Prostatite chronique / Syndrome de douleur pelvienne chronique

Pathogénie

L’étiologie et la physiopathologie de la PC/CPPS restent un mystère, bien que des mécanismes neurologiques centraux jouent probablement un rôle. Les patients atteints de SPP ne présentent aucun signe d’infection ; ils n’ont pas d’urétrite, de cancer urogénital, de sténose urétrale ou de maladie neurologique impliquant la vessie, et ils ne présentent pas de maladie manifeste du tractus rénal . L’étiologie exacte de la CP/ CPPS est donc inconnue. Le principal facteur qui continue à être évalué chez les patients atteints de CP / CPPS est de savoir si l’infection et l’inflammation sont responsables de la symptomatologie clinique de ces patients. La difficulté à identifier les mécanismes étiologiques et à obtenir des thérapies efficaces est probablement due à l’hétérogénéité des facteurs qui contribuent à la CP/CPPS. Malgré cette complexité, la plupart des experts s’accordent à dire que la douleur est la caractéristique principale de cette affection.

Le concept initial d’infection et d’inflammation est apparu lorsque True et al , ont analysé les résultats de l’histopathologie de la prostate dans 368 biopsies de 97 patients atteints du CP/CPPS. Chez ces patients, l’inflammation prostatique n’a été détectée que dans 33% des cas, dont 29% avec un infiltrat léger (moins de 10 leucocytes par champ de 1 mm.) et 4% avec un infiltrat modéré (entre 10 et 200) ou sévère (plus de 200). Sur les 3 patients présentant une inflammation modérée, 1 présentait un infiltrat glandulaire, 1 périglandulaire et 3 une distribution multifocale ou diffuse de leucocytes dans l’interstitium. Bien que 33% des patients présentaient une inflammation sur les biopsies de la prostate, seuls 5% des 97 patients présentaient une inflammation modérée à sévère. Cette étude a remis en question l’attribution et le rôle de l’inflammation dans la pathogenèse du CP/CPPS. Malgré cela, le CP/CPPS continue à être diagnostiqué sur la base des symptômes. Il est diagnostiqué à partir d’une histoire de douleur génito-urinaire persistante et d’une absence d’autres pathologies des voies urinaires inférieures. La gravité de la maladie, sa progression et la réponse au traitement ne peuvent être évaluées qu’à l’aide d’un instrument validé de cotation des symptômes.

Les patients atteints de CP/CPPS sont diagnostiqués traditionnellement à l’aide du test de référence à quatre verres pour la localisation bactérienne. Cependant, comme ce test est lourd à réaliser, l’efficacité du diagnostic peut être améliorée de manière rentable par une procédure de dépistage simple, à savoir le test à deux verres, ou par un test pré et post-massage (PPMT), le PPMT étant capable d’indiquer le bon diagnostic chez >96% des patients . Ces tests utilisent le concept de globules blancs (WBC) comme marqueur de l’inflammation. Les globules blancs peuvent être trouvés dans le plasma séminal et le fluide prostatique de patients asymptomatiques et de patients souffrant de douleurs pelviennes.

Schaeffer et al , ont examiné si les leucocytes et les bactéries sont en corrélation avec la gravité des symptômes chez les hommes atteints de prostatite chronique/syndrome de douleur pelvienne chronique. Dans cette publication historique, 488 hommes ont été classés dans les critères CP/CPPS des NIH. Les participants ont été classés dans la catégorie IIIa sur la base d’une numération de GBM de 5 ou plus, ou de 10 ou plus (5+, 10+) dans la sécrétion prostatique exprimée, ou de 1+ ou 5+ soit dans l’urine de sécrétion prostatique post-exprimée (urine mictionnelle 3) soit dans le sperme. Les uropathogènes ont été classés comme localisés si les espèces bactériennes désignées étaient absentes de l’urine 1 et de l’urine 2 mais présentes dans la sécrétion prostatique exprimée, l’urine 3 ou le sperme, ou présentes dans la sécrétion prostatique exprimée, l’urine 3 ou le sperme à des concentrations de 2 log supérieures à celles de l’urine 1 ou 2. Les associations entre les symptômes et l’inflammation et l’infection ont été étudiées à l’aide de méthodes généralisées de Mantel-Haenszel. Sur l’ensemble des participants, 50 % avaient des leucocytes urétraux et sur 397 échantillons de sécrétion prostatique exprimée, 194 (49 %) et 122 (31 %) avaient respectivement 5+ ou 10+ WBCs dans la sécrétion prostatique exprimée. La prévalence de la catégorie IIIa variait de 90 % à 54 %, selon l’ensemble composite de points de coupure. Aucune des mesures de l’indice n’était statistiquement différente (p >0,10) pour les sous-groupes de leucocytose sélectionnés. Sur la base des cultures de prostate et de sperme, 37 des 488 hommes (8 %) présentaient au moins un uropathogène localisé. Aucune des mesures de l’indice n’était statistiquement différente (p >0,10) pour les sous-groupes sélectionnés de cultures bactériennes. Les auteurs ont donc conclu que les hommes atteints de prostatite chronique reçoivent systématiquement un traitement anti-inflammatoire et antimicrobien malgré des numérations leucocytaires et bactériennes qui ne sont pas en corrélation avec la gravité des symptômes. Ces résultats suggèrent que des facteurs autres que les leucocytes et les bactéries contribuent également aux symptômes associés au syndrome de douleur pelvienne chronique.

Selon les études actuelles, l’initiateur du processus inflammatoire dans la CP / CPPS au sein de la prostate serait une infection locale, une irritation chimique, un dysfonctionnement de la miction, un reflux intraductal, des perturbations neuromusculaires ou un processus immunologique. Quel que soit le facteur déclenchant, le processus inflammatoire qui en résulte provoque un œdème tissulaire et une augmentation de la pression intra-prostatique, ce qui entraîne une hypoxie locale et des dommages tissulaires variés induits par les médiateurs. Cela conduit à une altération de la neurotransmission dans les fibres nerveuses sensorielles, entraînant ainsi la douleur et d’autres symptômes associés à cette affection. Nous présentons maintenant chaque étiologie associée au CP / CPPS.

Les étiologies communes associées au CP / CPPS comprennent

1. 4A. Infection

2. 4B. Inflammation et auto-immunité

3. 4C. Neurological

4. 4E. Psychological

5. 4F. Conditions supplémentaires

4A. Infection

Un épisode aigu de prostatite et des épisodes récurrents de prostatite chronique peuvent être causés par des organismes qui sont généralement responsables des infections urinaires (IU). La majorité des organismes isolés dans les deux groupes de patients comprennent Escherichia coli dans la communauté. En outre, les bactéries responsables des prostatites aiguës et chroniques sont Pseudomonas et Streptococcus faecalis. Les symptômes de la CP / CPPS sont identiques à ceux d’une infection prostatique. Pontari et al , ont réalisé un questionnaire pour évaluer les caractéristiques démographiques, comportementales, cliniques et médicales des hommes souffrant de prostatite chronique/syndrome de douleur pelvienne chronique (CP/CPPS) et des témoins asymptomatiques. Dans leur étude, ils ont analysé les résultats de 463 hommes atteints de CP/CPPS et de 121 témoins asymptomatiques appariés selon l’âge. Il est intéressant de noter que, par rapport aux témoins, les hommes atteints de CP/CPPS ont rapporté une prévalence à vie significativement plus élevée d’urétrite non spécifique (12 % contre 4 %, P = 0,008), de maladies cardiovasculaires (11 % contre 2 %, P = 0.004), de maladies neurologiques (41 % contre 14 %, P < 0,001), de troubles psychiatriques (29 % contre 11 %, P < 0,001) et de maladies hématopoïétiques, lymphatiques ou infectieuses (41 % contre 20 %, P < 0,001). Par conséquent, les résultats de cette publication suggèrent qu’une série de conditions médicales autodéclarées sont associées à la PC/CPPS, avec une proportion plus élevée rapportant des antécédents d’urétrite non spécifique causée par des infections herpétiques gonorrhéiques, trichomonales et hénitales. Il a également été suggéré que les rares épisodes de cystite récurrente chez les jeunes hommes sont dus à des infections secondaires des canaux prostatiques.

Un facteur important associé aux infections récurrentes dans la PC est l’infection urétrale ascendante et le reflux d’urine dans les canaux éjaculatoires et prostatiques. Les bactéries peuvent être isolées préférentiellement à partir d’une sécrétion prostatique exprimée (EPS) ou d’un échantillon d’urine post-massage prostatique plutôt que de l’échantillon d’urine de milieu de flux (MSU) ou peuvent être mises en évidence sur l’échantillon de biopsie prostatique . Le concept de reflux intraprostatique a été démontré par Kirby et al . Dans cette publication, les auteurs ont injecté des particules de carbone dans la vessie d’hommes sur le point de subir une résection transurétrale de la prostate (TURP). Lors de l’analyse histologique de l’échantillon réséqué de la TURP, des particules de carbone ont pu être démontrées, ce qui a suggéré un reflux intraprostatique.

Blacklock et al , ont noté que certains patients atteints de CP / CPPS avaient certains agents pathogènes identifiés dans les cultures vaginales de leurs partenaires sexuels. Magri et al , ont évalué 55 patients symptomatiques avec CP / CPPS ils ont été soumis à des tests segmentés pour localiser Chlamydia trachomatis dans l’urine de première miction (VB1), les sécrétions prostatiques (EPS), la miction post-massage (VB3) ou les échantillons de sperme. Les patients ont été répartis en trois groupes de traitement : le groupe « atteinte urétrale » (VB1 positif, EPS/VB3/Semen négatif) a été traité par 500 mg jour(-1) d’azithromycine pendant 3 jours. Le groupe « prostatite » (VB1 négatif, EPS/VB3/semen positif) a reçu une association lévofloxacine-azithromycine pendant 4 semaines. Un troisième groupe, ‘groupe urétral et prostatique’ (VB1, EPS/VB3/semen positif) a reçu les deux traitements en séquence. Chez les patients prostitués, l’éradication de Chlamydia trachomatis a été accompagnée d’une amélioration marquée et durable des symptômes et d’une diminution significative des taux sériques d’antigène spécifique de la prostate (PSA). Par rapport aux patients urétraux, qui ont connu une régression rapide des symptômes liés à la miction douloureuse après une prise d’azithromycine à court terme, les patients U+P ont montré une persistance des symptômes et de l’agent pathogène dans le VB3/EPS/semen et ont nécessité un traitement supplémentaire par lévofloxacine-azithromycine pendant 4 semaines pour obtenir l’éradication de l’agent pathogène, la régression des symptômes et la diminution du PSA. Les résultats de cette publication soutiennent un rôle causal de Chlamydia trachomatis dans la CP / CPPS.

Mardh et al , ont évalué le rôle de Chlamydia trachomatis dans la prostatite non aiguë a été étudiée par des techniques culturelles et sérologiques dans une étude de 53 hommes adultes. C. trachomatis a été isolé de l’urètre d’un seul des 53 patients et d’aucun des 28 spécimens de liquide prostatique provenant des mêmes patients. Au moyen d’un test microimmunofluorescent modifié, des anticorps sériques IgG anti-chlamydia d’un titre supérieur ou égal à 1/64, ou des anticorps IgM d’un titre supérieur ou égal à 1/8, ou les deux, ont été détectés chez six des patients, suggérant une infection récente ou actuelle à chlamydia, tandis que des anticorps IgG ou IgA d’un titre supérieur ou égal à 1/8 ont été détectés dans les échantillons de liquide prostatique de deux des 28 hommes étudiés. Chez les sept patients présentant des signes d’infection à chlamydia, ainsi que chez 13 autres des 53 patients étudiés, les symptômes présentés suggéraient une urétrite non gonococcique (NGU) plutôt qu’une prostatite. Ainsi, dans cette étude, C. trachomatis semblerait jouer un rôle étiologique mineur, le cas échéant, dans la CP / CPPS.

Sur la base de la littérature et des preuves actuelles, il continue d’y avoir des incohérences dans la réponse au traitement antibactérien et l’incapacité d’isoler systématiquement tout organisme pathogène dans les spécimens appropriés chez les patients atteints de CP / CPPS.

4B. Inflammation et auto-immunité

On pense maintenant que l’inflammation aiguë et chronique est associée au CP / CPPS. Le cœur de l’inflammation réside dans la présence de cytokines pro et anti-inflammatoires présentes dans la prostate par rapport aux patients normaux asymptomatiques. Les principales cytokines liées au CP / CPPS sont l’Interleukine – 8 , l’Interleukine – 10 et le facteur de nécrose tumorale – alpha (TNF-α) .

La concentration d’acide citrique est un paramètre significatif de la fonction de la glande prostatique . Des quantités substantielles d’acide citrique sont produites et stockées dans la glande. Une diminution de sa concentration est observée dans les cas d’inflammation ou de cancer de la prostate . En plus de l’acide citrique, il y a maintenant un nouvel intérêt dans l’évaluation des leucocytes polymorphonucléaires (PMN) et des niveaux d’élastase PMN chez les patients atteints de PC / CPPS. Zdrodowska-Stefanow et al , ont évalué les leucocytes PMN, l’élastase PMN et les concentrations d’acide citrique chez les patients atteints de prostatite chronique indépendamment de l’étiologie et dans un groupe parallèle avec une infection au C trachomatis. Dans cet article, l’analyse des sécrétions prostatiques exprimées (EPC) de 46 patients atteints de prostatite chronique a été évaluée pour le nombre de leucocytes, l’élastase PMN (ELISA) et les concentrations d’acide citrique. Tous les patients ont fait l’objet d’une analyse supplémentaire pour détecter une infection par C. trachomatis (réaction en chaîne par ligase). L’analyse a confirmé une augmentation du nombre de cellules PMN (≥10 par champ de forte puissance) chez 73,9% des patients et une augmentation de la concentration d’élastase PMN (<250 ng/ml) chez 78,3%. Chez 44,4% des patients, la concentration d’élastase indiquait une infection modérée (250-1000 ng/ml) et chez 55,6% une infection aiguë (≥1000 ng/ml). Une diminution de la concentration d’acide citrique (<18,12 mg/ml) dans l’EPS a été constatée chez 65,2% des hommes. Une infection prostatique à C. trachomatis a été détectée chez 17,4 % des patients et tous ces hommes présentaient des paramètres d’inflammation plus élevés et des concentrations d’acide citrique plus faibles. Les auteurs ont conclu que les CP /CPSS associés à l’infection par C. trachomatis étaient accompagnés d’une augmentation des marqueurs d’inflammation et d’une diminution de la concentration d’acide citrique.

L’auto-immunité est caractérisée par la reconnaissance du soi par le système immunitaire, la réponse immunitaire qui en résulte détruisant ou endommageant les cellules et les tissus normaux. Les lymphocytes T sont principalement responsables de la reconnaissance des antigènes par le système immunitaire. Les cellules T CD4 reconnaissent les antigènes peptidiques traités en association avec la molécule du CMH de classe II et jouent un rôle important dans la fonction effectrice des cellules T CD8 et l’activation des cellules B. Dans des travaux antérieurs, nous avons montré que les composants solubles du sperme normal peuvent être reconnus par les lymphocytes T CD4 chez les hommes atteints de CP/CPPS . Le concept actuel d’auto-immunité est mieux reconnu chez les patients atteints de prostatite granulomateuse non spécifique (NSGP). Dans ce groupe de patients, c’est l’allèle HLA de classe II DRB1*1501 qui est associé au CP/CPPS chez les hommes caucasiens.

Dans un article de référence évaluant le lien entre l’auto-immunité et le CP/CPPS, Kouiavskaia et al ont cherché à évaluer si les cellules T d’un groupe d’hommes atteints de CP/CPPS reconnaîtraient les peptides dérivés des protéines prostatiques normales de l’antigène spécifique de la prostate (PSA) et de la phosphatase acide prostatique (PAP). Les auteurs ont utilisé des cellules T CD4 purifiées provenant du sang périphérique de 31 patients atteints de CP/CPPS et de la préparation de la couche leucocytaire de 27 donneurs de sang masculins normaux qui ont été stimulés dans la veine avec un panel de peptides immunogènes provenant de PSA et de PAP et dont la réactivité aux peptides a été testée par un test ELISPOT IFN-γ. Les données de cette étude suggèrent que les peptides tels que PAP133-152, PAP173-192, PSA171-190, PSA221-240 représentent des épitopes promiscuous capables d’être présentés par différents allèles HLA-DR. Le haut niveau de promiscuité des peptides a été confirmé par les résultats de l’analyse de l’expression des allèles du CMH de classe II par les individus répondant aux peptides dans le test IFN-γ ELISPOT et l’analyse de la liaison directe des peptides aux molécules du CMH de classe II. Les tests fonctionnels in vitro ont montré que des cellules T autoréactives spécifiques des peptides sont présentes et peuvent être activées chez les patients atteints de CP/CPPS et chez les donneurs de sang masculins normaux, ont identifié PAP comme une protéine cible possible de la réactivité auto-immune chez les patients atteints de CP/CPPS et ont démontré que les réactions auto-immunes au peptide immunodominant PAP173-192 pourraient être impliquées dans le développement de la maladie. Ces données confirment que l’auto-immunité est une étiologie potentielle du CP/CPPS chez certains patients et suggèrent que des thérapies immunosuppressives pourraient logiquement être testées dans le traitement de ce trouble complexe et frustrant. Les auteurs ont constaté que le peptide PAP173-192 était plus fréquemment reconnu par les cellules T CD4 des patients atteints de CP/CPPS que par celles des donneurs sains. La réactivité peptidique était plus fréquemment observée chez les cas par rapport aux donneurs de sang masculins normaux pour tout peptide PSA ou tout peptide testé. Cette étude a démontré un lien fort entre l’auto-immunité et le CP / CPPS en ce que les cellules T CD4 des patients atteints de CP/CPPS avaient une fréquence plus élevée de reconnaissance des protéines prostatiques auto PAP et PSA par rapport aux donneurs de sang masculins normaux.

4C. Neurologique

Le CP/CPPS est associé au fait que le patient développe des douleurs, ce qui suggère un lien neurologique possible avec le diagnostic. La douleur perçue par ces patients peut être une combinaison de douleurs locales dans le bassin ou de douleurs plus centrales. Par conséquent, une autre hypothèse dans le développement du CP/CPPS inclut un dysfonctionnement du système nerveux qui attribue les symptômes des patients. Malgré l’attribution d’un lien neurologique fort, peu d’agents ayant fait l’objet d’essais cliniques ciblent directement les voies de la douleur, en particulier celles du système nerveux central (SNC). De récentes études sur des modèles animaux portant sur le marquage rétrograde de la prostate et du plancher pelvien indiquent la présence de cellules doublement marquées dans le ganglion de la racine dorsale de la moelle lombaire et sacrée. On pense que les patients atteints de SPPC ont une sensation altérée du périnée par rapport aux patients témoins sans SPPC. Le mécanisme de cette innervation « altérée » est mal compris et serait lié à une dystrophie sympathique réflexe du périnée et du plancher pelvien .

4E. Psychologique

Le stress psychologique est également couramment associé à l’exacerbation des symptômes liés à la PC/CPPS. La première preuve d’un lien psychologique fort est apparue après que Wallner et al , ont recueilli des données auprès de 703 hommes inscrits à l’étude sur la santé des hommes de Flint, une étude de santé basée sur la population des hommes afro-américains. Les participants ont été interrogés sur leurs antécédents de santé et les facteurs liés à leur mode de vie, tels que l’activité physique. Ils ont également répondu à des questions sur le stress et la santé émotionnelle. Dans cette étude, une mauvaise santé émotionnelle, des niveaux élevés de stress (tels que perçus par les participants à l’étude) et un manque de soutien social étaient associés à des antécédents de PC. Les résultats étaient cohérents avec une étude précédente de Collins et al , qui a également reconfirmé que les patients subissant un stress sévère au travail ou à la maison étaient 1,2 et 1,5 fois plus susceptibles de signaler une PC, respectivement, que ceux dont la vie était relativement exempte de stress.

Ullrich et al , ont associé le stress à un facteur important responsable du développement de la PC/CPPS. Dans cette étude, 200 hommes ont été interrogés par téléphone sur le niveau de stress et le degré d’intensité de la douleur un mois après que les hommes aient reçu un diagnostic de PC, puis à nouveau trois, six et 12 mois plus tard. Cette publication a conclu que les hommes dont le niveau de stress perçu était plus élevé au cours des six mois suivant le diagnostic souffraient davantage de douleurs un an plus tard que ceux qui étaient moins stressés. Malgré les limites de l’étude, comme le manque de données sur la santé des participants avant le diagnostic, l’article a conclu que le traitement chez les patients atteints de CP / CPPS devrait inclure des techniques de gestion du stress.

4F. Conditions de santé supplémentaires

Les conditions de santé supplémentaires associées au CP / CPPS comprennent – le syndrome du côlon irritable, la fibromyalgie et le syndrome de fatigue chronique.