Pneumonie acquise dans la communauté (PAC) pendant la grossesse
Cliniques, incidence et facteurs de risque
Les caractéristiques cliniques de la pneumonie pendant la grossesse ressemblent à la maladie chez les personnes non enceintes. Fièvre, toux productive, douleur thoracique pleurétique et dyspnée sont les symptômes les plus courants. Les femmes enceintes peuvent présenter un risque plus élevé de morbidité et de mortalité dues à la pneumonie en raison des changements immunologiques et physiologiques de la grossesse.
Les facteurs de risque supplémentaires de morbidité comprennent le tabagisme, l’asthme, l’immunosuppression et l’obésité.
Les types de pneumonie à considérer comprennent la pneumonie communautaire (0.4-2,7/1000 naissances dans les grandes cohortes de naissance), la pneumonie virale et la pneumonie par aspiration.
Diagnostic et diagnostic différentiel
Établissement du diagnostic
Le diagnostic est mieux établi par les symptômes cliniques, l’examen physique et la confirmation par la radiographie pulmonaire. Les informations importantes à obtenir dans l’historique comprennent les voyages et les expositions spécifiques. En outre, il faut tenir compte des épidémies nationales et internationales comme le H1N1 ou le SRAS.
Examen physique : Les râles et les changements pulmonaires tels que la matité sont souvent absents malgré la maladie.
Les schémas radiographiques thoraciques observés avec la PAC bactérienne sont généralement des zones de consolidation dans un lobe ou multilobaires. Les épanchements pleuraux sont peu fréquents. Les infiltrats parcellaires sont plus évocateurs d’une pneumonie atypique ou d’étiologies virales.
La culture de l’expectoration et la coloration de Gram pour identifier l’organisme peuvent être utiles pour déterminer le traitement mais sont souvent négatives. Si les femmes sont malades, les cultures sanguines peuvent être utiles. Les tests d’antigène urinaire pour S. pneumoniae et les espèces de Legionella peuvent être importants chez certaines femmes.
La pneumonie acquise dans la communauté peut être causée par Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenzae, Staphylococcus aureus (peut être résistant à la méthicilline) et Pseudomonas aeruginsa. Des agents atypiques tels que Legionella species, Mycoplasma pneumoniae et Chalmydophila pneumoniae sont également observés. Les virus susceptibles de provoquer une PAC comprennent la grippe A et B et la varicelle. D’autres organismes moins courants sont les champignons, pneumocystis carinii et coccidiomycose. Dans l’évaluation de la probabilité d’autres organismes inhabituels, une histoire de voyage pour documenter certaines expositions peut être critique.
Des tests supplémentaires qui peuvent être utiles comprennent l’oxymétrie de pouls pour indiquer une hypoxémie même chez une femme enceinte qui semble bien. La bronchoscopie et le lavage bronchoalvéolaire peuvent être réservés aux femmes gravement malades ou à celles qui n’ont pas répondu à l’antibiothérapie initiale.
Les scores de gravité de la maladie sont systématiquement utilisés chez les patients adultes atteints de pneumonie pour déterminer la nécessité d’une hospitalisation ainsi que la nécessité de soins en unité de soins intensifs. Bien que validés chez les adultes, ces scores n’ont pas été utilisés pendant la grossesse. La plupart des femmes enceintes atteintes de pneumonie sont hospitalisées pour une antibiothérapie IV et une observation étant donné le risque élevé de morbidité maternelle et fœtale.
Diagnostic différentiel
Le diagnostic différentiel de la pneumonie acquise dans la communauté peut inclure une pyélonéphrite avec SDRA, un œdème pulmonaire, une bronchite, un asthme, une masse thoracique provenant du parenchyme pulmonaire ou des ganglions lymphatiques, une embolie pulmonaire, une cardiomyopathie, un reflux et une autre maladie pulmonaire telle que la tuberculose. Comme indiqué ci-dessus, la radiographie du thorax, la bronchoscopie et l’anamnèse sont les plus utiles pour trier la liste des diagnostics.
La pneumonie d’aspiration est généralement observée comme une complication postopératoire. La flore orale et/ou le contenu gastrique dans l’espace pulmonaire peuvent entraîner une tachypnée, un œdème pulmonaire, un spasme et une image de pneumonie diffuse sur la radiographie du thorax.
Les pneumonies fongiques peuvent compliquer des infections disséminées comme la coccidioïdomycose. Cet organisme est généralement observé dans le sud-ouest des États-Unis. Ces patients peuvent présenter de la fièvre, une toux, des maux de tête, des malaises et un érythème noueux. D’autres personnes à haut risque pour les agents pathogènes inhabituels sont les femmes avec une suppression immunitaire comme les personnes infectées par le VIH avec un faible taux de CD4 qui sont à risque pour Pneumocystis jirovecii.
Gestion
Le pilier de la gestion de la pneumonie est une antibiothérapie rapide. Les antibiotiques empiriques qui comprennent des bêta-lactames comme le céfotaxime ou la ceftriaxone ou l’ampicilline-sulbactam plus l’azithromycine couvriront les organismes les plus probables pour la PAC. Évitez les fluoroquinolones et la doxycycline. Si une couverture des pseudomanes est nécessaire, envisager un bêta-lactame antipseudomonal comme le céfopime, l’imépenem, le pipéracilline-tazobactam plus un aminoglycoside plus l’azithromycine.
En cas de grippe A, un traitement rapide par oseltamavir est indiqué sans confirmation de la présence de la grippe. En cas de pneumonie varicelleuse, un traitement rapide par aciclovir est indiqué. La réponse clinique au traitement est attendue en 48-72 heures ; cependant, la résolution des symptômes et des résultats des radiographies pulmonaires peut être plus tardive. Une fois qu’il y a une amélioration clinique après le traitement IV, la transition vers des antibiotiques oraux pour compléter un traitement antibiotique de 7 à 10 jours est adéquate.
Les échecs de traitement peuvent nécessiter une réévaluation du choix de l’antibiotique. Bien qu’il soit approprié de recultiver les expectorations, il est important d’interpréter les résultats avec prudence et en sachant que les voies respiratoires supérieures peuvent être colonisées par des organismes non responsables de la pneumonie. En cas de suspicion d’échec du traitement, il faut envisager de répéter l’anamnèse pour élucider les expositions suspectes ou les antécédents de voyage. En outre, une bronchoscopie avec lavage peut être utile.
Les antipyrétiques et une gestion attentive des fluides sont importants pour les femmes enceintes qui sont sujettes à des fuites capillaires. L’oxymétrie de pouls continue peut être utile ainsi que la surveillance fœtale continue pour les fœtus viables lorsque le travail prématuré est apparent ou que l’hypoxémie maternelle n’a pas été corrigée.
Le traitement intra-partum et post-partum est le même. Les fluoroquinolones et la doxyclyline peuvent être utilisées en l’absence d’allaitement au lieu de l’azithroymycine.
Complications
Les complications maternelles de la pneumonie comprennent l’insuffisance respiratoire, l’œdème pulmonaire, le SDRA et l’hypoxémie. Les femmes atteintes de pneumonie virale peuvent également développer des infections bactériennes superposées.
Les problèmes fœtaux peuvent survenir dans le cadre d’un travail prématuré, d’une rupture prématurée des membranes et d’un accouchement prématuré. Certaines études montrent qu’en plus du travail et de l’accouchement prématurés, la restriction de la croissance fœtale est également un résultat potentiel à long terme pour ces fœtus exposés.
La gestion des fluides est essentielle pour minimiser le risque d’œdème pulmonaire. Les antipyrétiques sont indiqués pour réduire la durée d’exposition du bébé à la fièvre ; cependant, l’infection peut augmenter la susceptibilité à la toxicité du Tylenol et la posologie du Tylenol doit être surveillée.
Prégnostic et issue
La plupart des études sur l’antibiothérapie de la pneumonie montrent que la thérapie commencée le plus tôt possible au cours de l’évolution est associée au meilleur pronostic. Ceci est important pour les pneumonies bactériennes, atypiques et virales. Par exemple, le taux de mortalité dû au virus H1N1 pendant la grossesse était le plus élevé chez les femmes enceintes et les femmes en post-partum chez qui le traitement antiviral a été retardé en attendant la confirmation de la grippe. En outre, il y avait plus d’admissions aux soins intensifs pour insuffisance respiratoire nécessitant une assistance ventilatoire dans le groupe qui a été mis sous traitement antiviral quelques jours après la présentation.
La prévention est le pilier de la protection des adultes contre la pneumonie. La vaccination contre la grippe à l’aide du virus inactivé est recommandée pour toutes les femmes enceintes chaque année, quel que soit l’âge gestationnel, pendant la saison grippale. La vaccination antipneumococcique est recommandée pour les femmes enceintes présentant certaines conditions à haut risque, notamment : le tabagisme, les maladies rénales, cardiovasculaires ou hépatiques, le diabète sucré, les fuites de LCR, l’alcoolisme ou l’asplénie. Le vaccin contre la varicelle est recommandé pour les femmes en post-partum si elles n’ont pas eu la varicelle ou n’ont pas été vaccinées auparavant.
Quelles sont les preuves pour les recommandations spécifiques de gestion et de traitement
Mandell, LA, Wunderink, RG, Anzueto, A. « Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults ». Clin Infect Dis. vol. 44. 2007. pp. S27(Ces directives passent en revue l’évaluation et la prise en charge des adultes présentant une pneumonie acquise dans la communauté et se concentrent sur le choix des antibiotiques appropriés pour le traitement empirique ainsi que sur le lieu du traitement. Ces lignes directrices ne sont pas spécifiques à la grossesse.)
Sheffield, JS, Cunningham, FG. « Pneumonie acquise dans la communauté pendant la grossesse ». Obstet Gynecol. vol. 114. 2009. pp. 915(Il s’agit d’une revue complète de la pneumonie pendant la grossesse qui discute des lignes directrices IDSA/ATS dans le contexte de la grossesse. En outre, il y a une discussion approfondie de la présentation de la pneumonie pendant la grossesse ainsi que les résultats fœtaux.)
Siston, AM, Rasmussen, SA, Honein, MA. « Maladie due au virus de la grippe pandémique 2009 A(H1N1) chez les femmes enceintes aux États-Unis ». JAMA. vol. 303. 2010. pp. 1517(Examen rétrospectif de 788 femmes enceintes déclarées atteintes du virus H1N1, dont 5 % sont décédées et 22,6 % ont été admises aux soins intensifs. Ces données révèlent la présentation et le résultat du retard de traitement des femmes enceintes et post-partum infectées par le H1N1 en 2009.)
Brito, V, Niederman, MS. « Pneumonie compliquant la grossesse ». Clin Chest Med. vol. 32. 2011. pp. 121-32. (Excellente revue de la pneumonie compliquant la grossesse avec une discussion approfondie des organismes les plus fréquemment rencontrés et de la présentation clinique.)