Prédire le pronostic chez les patients atteints d’une maladie hépatique terminale

Sommaire des preuves

Deux systèmes de notation sont largement utilisés pour prédire le pronostic chez les patients atteints d’une maladie hépatique terminale : le modèle de maladie hépatique terminale (MELD)1 et le score de Child-Turcotte-Pugh (CTP)2,3. Le MELD a connu plusieurs itérations ; la première incluait les taux de créatinine et de bilirubine sériques, le rapport international normalisé (INR) et la cause de la cirrhose (alcoolique ou cholestatique par opposition à l’hépatite ou à d’autres causes). Une modification du MELD permettant de donner la priorité aux patients sur les listes de transplantation a éliminé la cause de la cirrhose. La modification du United Network for Organ Sharing est la version la plus récente du MELD et constitue le score le plus largement utilisé pour prédire le pronostic des patients atteints d’une maladie hépatique au stade terminal. Le score CTP inclut les taux de bilirubine et d’albumine sérique, l’INR, et la présence ou l’absence d’ascite et d’encéphalopathie.

Une étude allemande a comparé le MELD, le score CTP et le score Emory pour prédire le pronostic de 162 patients atteints d’une maladie hépatique au stade terminal qui devaient subir une dérivation portosystémique intrahépatique transjugulaire (TIPS).4 L’étude a utilisé la version du MELD qui incluait la créatinine, la bilirubine, l’INR et la cause de la cirrhose. L’âge moyen des patients était de 57 ans, environ deux tiers étaient des hommes et la plupart souffraient de cirrhose alcoolique. La précision de chaque score a été mesurée à l’aide de la statistique de concordance (c-statistique) : 1 était un score qui prédisait parfaitement le résultat en question, et 0 était un score qui ne prédisait correctement aucun résultat. L’étude a montré que : (1) le score MELD, le score CTP et le score Emory avaient une précision similaire pour prédire la mortalité à trois mois ; (2) le MELD était plus précis que les autres pour prédire la mortalité à 12 mois ; et (3) le MELD et le score CTP étaient plus précis que le score Emory pour prédire la mortalité à 36 mois4. Une étude incluant 140 patients subissant un TIPS a montré que le MELD était plus précis que le score CTP pour prédire la mortalité à trois mois.5

Une revue systématique a identifié neuf études comparant le MELD au score CTP : cinq de ces études incluaient des patients souffrant d’une maladie hépatique au stade terminal subissant un TIPS, et quatre incluaient une population plus large de patients atteints de cirrhose.6 Le MELD était similaire au score CTP en termes de précision (mesurée par la statistique c) dans toutes les études sauf une, qui a montré que le MELD était supérieur pour prédire la mortalité à trois mois6.

Une validation prospective du MELD a rapporté des pronostics à trois mois dans différentes populations : patients ambulatoires atteints d’une maladie hépatique non cholestatique largement causée par une hépatite virale, patients ambulatoires atteints d’une cirrhose biliaire primitive et patients hospitalisés atteints de cirrhose (tableau 1).7 Cette étude de validation a utilisé l’ancienne version du MELD, qui ajoutait 6,4 points au score si le patient ne présentait pas d’insuffisance hépatique cholestatique ou alcoolique. La figure 1 est un outil permettant de calculer le score MELD.6 Des calculateurs électroniques pour le MELD et son équivalent pédiatrique sont disponibles sur http://www.unos.org/resources/meldPeldCalculator.asp.

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