DISCUSSION
Le traitement par traction d’extension lombaire dans le cadre du programme de réhabilitation CBPa entraîné de fortes augmentations de la lordose lombaire sagittale, une diminution de l’équilibre sagittal antérieur et une minimisation des niveaux de douleur chez deux patients diagnostiqués FBS souffrant deLBP chronique.
Selon Booth et al.1), en ce qui concerne la correction chirurgicale de la colonne vertébrale du dos plat, l’augmentation de la lordose, de l’angle d’inclinaison du bassin et l’amélioration de l’équilibre sagittal vers un alignement neutre ou postérieur sont des facteurs importants dans la prévention du handicap et de la douleur futurs chez les patients atteints de ce syndrome. Les procédures chirurgicales pour le dos plat iatrogène ont démontré des améliorations de la lordose lombaire allant de 20 à 29°, et des changements de l’équilibre sagittal de 26 à 66 mm1). Les améliorations obtenues dans les deux cas rapportés ici sont proches de cette fourchette, le cas 1 ayant une augmentation totale de 50° de la lordose lombaire et une réduction de 22 mm de l’équilibre sagittal antérieur, et le cas 2 ayant une augmentation de 16° de la lordose et une diminution de 42 mm de l’équilibre sagittal antérieur (tableau 1).
Trois essais cliniques ont été rapportés sur les méthodes de traction en extension lombaire. Dans un essai de contrôle clinique non randomisé, après une moyenne de 36 traitements avec la traction en extension, Harrison et al.11)ont trouvé une augmentation moyenne de 11,3° (L1-5 ARA) de la lordose lombaire chez 48 participants souffrant de lombalgie chronique et de lordose lombaire réduite. Moustafa et al.25), ont rapporté une augmentation moyenne de 8,7° (L1-L5 ARA) de la lordose lombaire lors de 30 traitements de traction en extension lombaire dans le cadre d’un programme de réhabilitation sur 10 semaines chez 32 patients souffrant de radiculopathie lombosacrée. Diab etMoustafa26, 27) ont fait un rapport sur le suivi à 3, et 6 mois de 40 patients souffrant de lombalgie mécanique chronique traités par traction d’extension lombaire 30 fois dans le cadre d’un programme de réhabilitation et ont trouvé une augmentation de 7° (L1-S1 ARA) de la lordose lombaire.
Les augmentations de la lordose dans les deux cas actuels sont beaucoup plus importantes que celles obtenues dans les essais cliniques précédents rapportés11, 25,26,27) et sont probablement le résultat de deux facteurs : 1) la plus grande déformation du plan sagittal chez nos deux participants atteints du syndrome du dos plat ; 2) le nombre accru de traitements des patients dans l’étude actuelle. En ce qui concerne le premier point, les essais mentionnés ont traité des patients souffrant d’hypolordose et non de déformations aussi déviées de l’idéal/normal que chez les deux patients actuels ; ainsi, plus la déformation est grande, plus le potentiel de correction est important. En ce qui concerne le deuxième point, les essais mentionnés ont traité les patients pendant seulement 30 à 36 traitements, alors que nos deux cas ont reçu 70 et 100 traitements. Comme discuté par Oakley et al.17), le traitement utilisant la traction d’extension lombaire doit être poursuivi jusqu’à ce que l’alignement lombaire désiré (c’est-à-dire L1-L5 ARA=-40°10, 14, 15) soit atteint ; et conformément au premier point, plus la déformation est grande, plus le nombre de traitements nécessaires pour restaurer la normalité de l’alignement sagittal lombaire est élevé. C’est un exemple de l’application des preuves dans la pratique de la médecine fondée sur les preuves.
Il convient de noter que dans l’essai de Harrison et al11) groupe témoin apparié, aucun changement dans la lordose n’a été noté sur les radiographies prises à 8-9 mois d’intervalle. De même, dans les essais de Moustafa et al.25) et Diab et al.26,27), il y avait des groupes témoins qui ont reçu une rééducation « conventionnelle » mais pas de méthodes de traction en extension lombaire, et ces groupes n’ont pas eu de changement dans leurs mesures de lordose. La stabilité de la lordose lombaire au fil du temps a été documentée28,29) et cette preuve indique que l’effet du traitement de la traction en extension lombaire augmente la lordose et non pas simplement les erreurs de positionnement pendant l’examen radiographique.
Comment la traction en extension lombaire augmente-t-elle la lordose ? Nous suggérons que la traction d’extension lombaire crée une déformation dans les tissus mous (muscles, ligaments et disques) de la colonne lombaire. Les tendons, les ligaments et les disques présentent tous des propriétés visco-élastiques30). Lorsque les tissus mous de la colonne vertébrale sont soumis à une charge soutenue pendant un certain temps, ces tissus subissent deux processus majeurs : le fluage et la relaxation des contraintes. Le fluage est la quantité de déformation qui se produit dans les tissus et la relaxation de la contrainte est une réduction de la quantité de la contrainte interne trouvée dans le tissu au fil du temps30,31,32,33,34).
Dans le chargement par fluage d’extension des spécimens lombaires cadavériques, pendant les 5 premières minutes, une grande partie de la déformation initiale est de l’énergie de déformation récupérable (élastique). La majeure partie de l’énergie de déformation non récupérable (déformation permanente) a lieu de 5 à 20 minutes ; à 20 minutes, un effet de plateau se produit. C’est l’énergie de déformation non récupérable qui entraîne la déformation permanente ou le changement de longueur au repos des tissus rachidiens33, 34). Les deux patients de cette étude ont effectué une traction d’extension pendant 20 minutes pour profiter de la déformation visco-élastique des tissus rachidiens.
Lorsque l’on tente d’analyser de manière critique toute nouvelle forme de traitement, il est important de regarder le coût de ces procédures par rapport aux autres procédures visant le même résultat. Le coût moyen d’une fusion lombaire a été estimé à environ 62 300 dollars35, 36). Pour la gestion on-opératoire du syndrome du dos plat flexible tel que démontré dans cet article, une gamme de coûts a été calculée. Le nombre de traitements le moins élevé dans cette étude était de 70 visites, et le plus élevé, de 100 visites. Le coût moyen d’un traitement dans le cabinet où ces patients ont été traités se situait entre 25 et 50 dollars et le coût des examens était de 45 dollars (4 pour le cas 1 ; 3 pour le cas 2) plus une radiographie de la colonne lombaire de 50 dollars (4 pour le cas 1 ; 3 pour le cas 2). En utilisant ces données, on peut obtenir une fourchette de coûts de 725 $ à 5 000 $. Le coût du traitement on-opératoire de la colonne vertébrale plate dans ce rapport représente environ 1,1 à 8,0 % du coût de l’alternative chirurgicale. Ce coût se situe dans la fourchette du rapport de Nelson et al.36) pour un programme de réhabilitation visant à prévenir la chirurgie de la colonne vertébrale chez un sous-ensemble de patients. Ainsi, au début, 70 ou 100 traitements peuvent être critiqués comme un » surtraitement « , cependant, compte tenu du rapport coût-efficacité global et des résultats positifs pour le patient, ce n’est certainement pas le cas ; en fait, les deux patients auraient dû recevoir plus de traitements car tous deux n’étaient pas en mesure d’atteindre une lomblordose finale à la ZRA normale L1-L5 de -40°.
Il convient de mentionner que ce type de traitement (traction d’extension) nécessite une imagerie radiographique, tout comme les approches chirurgicales de la correction des déformations de la colonne vertébrale.Traditionnellement, l’exposition aux radiations, y compris celle provenant des rayons X diagnostiques, a été considérée comme dangereuse sur la base de l’évaluation des risques des principales organisations (c’est-à-dire NAS, CIPR, BEIR, etc.)37). Cependant, toutes ces associations ont intégré le modèle ou l’hypothèse linéaire sans seuil (LNT) pour extrapoler de façon linéaire les données sur les doses élevées des bombes atomiques jusqu’à la dose zéro ; ainsi, en l’absence de données, les rayons X sont considérés comme dangereux. Il a été déterminé que le modèle LNT était faux38,39,40,41), car il a été récemment démontré que ses principales données correspondaient mieux à une relation linéaire-quadratique (et non linéaire)42) et, par conséquent, le modèle LNT n’a plus de preuves pour soutenir son utilisation. Le concept ALARA (« As Low As Reasonably Achievable ») utilisé en radioprotection médicale n’est plus valide43,44,45,46,47). Par conséquent, toute utilisation de rayons X dans l’évaluation et le traitement de la déformation de la colonne vertébrale se situe dans la gamme des très faibles doses d’exposition aux rayonnements, et leur utilisation ne présente aucun danger pour les patients.
Il y a plusieurs limites à cette série de cas qui nécessitent une discussion. Premièrement, il n’y avait que deux participants, par conséquent, une vérification future de ces résultats est nécessaire et recommandée. Deuxièmement, lorsque l’on compare les coûts du traitement de ces deux patients à ceux de la chirurgie, on peut faire valoir que ces deux cas ne sont pas des candidats chirurgicaux typiques, par exemple, l’âge (27 ; 31) de ces participants est généralement bien inférieur à celui des rapports précédents concernant les participants au dos platiatrogène et dégénératif1,2,3,4). Les déformations kyphotiques de la colonne lombaire sagittale, cependant, sont connues pour prédisposer les personnes qui en sont atteintes à des changements dégénératifs à long terme5, 6), et il est donc plus que probable que ces deux patients seraient devenus des candidats à l’opération ; en fait, l’un des patients s’est vu proposer une opération mais a refusé.
Troisièmement, seul l’un des deux cas était disponible pour un suivi à long terme. Bien que les résultats du suivi dans le cas 1 aient été idéaux, on ne sait pas ce que le pronostic peut être dans un avenir plus lointain, et on ne sait pas quelle était la stabilité dans le cas 2. Enfin, il est possible que le traitement de 2-3 semaines avec la thérapie manipulative de la colonne lombaire soit responsable de certaines des améliorations initiales de la douleur et des changements de l’alignement sagittal, cependant, en général, il n’y a aucune preuve que la manipulation vertébrale est capable d’améliorer l’alignement de la colonne lombaire sagittale11). De plus, il n’y a que peu de preuves que la manipulation vertébrale soit bénéfique aux patients souffrant de douleurs lombaires chroniques7). Les essais de Moustafa et al. et Diab et al.25,26,27) ont prouvé que les améliorations de la lordose sont uniquement le résultat des méthodes de traction en extension lombaire.