En juillet 2019, l’actrice Selma Blair a révélé sur Instagram qu’elle subissait une greffe de cellules souches hématopoïétiques (HSCT) pour ralentir la progression de sa sclérose en plaques (SEP). La star de Cruel Intentions et de Legally Blonde a rendu public son diagnostic de sclérose en plaques pour la première fois en octobre 2018, après avoir pensé pendant des années qu’elle souffrait de petits maux ou d’un nerf pincé.
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Posant dans sa chambre d’hôpital avec un crâne rasé, à côté d’un vélo d’exercice, Blair a écrit : » Je suis immunodéprimée pour les trois prochains mois au moins, donc pas de baisers s’il vous plaît. » Dans des posts ultérieurs, elle a décrit l’enflure, les douleurs articulaires et d’autres effets secondaires qu’elle ressentait, disant que » la chimio et d’autres médicaments à haute dose ont un prix « , mais » je m’améliore grâce à la #HSCT. «
La franchise de Blair fait que beaucoup de gens se demandent » Qu’est-ce que la HSCT ? « . Nos experts répondent à cette question et à d’autres.
Comment fonctionne la HSCT ?
Le terme « hématopoïétique » dans transplantation de cellules souches hématopoïétiques fait référence aux cellules souches productrices de cellules sanguines, qui sont extraites de la moelle osseuse ou du sang de la personne. Pour réaliser l’intervention, les médecins prélèvent et conservent les cellules souches à transplanter après avoir détruit le reste des cellules immunitaires du patient. Ce processus est connu sous le nom d’immuno-ablation. « L’idée est de supprimer le système immunitaire défaillant qui produit l’inflammation anormale de la SEP et de lui permettre de se redévelopper avec l’espoir qu’il ne produira plus la maladie auto-immune », explique le neurologue Jeffrey A. Cohen, MD, directeur des thérapeutiques expérimentales au Mellen MS Center de la Cleveland Clinic.
Pendant son séjour à l’hôpital, le patient reçoit par voie intraveineuse un puissant mélange de médicaments de chimiothérapie pour anéantir le système immunitaire. Une fois les cellules détruites, les cellules souches précédemment stockées sont réinjectées par voie intraveineuse pour aider à reconstruire un nouveau système immunitaire. Les patients restent hospitalisés pendant au moins 10 jours, parfois beaucoup plus longtemps. Pendant cette période, ils sont plus exposés aux infections bactériennes, fongiques et virales, ainsi qu’aux hémorragies et autres effets secondaires. Au cours des trois à six mois suivants, le système immunitaire se reconstruit progressivement.
Quelle est son efficacité ?
Pour l’instant, les résultats sont prometteurs, mais les études ont été relativement petites. Dans le premier essai clinique contrôlé et randomisé, publié dans le JAMA en janvier 2019, 110 patients, âgés de 18 à 55 ans, atteints de SEP récurrente-rémittente (SEP-RR) agressive – au moins deux rechutes alors qu’ils étaient sous traitement modificateur de la maladie (DMT) l’année précédente – ont été assignés au hasard soit à subir une HSCT, soit à recevoir un type de DMT différent ou plus fort que celui qu’ils avaient pris l’année précédente.
Après un an, 103 personnes sont restées dans l’essai ; seulement trois des 52 personnes du groupe HSCT ont connu une progression de la maladie, contre 34 des 51 personnes du groupe DMT. Bien que la progression ait augmenté au fil du temps, le nombre de personnes ayant progressé dans le groupe HSCT était significativement inférieur à celui du groupe DMT. Les patients du groupe de traitement médicamenteux ont vu leurs scores s’aggraver sur l’échelle EDSS (Expanded Disability Status Scale) – une mesure du handicap chez les patients atteints de SEP – tandis que ceux du groupe HSCT ont vu leurs scores s’améliorer. Aucun décès n’est survenu dans l’un ou l’autre groupe, et personne n’a présenté d’événements invalidants ou potentiellement mortels immédiatement après la HSCT.
« Tous les dommages de la maladie peuvent ne pas disparaître, selon l’étendue et la durée de la maladie », déclare Richard Burt, MD, chef de l’immunothérapie et des maladies auto-immunes à la Northwestern University Feinberg School of Medicine, auteur principal de l’étude. « Mais j’ai maintenant des patients qui ont passé près de 15 ans sans rechute après ce traitement. »
Quel est le meilleur régime de chimiothérapie ?
Les protocoles de traitement par HSCT, qui utilisent des médicaments de chimiothérapie approuvés par la Food and Drug Administration américaine, varient en intensité. La forme la plus couramment utilisée aux États-Unis pour la HSCT est une combinaison de quatre médicaments de chimiothérapie appelée BEAM, explique le Dr Cohen. « Le BEAM est considéré comme d’intensité intermédiaire par rapport aux régimes myéloablatifs plus agressifs – c’est-à-dire qui détruisent les cellules de la moelle osseuse – qui utilisent soit une irradiation corporelle totale, soit de fortes doses de busulfan, un médicament de chimiothérapie. Ces régimes plus agressifs sont considérés comme plus efficaces, mais ils ont plus d’effets secondaires et sont donc moins utilisés, ajoute le Dr Cohen.
Le Dr Burt utilise un régime non myéloablatif qui utilise un médicament de chimiothérapie moins intense et à plus faible dose, le cyclophosphamide, et ne détruit pas complètement la moelle osseuse. « Notre objectif est de rendre le traitement efficace tout en étant aussi sûr que possible. En théorie, le régime le plus agressif est plus efficace, mais je crois que plus n’est pas forcément meilleur. »
Le Dr Burt prévient toutefois qu’aucun essai randomisé n’a été réalisé pour comparer les régimes non myéloablatifs aux régimes plus agressifs.
Qui est éligible ?
Le patient idéal pour une HSCT a une maladie récurrente très active qui n’a pas répondu de manière adéquate aux meilleurs traitements disponibles, dit le Dr Cohen. « La HSCT est une entreprise de grande envergure et présente certains problèmes de sécurité. Même dans les meilleures mains, les estimations actuelles de la mortalité liée à la transplantation se situent entre 0,2 et 0,3 pour cent »
Et malheureusement, elle ne semble pas être efficace contre la forme progressive de la SEP. « Lorsque nous avons commencé à étudier la HSCT chez les patients, le comité consultatif des NIH a dit que nous devions commencer par des patients atteints de la forme progressive de la maladie », explique le Dr Burt. « Nous l’avons fait, et même si la sécurité était bonne, cela n’a pas vraiment aidé ces personnes. Nous avons mis le mot « échec » dans le titre de la publication, parce que nous voulions que tout le monde comprenne qu’il ne faut pas faire cela dans la SEP progressive. Certains neurologues ont tendance à donner à un patient tous les DMT disponibles et, en cas de maladie progressive, à lui proposer une greffe – mais cela ne l’aidera pas à ce stade. »
En plus du risque d’infection, les patients qui subissent une HSCT ont également un risque accru de développer un cancer ou d’autres maladies auto-immunes, comme la thyroïdite. Une ménopause précoce et des problèmes de fertilité sont également une possibilité, de sorte que le Dr Burt conseille à ses patients qui peuvent encore vouloir porter des enfants de subir une préservation des ovules avant de commencer le traitement.
Qu’est-ce qui est dans le pipeline ?
Deux essais cliniques randomisés supplémentaires sont sur le point de commencer. BEAT-MS, dirigé par le Dr Cohen, comparera une greffe utilisant un seul régime de chimiothérapie aux meilleurs traitements de fond actuellement disponibles. RAM-MS, dirigé par l’hôpital Haukeland en Norvège, comparera le régime de chimiothérapie du Dr Burt à un traitement de fond utilisant l’alemtuzumab.
« Je n’utilise pas le mot « guérison » car seul le temps peut répondre à cette question pour la SEP. Et bien que ce traitement puisse être envisagé pour la SEP-RR avec des poussées fréquentes, il ne convient pas à tous les patients atteints de SEP », explique le Dr Burt. « Mais de nombreuses personnes qui suivent ce traitement obtiennent des résultats très durables et peuvent abandonner tous leurs autres médicaments. Cela peut changer fondamentalement l’histoire naturelle de cette maladie. »
Dans quels cas les patients devraient-ils subir une HSCT ?
Comme la HSCT pour le cancer, la HSCT pour la SEP ne nécessite pas l’approbation de la Food and Drug Administration américaine parce que les cellules souches ne sont pas un médicament mais plutôt un produit sanguin de soutien. « Cependant, cette procédure devrait être réalisée dans le cadre d’essais cliniques, soit dans des centres expérimentés, soit dans de nouveaux centres prêts à investir le temps et le dévouement nécessaires pour établir une expertise. » Le Dr Burt, qui prend un congé sabbatique de recherche planifié, traite toujours les patients qui ont été précédemment évalués et approuvés pour la procédure, mais il n’accepte pas de nouveaux patients, et la clinique de Northwestern fermera en son absence.