Environ un bébé sur 4 500 présente des organes génitaux ambigus à la naissance, comme un clitoris qui ressemble à un pénis, ou vice versa. Pour l’article d’Insights, « Going Beyond X and Y », paru dans le numéro de juin 2007 de Scientific American, Sally Lehrman s’est entretenue avec le célèbre généticien Eric Vilain de l’Université de Californie, Los Angeles, sur la biologie de la détermination du sexe, l’identité de genre et la psychologie et la politique qui se cachent derrière les deux. Voici une interview élargie.
Quand avez-vous découvert votre intérêt pour les individus intersexués et la biologie du développement du sexe ?
J’ai commencé à Paris comme étudiant en médecine, et ma première affectation était dans une unité d’endocrinologie pédiatrique dans un hôpital parisien, et c’était le centre de référence pour toute la France pour les bébés nés avec des organes génitaux ambigus. Et j’étais en fait littéralement choquée par la façon dont les décisions étaient prises pour ces patients. J’avais l’impression que ça ne reposait pas sur des preuves scientifiques solides. Je veux dire, je suis un scientifique, je crois fermement que l’on ne peut pas faire les choses sans être soutenu par des preuves. Dans ce cas, c’était plus comme si les gens disaient que c’était juste du bon sens – si le clitoris dépasse autant, il faut le réparer. Ou si le pénis est vraiment trop petit, il doit être plus grand. Sinon, quelle vie cet enfant va-t-il avoir ? Et vous savez, je n’ai jamais été convaincu par le bon sens. Je n’arrêtais pas de demander : « Comment le savez-vous ? » Il n’y avait pas de bonne réponse à cela.
Il y avait beaucoup de patients et c’était toujours les mêmes discussions. Et c’était principalement sur la réduction clitoridienne.
Donc il y avait aussi des politiques sexuelles ?
Oui. Je lisais à l’époque ce livre de Michel Foucault. Il a un livre qui s’appelle Herculine Barbin. Il raconte essentiellement l’histoire de cette fille qui a clairement un gros clitoris. Elle s’excite sexuellement en dormant dans le lit d’autres filles, comme il était normal pour les filles de le faire. Elle fréquente cette institution religieuse pour filles jusqu’à ce que quelqu’un finisse par s’en apercevoir et que ce soit un grand scandale. Elle devient une paria, et elle finit par se suicider. Je lisais ça, j’étais assez jeune, j’avais environ 18 ans.
Définir la normalité a toujours été une de mes obsessions. Comment définissez-vous ce qui est anormal par rapport à ce qui est normal ? Je suppose que ce sont les racines philosophiques du système éducatif français.
Mais pourquoi choisir d’étudier les questions d’intersexualité pour le reste de votre carrière ?
Mon penchant scientifique était excité par cela parce que non seulement il s’agissait de comprendre une condition rare qui rend les gens différents, tous ces aspects sociaux, mais aussi cela a des implications scientifiques dans la biologie de base du développement masculin ou féminin. En biologie, il faut toujours examiner l’exception pour comprendre le général. Donc comprendre les individus intersexués nous permet de comprendre comment les mâles typiques et les femelles typiques se développent effectivement.
Alors, qu’est-ce que vos recherches ont pu dire globalement sur le développement du sexe ?
Nous avons identifié de nouveaux mécanismes moléculaires de détermination du sexe. En particulier, nous avons découvert des gènes, tels que WNT4, qui sont spécifiques à la femme et qui ne sont pas présents chez les mâles, ce qui a en quelque sorte modifié le paradigme de la fabrication d’un mâle comme étant simplement l’activation d’un tas de gènes masculins. En fait, c’est probablement plus compliqué. Ce que nous avons montré, c’est que faire un mâle, oui, active certains gènes mâles, mais inhibe également certains gènes antimâles. C’est un réseau beaucoup plus complexe, une danse délicate entre les molécules pro-mâles et antimâles. Et ces molécules antimâles peuvent être pro-femmes, bien que cela soit plus difficile à prouver.
Il semble que vous décriviez un changement par rapport à l’opinion dominante selon laquelle le développement féminin est une voie moléculaire par défaut, vers des voies pro-mâles et antimâles actives. Existe-t-il également des voies pro-féminines et antiféminines ?
La détermination moderne du sexe a commencé à la fin des années 1940-1947- lorsque le physiologiste français Alfred Jost a dit que c’est le testicule qui détermine le sexe. Avoir un testicule détermine la masculinité, ne pas avoir de testicule détermine la féminité. L’ovaire ne détermine pas le sexe. Il n’influence pas le développement des organes génitaux externes. En 1959, lorsque le caryotype des syndromes de Klinefelter et de Turner a été découvert, il est devenu clair que chez l’homme, c’est la présence ou l’absence du chromosome Y qui détermine le sexe. En effet, tous les Klinefelter qui ont un Y sont des hommes, alors que les Turner, qui n’ont pas de Y, sont des femmes. Donc ce n’est pas un dosage ou le nombre de X, c’est vraiment la présence ou l’absence du Y.
Donc si vous combinez ces deux paradigmes, vous finissez par avoir une base moléculaire qui est susceptible d’être un facteur, un gène, qui est un facteur déterminant le testicule, et c’est le gène déterminant le sexe. Le domaine qui s’appuie sur ce constat est donc vraiment orienté vers la recherche de facteurs déterminant les testicules. Mais ce que nous avons découvert, ce ne sont pas seulement des facteurs déterminants pour les testicules. Il y a un certain nombre de facteurs qui sont là, comme WNT4, comme DAX1, dont la fonction est de contrebalancer la voie masculine.
Pourquoi des gènes comme WNT4 et d’autres sont-ils nécessaires au développement du sexe ?
Je ne sais pas pourquoi c’est nécessaire, mais s’ils font cela, alors probablement qu’ils sont là pour faire des réglages fins au niveau moléculaire. Mais ces gènes antimale peuvent être responsables du développement de l’ovaire. Et WNT4 est susceptible d’être un tel facteur. C’est un marqueur ovarien maintenant, nous le savons. Mais si vous avez un excès de WNT4, trop de WNT4 chez un XY, vous allez féminiser l’individu XY.
Est-ce que le cadre conceptuel de la détermination du sexe change, alors, à cause de ces découvertes ?
Je pense que le cadre a légèrement changé dans le sens où même si l’on considère toujours que l’ovaire est la voie par défaut, il n’est pas vu comme la voie passive. C’est toujours « par défaut » dans le sens où si vous n’avez pas le chromosome Y, si vous n’avez pas l’ESR, l’ovaire se développera. C’est probablement la nouveauté de ces dix dernières années, le fait qu’il existe des gènes essentiels pour que l’ovaire fonctionne. Cela a vraiment changé, et WNT4 en est l’une des raisons.
Quelles sont, selon vous, les contributions les plus importantes de votre groupe au domaine de la biologie sexuelle jusqu’à présent ?
Les deux choses auxquelles nous avons contribué étaient, d’une part, de trouver les gènes qui sont antimâles, et de recadrer la vision de la voie féminine de passive à active. Et la deuxième chose est dans le cerveau. Nous sommes les premiers à avoir montré qu’il y avait des gènes impliqués dans la différenciation sexuelle du cerveau, rendant le cerveau soit mâle soit femelle, qui étaient actifs de manière totalement indépendante des hormones. C’étaient probablement nos deux principales contributions.
Pensez-vous que cette différence dans l’expression des gènes dans le cerveau explique quelque chose sur l’identité sexuelle ?
Sur l’identité, cela ne dit rien…. Cela pourrait dire quelque chose. Donc ces gènes sont exprimés de manière différentielle entre les mâles et les femelles au début du développement. Ce sont certainement de bons candidats à examiner pour influencer l’identité de genre, mais ce ne sont que de bons candidats.
Lors d’une récente réunion internationale pour discuter de la gestion des personnes souffrant d’anomalies génitales et gonadiques, vous avez réussi à faire changer la nomenclature. Au lieu d’utiliser des termes comme « hermaphrodite » ou même « intersexe », vous avez recommandé que le domaine utilise des diagnostics spécifiques sous le terme « troubles du développement sexuel ». Pourquoi avez-vous, ainsi que d’autres généticiens, estimé qu’un changement de nomenclature était nécessaire ?
Depuis 15 à 16 ans maintenant, il y a vraiment eu une explosion des connaissances génétiques sur la détermination du sexe. Et la question étant, comment pouvons-nous traduire ces connaissances génétiques en pratique clinique ? Nous nous sommes donc dit que nous devrions peut-être avoir une nouvelle approche de la question.
Le programme initial était d’avoir une nomenclature qui soit robuste mais suffisamment flexible pour intégrer les nouvelles connaissances génétiques. Puis nous avons réalisé qu’il y avait d’autres problèmes qui n’étaient en fait pas vraiment génétiques, mais que la génétique pouvait en fait y répondre. En fin de compte, les personnes intersexuées auront chacune un diagnostic portant un nom génétique. Il ne s’agira pas d’une grande catégorie englobante, comme « hermaphrodites mâles ». Et c’est beaucoup plus scientifique, c’est beaucoup plus individualisé, si vous voulez. C’est beaucoup plus médical.
Comment les participants à la conférence ont-ils réagi à la proposition ?
La majorité des professionnels de la santé en étaient très heureux. Il y en avait, il y avait un côté conservateur qui disait : « Pourquoi changer quelque chose qui fonctionnait ? ». Il y avait une minorité dissidente significative qui disait : « Pourquoi cela nous intéresse-t-il ? » Parce que ça marchait, pour nous c’est un cadre intellectuel qui a fonctionné. Il a donc fallu un peu d’éducation, pour dire que c’était important non seulement parce que c’était plus précis et plus scientifique, mais aussi parce que les patients en bénéficieraient en supprimant le mot « hermaphrodite », etc. En ce qui concerne le changement en troubles du développement sexuel, il n’y a pas eu de problème du tout dans le groupe.
Pourquoi l’accent médical de ce nouveau terme est-il problématique pour certains ?
Le seul élément de la nomenclature qui reste très controversé est le remplacement de « intersexe » par « troubles du développement sexuel ». Et je vais dire quelques choses à ce sujet. D’abord, l’intersexualité était une notion importante. Parfois nous ne savions pas qui inclure et qui ne pas inclure.
« Intersexe » était vague et « troubles du développement sexuel » au moins est une définition très médicale, donc nous savons exactement de quoi nous parlons. Par exemple, s’il y a des anomalies chromosomiques, si vous avez un patient auquel il manque un chromosome X – syndrome de Turner – ou qui a un X supplémentaire – syndrome de Klinefelter – les deux, maintenant nous les incluons dans les « troubles du développement sexuel ». Ils ne sont pas ambigus. Ils appartiennent à cette grande catégorie de personnes ayant des « problèmes médicaux », entre guillemets, de l’appareil reproducteur. Donc intersexe était vague, DSD n’est pas vague.
Quels étaient certains des problèmes sociaux que vous essayiez d’aborder ?
Il y avait un autre problème avec l’ancienne nomenclature, qui était le mot réel, « hermaphrodite ». « Hermaphrodite » était perçu par les personnes intersexes adultes comme dégradant. Il avait également une certaine connotation sexuelle qui attirerait une flopée de gens qui ont toutes sortes de fétiches, et donc la communauté intersexe voulait vraiment se débarrasser de ce terme.
Cheryl Chase, directrice exécutive de l’Intersex Society of North America (ISNA), a déclaré qu’elle encourageait un changement de nomenclature depuis un certain temps. Pourquoi ?
Des gens comme Cheryl diraient que les questions d’intersexualité ne sont pas des questions d’identité de genre, ce sont juste des questions de qualité de vie – que la chirurgie génitale précoce ait été effectuée de manière appropriée ou non, et c’est vraiment ce qui a altéré notre qualité de vie. Elle et d’autres membres de l’ISNA soutiennent ce changement en raison d’un effet secondaire intéressant : parce que la définition devient très médicalisée, la science médicale doit s’appliquer. Elle devrait s’appliquer fortement. Cela signifie que ce n’est pas comme si nous parlions maintenant de quelque chose qui n’est pas un trouble, qui est juste une variante normale, une condition. Si c’est juste une condition qui est une condition normale, alors il n’y a pas besoin d’attention médicale.
Donc fondamentalement mon point de vue est vraiment, séparons le politique du médical, de la science. Il y a toute une psychologie à cela, vous savez, les chirurgiens ont souvent l’impression qu’il y a cette minuscule minorité vocale d’activistes qui veulent juste détruire leur travail.
Les individus intersexués sont vraiment distincts de, par exemple, la communauté gay et lesbienne qui n’a pas de problème médical a priori, il n’y a pas de différence dans le développement de l’un des organes, ou ils n’ont pas besoin de voir un médecin quand ils sont un nouveau-né. Je pense que c’est très différent. Bien sûr, certains intersexes sont gays ou lesbiennes, mais pas tous.
Pourquoi était-il nécessaire que les intersexes prennent une position militante à un moment donné ?
Parce que sinon, rien n’aurait changé dans la pratique. Sinon, cette conférence de consensus n’aurait tout simplement pas eu lieu. C’était vraiment en réponse à l’activisme. Ils ont mis le problème sur la table et cela a exigé, cela a vraiment forcé la communauté médicale à aborder une question qui était assez rare pour ne pas être abordée.
Certains ont qualifié le nouveau terme de revers politique, parce qu’il pathologise ce qui pourrait être considéré comme une variation humaine normale.
Tout d’abord, nous pouvons appeler les variantes normales tout ; nous pouvons appeler le cancer une variante normale. Bien sûr, il vous tue à la fin, mais c’est une variante normale. Nous pouvons jouer avec les mots comme ça, mais à des fins pratiques, ces « variantes normales » comportent beaucoup de risques pour la santé qui nécessitent de nombreuses visites chez le médecin pour un tas de problèmes que rencontrent les patients intersexués : problèmes de fertilité, problèmes de cancer (le testicule à l’intérieur du corps peut augmenter le risque de cancer), problèmes de santé sexuelle. Donc si vous commencez à aller souvent chez le médecin pour votre maladie, vous pouvez l’appeler une variante normale, mais ce n’est pas vraiment utile. Vous l’appelez variante normale à des fins politiques. Je l’appelle un trouble parce que je veux que toutes les règles et la sagesse des pratiques médicales modernes soient appliquées au domaine de l’intersexualité. Je ne veux pas que l’intersexuation soit une exception : Que l’on dise « Hum, vous savez, ce n’est pas vraiment une maladie », et donc que l’on puisse faire ce que l’on veut. C’est ce qui a fait avancer ce domaine, les gens disant, eh bien, vous savez, nous pouvons faire des expériences, c’est une variante normale.
La question de savoir si les chirurgiens devraient immédiatement prendre une décision sur le sexe d’un nourrisson et corriger rapidement les organes génitaux ambigus a suscité une controverse considérable. La déclaration de consensus semble promouvoir une approche plus prudente de la chirurgie, tout en attribuant rapidement le sexe. Quel est votre point de vue ?
Je dis qu’il faut intervenir seulement si vous avez prouvé que l’intervention est réellement bénéfique pour le patient. Pas un bénéfice pour le parent. Parce que vous savez que la chirurgie est beaucoup utilisée pour aider le parent psychologiquement. C’est une solution rapide, si vous voulez. L’enfant a l’air différent, c’est très pénible pour tout le monde, et une façon de faire disparaître ce problème est de faire en sorte que l’enfant ressemble à tous les autres. Et c’est vraiment une aide psychologique pour les parents. Mais cela ne devrait pas être un paramètre pour la chirurgie. Nous parlons de détresse psychologique pour les parents, et cela devrait être traité de manière appropriée par un psychologue ou un psychiatre, mais pas par la chirurgie de l’enfant.
Pensez-vous que cette déclaration de consensus va changer la pratique courante de la chirurgie d’assignation sexuelle précoce ?
(rires) Eh bien, oui. Vous voyez, la déclaration de consensus est un château de cartes. Vous le construisez une fois, et il n’y a personne qui l’habite vraiment ; il peut être détruit. Ce ne sont pas des lignes directrices. Je pense que cela va changer, mais cela nécessitera un travail supplémentaire. L’une des choses qui devrait se produire ensuite, à mon avis, c’est que quelques cliniques de premier plan appliquent réellement toutes les recommandations du consensus, puis réalisent des études montrant si elles ont réellement un impact sur la santé et le bien-être du patient. Ce n’est pas facile à faire, car certaines de ces recommandations nécessitent de l’argent. Comme dire « Nous avons besoin d’un psychologue », c’est plus facile à dire qu’à faire. Il n’y a pas de financement pour avoir un psychologue dans toutes ces cliniques. Je pense donc que cela influencera certaines choses. Par exemple, la nomenclature va changer. Je reçois beaucoup d’appels téléphoniques et de courriels des auteurs des principaux manuels scolaires, ils vont changer. Il en va de même pour les rédacteurs en chef des revues qui publient des articles sur l’intersexualité. Mais est-ce que cela va changer le résultat général des patients ? Je n’en sais rien. J’espère que oui. Je pense que c’est un pas dans la bonne direction.
De nombreux médecins et généticiens considèrent l’intersexualité simplement comme une condition médicale qui doit être traitée. Vous semblez aussi prendre très au sérieux les préoccupations sociales et politiques des patients. Pourquoi ? J’ai toujours été intéressé par le fait que la médecine est très normative et réductionniste – elle réduit les gens à leurs pathologies… La médecine devrait avoir pour objectif d’améliorer les gens dans leur ensemble, plutôt que de guérir la maladie. Et de toute façon, je ne suis pas le seul à dire cela. En fait, j’utilise toujours le cancer comme exemple. Beaucoup de cancérologues sont très conscients de cela. Ils proposent des options qui n’incluent parfois pas de traitement, juste parce qu’ils sont conscients du fait que le traitement ruinerait tellement la qualité de vie que ça n’en vaut tout simplement pas la peine.
Comment gérez-vous le fait de travailler dans un domaine qui est si volatile socialement et politiquement ? Tout ce que vous faites, les gens sautent dessus et font des affirmations sur la sexualité ou le genre.
J’interprète tout de manière conservatrice. Il ne faut pas faire l’erreur de surinterpréter quoi que ce soit. C’est ma façon d’essayer de naviguer dans ce domaine. Il faut aussi être conscient des sensibilités sociales. Vous ne pouvez pas avoir une approche autiste et vous dire que vous allez l’ignorer complètement. Si vous êtes conscient des sensibilités sociales, et si vous ne surinterprétez pas vos données, vous êtes en bonne forme.
Comment faites-vous pour rester conscient et informé ?
Faire partie de l’ISNA est une façon . Cela m’oblige à écouter ce que les patients ont à dire, ce qui ne fait vraiment pas partie de la culture médicale, du moins dans ce domaine. La façon d’évaluer le bien-être d’un patient est de vraiment écouter ce que le patient a à dire.