En février 2006, Mary Krohn, 33 ans, de Hartford, Wis, a consulté son médecin pour ce qu’elle pensait être une infection des sinus. Bien qu’elle soit retournée à la clinique et qu’elle ait pris deux types d’antibiotiques différents, ses symptômes se sont aggravés au cours des quatre jours suivants, ce qui l’a incitée à revenir pour des analyses sanguines, qui ont révélé qu’elle avait une leucémie.
« Je n’avais aucune idée de ce qu’était la leucémie », dit Krohn. « Je pense qu’il m’a fallu une semaine entière pour réaliser que cela pouvait me tuer. »
Dans les 24 heures qui ont suivi le diagnostic, le médecin de Krohn avait effectué une biopsie de la moelle osseuse, qui a confirmé qu’elle souffrait d’une leucémie myéloïde aiguë.En moins de cinq mois, elle a reçu une greffe de cellules souches hématopoïétiques (HSCT) en utilisant des cellules de donneur de sa sœur, qui était bien compatible.
La HSCT désigne le processus consistant à perfuser à une personne malade des cellules souches hématopoïétiques (CSH), des cellules « mères » spécialisées capables de se développer en globules rouges et blancs, en plaquettes et autres cellules souches formatrices de sang, créant essentiellement de nouvelles cellules saines pour remplacer les cellules anormales.
Bien que la HSCT puisse être utilisée pour traiter une variété de maladies non malignes, elle est plus fréquemment utilisée pour traiter plusieurs cancers du sang et de la moelle osseuse, tels que la leucémie myéloïde aiguë, la leucémie lymphocytaire aiguë, la leucémie myéloïde chronique, le lymphome non hodgkinien, le lymphome hodgkinien et le myélome multiple.
Les origines de la HSCT remontent aux années 1950, lorsque Edward Donnall Thomas, MD, et ses collègues ont réalisé la première transplantation réussie chez deux patients atteints de leucémie qui ont reçu des CSH prélevées dans la moelle osseuse de leurs jumeaux identiques. Bien que leurs rémissions aient été de courte durée (environ deux à trois mois), l’impact de ces travaux a été durable et a permis à Thomas de recevoir le prix Nobel de médecine en 1990. (Surnommé « le père de la transplantation de moelle osseuse », Thomas est décédé en octobre à l’âge de 92 ans.)
Depuis, les chercheurs ont découvert que de petits nombres de CSH se déplacent dans la circulation sanguine et peuvent être prélevés dans le sang périphérique (circulant) ou dans le sang prélevé sur le cordon ombilical et le placenta d’un nouveau-né. Cette procédure moins invasive a simplifié le processus de prélèvement et a transformé le domaine, augmentant considérablement le nombre de donneurs dans le monde.
Pour autant, la transplantation de cellules souches du sang périphérique nécessite toujours la stimulation de la moelle osseuse du donneur avec des facteurs de cellules souches administrés par voie intraveineuse, puis plusieurs jours plus tard, une séance de trois à quatre heures où le sang circule dans un appareil de phérèse qui sélectionne les cellules souches qui sont ensuite recueillies et congelées jusqu’à ce qu’elles soient prêtes à être perfusées.
Avant la réalisation d’une HSCT, les patients reçoivent de fortes doses de chimiothérapie et/ou de radiations pour détruire les cellules qui se divisent rapidement, qui peuvent inclure des cellules de moelle osseuse cancéreuses et saines. Une fois les cellules détruites, le patient reçoit une perfusion de CSH saines préalablement collectées. Ces cellules se déplacent jusqu’à la moelle osseuse où, en l’espace d’environ deux à trois semaines, elles produisent des cellules sanguines saines et non cancéreuses qui finiront par repeupler le sang, contribuant ainsi à rétablir le système immunitaire.
La source des CSH peut être soit le patient (appelée transplantation autologue), soit un donneur (appelée transplantation allogénique). Les patients qui fournissent leurs propres CSH les font prélever dans la moelle osseuse ou dans le sang avant la chimiothérapie ou la radiothérapie, et les cellules sont congelées pour une utilisation ultérieure. Dans d’autres cas, les CSH proviennent d’un donneur, qui peut être un jumeau identique, un autre parent proche (souvent un frère ou une sœur), une personne non apparentée ou même ff d’un nouveau-né non apparenté.
Le facteur le plus important avec les cellules souches du donneur est que le groupe de gènes liés au système immunitaire du donneur doit correspondre aux gènes du système immunitaire du patient. S’ils ne correspondent pas assez étroitement, le système immunitaire du patient pourrait rejeter les nouveaux venus (les cellules du donneur) ou, pire, les cellules du donneur pourraient lancer une attaque en règle contre le corps du patient.
Les jumeaux identiques constituent une correspondance exacte, et les frères et sœurs sont plus susceptibles de correspondre au patient que la population générale, mais il est possible que des personnes non apparentées soient également des correspondances assez proches, ce qui a donné naissance à des registres de moelle osseuse, comme le registre Be The Match géré par le National Marrow Donor Program, qui cherchent à identifier des correspondances pour les patients parmi un grand nombre de donneurs non apparentés. D’autre part, les cellules du donneur peuvent également organiser une attaque immunitaire contre les cellules malignes résiduelles, un terme appelé « effet greffe contre leucémie », et peuvent entraîner moins de rechutes par rapport à une greffe autologue.
La recherche publiée en août dans Bone Marrow Transplantation montre que la race et l’ethnicité ont un impact direct sur le succès de la transplantation. Le registre a atteint un taux de 90 % pour un certain degré de correspondance pour les Caucasiens, 70 % pour les Hispaniques et les Asiatiques, et 60 % pour les personnes d’origine africaine.
Une correspondance effectuée par le registre en 2007 a été pour Krohn, qui a appris que son cancer avait progressé un an après avoir reçu sa première greffe. Bien qu’elle ait eu besoin d’une autre greffe si tôt, elle est restée déterminée, déclarant : » J’allais faire tout ce qu’il fallait pour vaincre ce cancer. » Heureusement, quatre mois plus tard, elle a reçu sa deuxième greffe d’un donneur en Allemagne. Près de cinq ans après la transplantation, sa leucémie est toujours en rémission et elle a récemment pu lui exprimer sa gratitude lorsqu’il lui a rendu visite aux États-Unis.
« Je l’ai simplement regardé fixement, en pensant que s’il n’était pas vivant, je ne le serais pas non plus », dit Krohn. Les deux sont devenus rapidement amis pendant sa visite de quatre jours et prévoient de se revoir lorsqu’elle et son mari lui rendront visite en Allemagne l’année prochaine.
Parmi les facteurs qui déterminent quel type de transplantation sera le plus bénéfique pour un patient, l’un des plus importants est le type de cancer. La plupart des transplantations autologues sont effectuées sur des patients atteints de myélome multiple et de lymphome, tandis que la plupart des transplantations allogéniques sont effectuées sur des patients atteints de syndromes myélodysplasiques et de leucémie ou de lymphome réfractaire. Cependant, Philip Bierman, MD, professeur de médecine interne au Centre médical de l’Université du Nebraska, affirme que certains patients, en particulier ceux atteints d’un lymphome non hodgkinien, ont une maladie qui se prête à l’un ou l’autre type de transplantation.
Les taux de survie à la transplantation varient considérablement selon l’âge du patient, le type de maladie, le stade de la maladie, le type de transplantation et le type de cellules du donneur. Les patients atteints de lymphome de Hodgkin qui sont en rémission avant la transplantation autologue ont les meilleurs taux de survie, atteignant environ 70 % de survie à six ans. À l’inverse, les patients adultes atteints de leucémie lymphocytaire aiguë avancée et traités par des greffes de donneurs non apparentés ont un taux de survie d’environ 10 à 20 % six ans après la greffe.
Les taux de survie à la greffe varient considérablement, selon l’âge du patient, le type de maladie, le stade de la maladie, le type de greffe et le type de cellules du donneur.
Puisque les receveurs d’une autogreffe reçoivent leurs propres cellules en retour, ils n’ont aucun risque de rejet. Cependant, comme leur propre système immunitaire n’a pas d’activité contre le cancer, toute cellule cancéreuse résiduelle dans l’organisme ou les cellules souches prélevées pourraient entraîner une rechute. C’est ce qui est arrivé à Penny Lancaster, de Neenah (Wisconsin), qui a reçu un diagnostic de lymphome folliculaire avancé en juin 2000, à l’âge de 48 ans. Le lymphome folliculaire étant un type de cancer à croissance lente, elle a pu profiter de quatre années de santé relativement bonne, au cours desquelles elle a couru 20 marathons, tout en suivant une chimiothérapie intermittente, jusqu’à ce qu’on lui annonce que son cancer s’était transformé en une forme de lymphome beaucoup plus agressive qui nécessitait une autogreffe. Bien que la procédure ait réussi et qu’elle ait pu courir un marathon neuf mois après sa transplantation, son cancer est revenu 18 mois plus tard.
Avec la transplantation allogénique, le principal avantage est que les CSH du donneur sont exemptes de cancer (parce qu’elles sont prélevées sur une personne en bonne santé) et peuvent être capables d’identifier et d’attaquer les cellules cancéreuses restantes chez le patient. En fait, note M. Bierman, contrairement à l’autogreffe, « il s’agit d’un traitement potentiellement curatif ». Lorsque le médecin de Lancaster lui a recommandé de recevoir une greffe allogénique après la réapparition de son cancer, elle n’a pas hésité, disant : « Cela m’a donné l’espoir d’un avenir plus long. »
Cependant, avec une grande récompense vient un grand risque. La transplantation allogénique comporte un certain nombre de conséquences graves, notamment un risque de décès dû aux complications de la procédure elle-même, de sorte qu’elle n’est pas toujours idéale pour le traitement initial de la plupart des maladies. « Les oncologues et les médecins spécialistes de la transplantation s’accordent à dire que retarder la transplantation allogénique pour certaines maladies, par exemple les lymphomes, peut donner au patient une chance de bénéficier d’un traitement conventionnel et de jouir d’une bonne qualité de vie jusqu’à ce que ce traitement ne fonctionne plus », explique Mohamed Sorror, MD, chercheur au Fred Hutchinson Cancer Research Center de Seattle. Dans d’autres situations, comme certains cas de leucémie myéloïde aiguë ou lymphocytaire à haut risque, il peut s’agir du meilleur traitement initial, en fonction de l’âge du patient, de son état de santé et de la disponibilité d’un bon donneur compatible.
Voir illustration : To the Bone and Beyond
Les décès liés à la transplantation sont principalement dus soit à la maladie du greffon contre l’hôte (GVHD), soit à des infections. Parfois, ils sont dus à des lésions organiques dues à une chimiothérapie à forte dose. Dans le cas de la maladie du greffon contre l’hôte, les CSH du donneur (le greffon) considèrent les tissus du patient (l’hôte) comme « étrangers » et les attaquent. La GVHD peut produire un grand nombre de complications affectant plusieurs parties différentes du corps, comme le tractus gastro-intestinal et la peau, et certaines de ces complications peuvent être fatales.Lancaster n’a connu que des complications mineures dues à la GVHD – une éruption cutanée avec démangeaisons et des plaies buccales douloureuses qui rendaient l’alimentation difficile.
L’autre cause majeure de décès lié à la transplantation – l’infection – est plus susceptible de se produire avec les transplantations allogéniques qu’autologues, en raison de l’immunosuppression et du risque de GVHD. Dans l’année qui a suivi sa deuxième transplantation, Mme Krohn a souffert de multiples infections, qui l’ont chaque fois obligée à passer plusieurs jours à l’hôpital pour éliminer l’infection de son organisme. Elle avait beau vouloir rentrer chez elle, chaque fois qu’elle apprenait qu’elle allait sortir de l’hôpital, l’angoisse la gagnait, car elle craignait que quelque chose ne tourne mal chez elle. « Je savais non seulement que ma maladie pouvait me tuer, mais que les complications de la GVHD pouvaient aussi le faire », dit Krohn.
L’introduction de la mini-transplantation pourrait être la plus grande amélioration dans le domaine de la transplantation dans l’histoire récente, selon Parameswaran Hari, MD, directeur clinique du programme de transplantation de moelle osseuse pour adultes au Medical College of Wisconsin à Milwaukee. Bien qu’elle ne soit pas tout à fait qualifiée de nouvelle – elle est utilisée dans des essais cliniques depuis les années 1990 – « Les mini-transplantations ouvrent la porte à de nouveaux patients à qui l’on peut proposer la transplantation allogénique potentiellement curative avec de bonnes chances de survie », explique Sorror.
La mini-transplantation fonctionne en utilisant des doses plus faibles de chimiothérapie et de radiations avant la transplantation allogénique, ce qui entraîne une destruction incomplète de la moelle osseuse, mais une suppression appropriée du système immunitaire du patient pour permettre l’acceptation des nouveaux arrivants. Si cette approche augmente les chances que les cellules cancéreuses survivent à la chimiothérapie, elle préserve également une certaine immunité naturelle au lieu de laisser le patient complètement sans défense. Avec la mini-transplantation, les CSH du donneur prennent le relais et peuvent développer une réponse immunitaire contre le cancer. La mini-transplantation est généralement mieux tolérée par les patients en raison des faibles doses de chimiothérapie utilisées, ce qui en fait une alternative viable pour les patients âgés et ceux en mauvaise santé qui ne pourraient pas supporter la toxicité de la chimiothérapie conventionnelle. De plus, la numération sanguine du patient ne chute pas aussi bas car certaines cellules souches survivent pour fabriquer davantage de cellules sanguines.
Cependant, comme on pouvait s’y attendre, la contrepartie de ces avantages est le risque plus élevé de rechute du cancer en raison de l’éradication incomplète des cellules cancéreuses. « La plupart des patients qui viennent nous voir pour recevoir une mini-transplantation ont épuisé toutes les autres options de traitement de leur cancer », explique M. Sorror. Bien qu’il s’agisse d’un dernier recours pour la plupart des patients, les résultats sont encourageants. Sorror et ses collègues ont récemment publié les résultats d’un certain nombre d’essais cliniques utilisant cette approche, rapportant que 35 % des patients des essais cliniques recevant une mini-transplantation étaient des survivants cinq ans plus tard.
Les patients qui survivent au moins cinq ans après la transplantation peuvent s’attendre à avoir beaucoup plus d’années, dit Hari. Si les risques de rechute peuvent s’estomper à ce moment-là, ils risquent toujours de subir une longue liste d’effets tardifs, dont certains peuvent mettre leur vie en danger, comme des cancers secondaires et des lésions organiques, notamment au foie, au cœur et aux poumons. D’autres effets tardifs, tels que les cataractes, les changements hormonaux et l’infertilité, peuvent ne pas affecter la durée de vie mais certainement avoir un impact sur la qualité de vie.
Lancaster a eu la chance de ne pas connaître de complications à long terme suite à ses transplantations, à part une fatigue lancinante. Bien sûr, cela peut être un terme relatif pour elle, étant donné qu’elle a couru plusieurs demi-marathons après sa deuxième transplantation et qu’elle s’est entraînée pour un autre marathon complet, qu’elle prévoit de courir à 61 ans. Douze ans après le diagnostic de son cancer, elle déclare : » J’ai l’impression d’avoir vieilli comme n’importe quelle autre personne sans cancer. «
Les principaux objectifs de la recherche sur la transplantation sont d’éliminer les décès dus aux récidives de cancer, aux infections et à la GVHD. Actuellement, des études examinent plusieurs méthodes qui utilisent la transplantation pour mieux combattre les tumeurs. D’autres tentatives sont faites pour fabriquer des cellules ciblées qui empêcheront les infections virales chez les patients transplantés. En Allemagne, une équipe de chercheurs travaille à la génération de cellules souches hématopoïétiques en laboratoire, ce qui éliminerait à la fois la nécessité de trouver un donneur compatible et le problème du GVHD. Bien qu’aucun de ces concepts ne soit près de profiter aux patients d’aujourd’hui, ils illustrent la réalité potentielle du traitement de ces cancers à l’avenir.
Une étude publiée en octobre dans The New England Journal of Medicine a montré que les patients ayant reçu des CSH prélevées dans la moelle osseuse d’un donneur non apparenté étaient nettement moins susceptibles de développer une GVHD chronique que s’ils avaient reçu des cellules souches provenant du sang périphérique d’un donneur, ce qui a incité les experts en transplantation à recommander un changement de la pratique consistant à prélever les CSH principalement dans le sang. Il reste à voir si la procédure plus invasive aurait un impact négatif sur les dons.
Avec sa transplantation maintenant dans son lointain passé, Krohn a finalement déballé le sac qui trônait dans sa chambre, prêt à être saisi à tout moment pour un séjour d’une nuit à l’hôpital. Bien qu’il ait été initialement inconfortable pour elle de se sentir non préparée à des complications potentielles, cela a signalé qu’elle était prête à espérer un avenir sans leucémie.
« Le résultat de mon traitement a été fabuleux », dit Krohn.