées à des longueurs de musculotendons plus longues5 6.

Semitendinosus (ST) , Semimembranosus (SM), et Biceps femoris long et court têtes (BFLH et BFSH) constituent le groupe de muscles ischio-jambiers (voir figure 1). Ils sont impliqués dans l’extension de la hanche, la flexion du genou ainsi que dans la stabilité multidirectionnelle du tibia et du bassin. Ces trois muscles traversent la face postérieure des deux articulations de la hanche et du genou, ce qui les rend biarticulaires. Par conséquent, ils doivent continuellement répondre à d’importantes forces mécaniques créées par la locomotion des membres supérieurs, du tronc et des membres inférieurs par des contractions concentriques et excentriques. Ces forces sont fortement accrues pendant l’activité sportive, ce qui explique probablement leur fréquence élevée de blessures.

Dans une étude menée à l’Université de Melbourne, des analystes biomécaniques ont quantifié la charge biomécanique (c’est-à-dire la déformation musculotendineuse, la vitesse, la force, la puissance et le travail) subie par les ischio-jambiers sur un cycle de foulée complet pendant un sprint sur sol, et ont comparé la charge biomécanique à travers chaque muscle ischio-jambier individuel7.

Premièrement, les ischio-jambiers subissent un cycle d’étirement et de raccourcissement pendant le sprint, la phase d’allongement se produisant pendant l’élan terminal et la phase de raccourcissement commençant juste avant la frappe du pied, et se poursuivant tout au long de la foulée (voir figure 2). Deuxièmement, la charge biomécanique sur les muscles ischio-jambiers biarticulaires s’est avérée être la plus grande pendant l’élan terminal.

BFLH avait le plus grand pic de déformation musculotendineuse, ST affichait la plus grande vitesse d’allongement musculotendineuse, et SM produisait la plus grande force musculotendineuse ainsi que l’absorption et la génération de la plus grande puissance musculotendineuse. Ceci est lié à d’autres recherches similaires, qui distinguent la tension musculotendineuse maximale comme un grand contributeur aux dommages musculaires excentriques, c’est-à-dire aux blessures des ischio-jambiers, plutôt que la force musculaire maximale8 ; d’où la recommandation du renforcement excentrique pour la réhabilitation aiguë des ischio-jambiers.

Figure 2 : Biomécanique pendant le sprint

Site de la blessure et classification par grades

Dans un essai contrôlé randomisé sur des footballeurs professionnels suédois9, la blessure primaire était localisée dans le BFLH (69%). En revanche, 21% des joueurs ont subi leur blessure primaire dans le SM. Il était fréquent de subir une blessure secondaire au ST ainsi qu’au BFLH (80 %) ou au SM (44 %). Une nette majorité (94 %) des blessures primaires étaient de type sprint et se situaient dans le BFLH, tandis que le SM était le lieu le plus fréquent (76 %) pour les blessures de type étirement. Ces résultats ont été confirmés dans un autre article similaire10.

Typiquement (voir tableau 1), la classification des blessures aiguës des tissus mous, y compris les ischio-jambiers, s’est appuyée sur un système de classement de I (léger), II (modéré) ou III (grave)11 12 13. Cette classification est utile en termes de descriptions cohérentes entre les différents membres de l’équipe médicale lors du diagnostic clinique et du pronostic après une blessure aiguë. Elle a également été utilisée comme système de classification pour les méthodes radiologiques, telles que l’imagerie par résonance magnétique (IRM), ou l’échographie (US), si nécessaire pour une confirmation complémentaire du diagnostic14.

L’équipe médicale d’athlétisme britannique propose un nouveau système de classification des blessures pour améliorer la précision du diagnostic et le pronostic basé sur les caractéristiques de l’IRM (voir tableau 2 et figure 3)15.

Déterminer des délais précis de retour au jeu après une blessure aiguë aux ischio-jambiers s’est avéré difficile. Les blessures impliquant un tendon ou une aponévrose intramusculaire avec des fibres musculaires adjacentes (BF lors de la course à grande vitesse) nécessitent généralement une période de récupération plus courte que celles impliquant un tendon libre proximal et/ou un MTJ (SM lors de la danse ou du coup de pied)16.

Il existe également des liens entre les résultats de l’IRM ainsi que la zone de la blessure, et le retour au jeu. Plus précisément, on a émis l’hypothèse que plus la distance entre le pôle proximal de la blessure et la tubérosité ischiatique est courte (c’est-à-dire de nature plus intratendineuse), comme le montrent les résultats de l’IRM (déterminés par la présence d’œdème), plus le temps de retour au jeu est long17. De même, la longueur de l’œdème a un effet similaire sur le temps de récupération – c’est-à-dire que plus elle est longue, plus la récupération est longue18. En outre, la position du pic de douleur à la palpation après une blessure aiguë est également liée à des périodes de récupération plus longues19.

En outre, on a tenté de clarifier le lien entre le classement des blessures aiguës aux ischio-jambiers et le retour au jeu. Dans une étude de cohorte prospective sur 207 footballeurs professionnels souffrant de blessures aiguës aux ischio-jambiers, 57 % étaient de grade I, 27 % de grade II et 3 % de grade III. Les blessures de grade I ont permis le retour au jeu dans un délai moyen de 17 jours. Le grade II était de 22 jours et le grade III de 73 jours. Quatre-vingt-quatre pour cent de ces blessures touchaient le BF, 11 % le SM et 5 % le ST, mais il n’y avait pas de différence significative dans le temps de repos pour les blessures aux trois différents muscles20. Cela a été comparé à 5-23 jours avec des blessures de grade I-II, et 28-51 jours pour les grades I-III dans d’autres études respectivement21 22.

Figure 3 : Classification des lettres en fonction du site anatomique de la lésion musculaire

Plusieurs chercheurs ont fait valoir les avantages du renforcement excentrique après une blessure aiguë aux ischio-jambiers par rapport au renforcement concentrique lorsqu’ils visent à réduire les délais de retour au jeu23 24 25 26 27 28. L’essentiel de cet argument est que, la majorité des blessures aiguës aux ischio-jambiers se produisant lors d’une charge excentrique (élan terminal ou étirement), la rééducation « doit refléter la situation particulière qui a conduit à la blessure « 29. Cette citation est tirée d’une étude qui a montré une différence significative entre un programme de rééducation excentrique et concentrique à la suite de blessures aiguës aux ischio-jambiers chez des footballeurs d’élite et non élites.

Cette étude était un essai clinique contrôlé randomisé sur 75 footballeurs en Suède, qui a rapporté qu’en utilisant un renforcement excentrique par rapport à un renforcement concentrique, le temps de retour au jeu était réduit de 23 jours. Ce résultat était indépendant du type de blessure ou du site de la blessure. Le critère d’évaluation était le nombre de jours de retour à l’entraînement complet de l’équipe et la disponibilité pour la sélection des matchs. Cet article va maintenant explorer cette étude plus en profondeur.

Deux protocoles de réhabilitation ont été utilisés, et l’initiation a commencé cinq jours après la blessure. Tous les joueurs avaient subi une blessure de type sprint (course à grande vitesse/accélération) ou de type étirement (coups de pied hauts, positions fractionnées, plaquage glissé). Les critères d’exclusion comprenaient des blessures antérieures aux ischio-jambiers, un traumatisme à la partie postérieure de la cuisse, des antécédents continus de problèmes lombaires et une grossesse.

Tous les joueurs ont subi un examen IRM 5 jours après la blessure, pour exposer la gravité et le site de la blessure. Un joueur a été jugé suffisamment apte à reprendre l’entraînement de l’équipe complète en utilisant le  » test H d’Askling  » actif (voir figure 4). Un test est considéré comme positif lorsque le joueur ressent une insécurité ou une appréhension lors de la réalisation du test. Le test doit être effectué sans dorsiflexion complète de la cheville.

Figure 4 : Le test H d’Askling

Soixante-douze pour cent des joueurs ont subi des blessures de type sprint, tandis que 28% étaient de type étirement. Parmi ceux-ci, 69% ont subi des blessures au BFLH, tandis que 21% étaient situées dans le SM. Les lésions du ST n’étaient que des lésions secondaires (48 % pour le BFLH et 44 % pour le SM). Quatre-vingt-quatorze pour cent des blessures de type sprint étaient localisées dans le BFLH, tandis que le SM était la localisation la plus fréquente (76 %) pour les blessures de type étirement.

Les deux protocoles de rééducation utilisés ont été étiquetés protocole L et protocole C. Le premier visait à mettre en charge les ischio-jambiers, tandis que le second visait à mettre en charge les ischio-jambiers. L’un visait à charger les ischio-jambiers pendant l’allongement (protocole L), et l’autre consistait en des exercices sans accent sur l’allongement (C) (voir encadrés 1 et 2). Chacun d’entre eux comprenait trois exercices pouvant être effectués n’importe où et ne nécessitant pas d’équipement avancé. Ils visaient également à cibler la souplesse, la stabilité du tronc et du bassin ainsi qu’un entraînement de force spécifique aux ischio-jambiers. Tous étaient exécutés dans le plan sagittal avec une progression de la vitesse et de la charge tout au long de l’exercice.

Boîte 1 : Protocole C

-Contraction debout/relaxation étirement des ischio-jambiers – deux fois par jour, 3 séries x 4 répétitions.

-Extension debout de la hanche par câble/bande de résistance avec le membre blessé – une fois tous les jours, 3 séries x 6 répétitions.

-Soulèvement du bassin sur une jambe en utilisant le poids du corps sur le membre blessé – une fois tous les 3 jours, 3 séries avec x8 répétitions.

Boîte 2 : L-Protocole

– ‘L’extenseur’ sur le membre blessé (extensions lentes du genou jusqu’au point juste avant la douleur) – Deux fois par jour, 3 séries x 12 répétitions.

– ‘Le Plongeur’ debout sur le membre blessé (effectué lentement avec des mouvements simultanés des membres supérieurs et inférieurs) – Une fois tous les deux jours, 3 séries x 6 répétitions.

– ‘Le Glisseur’ avec la jambe blessée devant en utilisant une chaussette de friction/un tapis de glissement pour glisser la jambe (le mouvement de retour à la position debout est complété en utilisant les bras. Progression avec la distance de glissement et la vitesse effectuée) – Une fois tous les 3 jours, 3 séries x 4 répétitions.

Findings

Le temps de retour était significativement plus court dans le protocole L par rapport au protocole C, en moyenne 28 jours et 51 jours respectivement. Le temps de retour était également significativement plus court dans le protocole L que dans le protocole C pour les blessures de type sprint et de type étirement, ainsi que pour les blessures de différentes classifications. On peut toutefois se demander si le protocole C est suffisamment spécifique à l’activation des ischio-jambiers pour créer une comparaison légitime.

Résumé et implications cliniques

Les blessures aiguës des ischio-jambiers surviennent le plus souvent lors d’un sprint (élan terminal) ou d’un étirement (coups de pied, glissades, positions de l’élan/du split). Le BFLH est plus souvent impliqué dans les blessures de type sprint suite à un swing terminal. Cela est probablement dû au fait qu’il absorbe le pic de tension musculo-tendineuse le plus important parmi les quatre muscles ischio-jambiers. Les blessures peuvent être classées de grade I à III ou peut-être plus précisément de grade 1 à 4 pour la gravité et de grade a à c selon le site de la blessure. Cette classification est basée sur les résultats de l’IRM. Plus le site de la blessure est proche du tendon proximal de l’ischio-jambier, plus la période de retour au jeu est longue. L’utilisation d’exercices de renforcement excentrique dans les programmes de rééducation favorisera un retour au jeu plus rapide. Par exemple,  » The Extender « ,  » The Diver  » ou  » The Slider « . Pour permettre un processus de rééducation complet, les cliniciens doivent prendre en compte la faiblesse initiale des ischio-jambiers, tout manque de souplesse, les blessures antérieures aux ischio-jambiers, l’âge, la fatigue et les déséquilibres de force entre la contraction des ischio-jambiers (excentrique) et celle des quadriceps (concentrique).

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